Нарушение иннервации мышц глотки и гортани.

Кортикальные центры для мышц глотки и гортани находятся в нижних отделах передней центральной извилины; далее через внутреннюю капсулу (волокна для отведения голосовых связок идут в переднем отделе и колене, а для глотки и фонации – (приведение голосовых связок) идут в колене. Заканчиваются волкна в n.ambiguus(длина ядра около 16018мм) в области писчего пера (двусторонняя корковая иннервация).

Далее от вагуса идут нервы для гортани: верхний гортанный, возвратный гортанный, нижний гортанный. Нижний гортанный нерв иннервирует все мышцы гортани кроме перстнещитовидной.

Дифференциальный диагноз корешково-ядерного поражения блуждающего нерва от надъядерного:

Корешково-ядерное поражение:

• редко встречается; прогноз тяжелый;

• локализация: поражение ядра, корешка в церебеллобульбарной щели, поражение в яремной ямке;

• одностороннее поражение мышц гортани и глотки гомолатеральной;

• жалобы на нарушение глотания и изменения голоса;

• свисание мягкого неба на стороне поражения;

• при фонации мягкое небо перетягиваетв здоровую сторону;

• глоточный рефлекс снижен на стороне поражения;

• голос "лающий", надтреснутый;

• голосовая складка на стороне поражения неподвижна при фонации и дыхании;

• нарушен глоточный и рвотный рефлексы;

• стойкость синдрома.

Надъядерное поражение (поражение кортико-бульбарных путей):

• часто встречается;

• чаще имеет вторичное дислокационное происхождение (полушарные инсульты, опухоли, внутричерепные гематомы);

• первично – при опухолях моста (прогноз неблагоприятный);

• двустороннее поражение мышц гортани и глотки;

• при парезе и параличе мышц глотки мышцы гортани почти не поражены;

• голос с носовым оттенком (из-за паралича мягкого неба);

• симметричное двустороннее ограничение подвижности мягкого неба;

• подвижность голосовых складок длительно не нарушена;

• глоточный рефлекс может быть в норме, повышен или понижен;

• при полном параличе мягкого неба с двух сторон – больной не может говорить, издает только мычащие звуки, глотание также невозможно;

• в полсти рта и глотки скапливается много жидкости (смесь слюны, слизи,, остатков пищи), поэтому постоянно существует опасность самоутопления;

При поражении ядер и путей ЭПС может быть нарушение мышц гортани и глотки: обеднение движений голосовых складок; голос монотонный, немодулированный; замедление подвижности мягкого неба.

Снижение чувствительности в полости носа и на роговице – ранний и очень тонкий признак поражения 5 нерва; это очень ранний симптом при поражении ЗЧЯ опухолевым процессом (наряду со спонтанным нистагмом). (Благовещенская).

При опухолях ЗЧЯ чувствительность в полсти носа и рта нарушается на стороне очага, а при супратенториальных очагах – на противоположной стороне.

Миоклония мягкого неба – (нистагм мягкого неба, глотки, гортани) – при поражении треугольника, образованного центральным пучком покрышки, оливодентальными волкнами (от оливы к зубчатому ядру мозжечка проивоположной стороны), верхней ножкой мозжечка.

Добавочный нерв n.accessorius (Willisii).

Двигательный нерв.

В основании переднего рога спинного мозга на уровне С1-С5 сегментов находится длинное ядро. Его корешки сливаются в один; идет внутри позвоночного канала кверху через большое затылочное отверстие в полость черепа и через яремное отверстие выходит из полости черепа.

Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Ветви нерва:

1. спинальная ветвь;

2. булбарная ветвь – волокна этого корешка возникают из клеток каудальной части n.ambiguus.

После слияния ветвей добавочного нерва и после выхода из яремного отверстия нерв делится на две части: наружная – к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам; внутренняя – присоединяется к стволу блуждающего нерва.

Функции нерва:

• поворот головы в противоположную сторону;

• приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы;

• оттягивание плечевого пояса кзади;

• поднимание плеча выше горизонтальной линии.

Поражение нерва:

1. периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц;

2. затруднение поворота головы в здоровую сторону;

3. плечо на больной стороне опущено;

4. затруднено поднятие руки выше горизонтальной линии;

5. тест складывания кистей – на стороне поражения пальцы выступают больше из-за свисания плеча;

6. симптом "свисающей головы" – при двусторонних поражениях (миелитическая форма клещевого энцефалита).

Раздражение нерва и ядра:

• тонические судороги - "кривошея" – torticollis spasticus;

• одностороннее клоническое подергивание головы в противоположную сторону;

• двусторонние клонические судороги (салаамова судорога) – кивательные движения головы – spasmus nutans(синдромWest'a – Уэст описал его у своего сына Салаама).

12 нерв подъязычный n.hypoglossus

Двигательный нерв.

1. Двигательное ядро локализуется в trigonum n. hypoglossi fossa rhomboidea; хвостовым отделом доходит до С1-2 сегмента спинного мозга. Корешки выходят из мозга между пирамидами и оливой. Из полсти черепа черезcanalis hypoglossi.

2. Ядро Якобсона – парамедианное дорсальное; близ срединной линии продолговатого мозга; примыкает к ядру подъязычного нерва.

3. Ядро Стадерини – вставочное ядро; лежит в продолговатом мозге латерально от двигательного ядра; участвует в регуляции движений языка;.

Ansa cervicalis nervi hypoglossi– образована нисходящей ветвью подъязычного нерва (С1 спиномозгового нерва) и ветвями шейного сплетения С2-2; иннервирует мышцы, рапсоложенные ниже подъязычной кости.

Поражение ствола нерва:

• периферический паралич всей полвины языка гомолатерально;

• атрофия и истончение полвины языка;

• девиация языка в сторону поражения;

Одностороннее поражение языка – гемиглоссоплегия. Двустороннее поражение – глоссоплегия (затруднена речь, заплетение языка- дизатрия).

Поражение ядра:

• фибриллярные подергивания языка;

• истонченность губ, невозможность свиста – поражается m.orbicularis oris из-за частичного поражения волокон лицевого нерва (анастомоз подъязычного нерва и лицевого).

Ядра нерва имеют одностороннюю корковую иннервацию с противоположной сторны, поэтому при одностороннем надъядерном поражении кортико-бульбарного тракта наблюдается девиация языка в сторну противоположную очагу поражения.

При поражении ядра нерва в стволе мозга – альтернирующий синдром Джексона – девиация языка в пораженнную сторону и его атрофия; центральный паралич противоположной сторны тела.

Иннервация мышц языка:

• m. genioglossus –тянет язык вперед и вниз;

• m. hypoglossus – тянет язык назад и вниз;

• m.styloglossus – тянет корень языка вверх и назад;

А. Гринштейн

Крупноклеточные ядра 3 нерва в дне водопровода на уровне передних бугров. Наружный отдел – фронтально – к мышце, поднимающей верхнее веко; задние отделы ядра – для верхней прямой и нижней косой мышц глазного яблока (то есть мышцы двигают глазное яблоко кверху). Внутренний отдел – дорзально – к внутренней прямой мышце; кзади – к нижней прямой мышце; данная группа клеток сливаетс я с ядром 4 нерва.

Волокна, иннериврующие мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую совсем не перекрещиваются. Волкна к нижней косой и внутренней прямой частично перекрещиваются.

Волкна к нижней прямой полностью перекрещиваются.

Поэтому одностороннее поражение ядра соматически сопровождается полным параличом мышцы, поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы; неполным параличом внутренней прямой и нижней косой мышц той же стороны и полным параличом нижней прямой мышцы противоположной стороны.

При поражении ствола нерва (содержит волокна из обоих ядер) – полный паралич всех мышц той же стороны.

При разрушении ядра 4 нерва наступает полный паралич верхней косой мышцы на другой стороне, так как волокна нерва перекрещиваются в переднем мозговом парусе.

Тройничный нерв – каудальная часть двигательного ядра тройничного нерва – к двубрюшной мышце и m. mylohyoideus; фронтальная часть ядра – к жевательной мышце; часть ядра между каудальной и фронтальной порциями – к височной мышце и крыловидной.

Корешок 6 нерва содержит только неперекрещенные волокна.

Перекрест волокон кортикоспинального тракта с ядром лицевого нерва происходит низко, тотчас же выше фронтального края ядра, поэтому при перерыве пирамидного пути в верхней части моста паралич лица, рук и ноги на противоположной стороне. Волкна ядра лицевого нерва образуют под дном 4 желудочка петлю (внутреннее колено), где лежит ядро 6 нерва –eminentia terres.

Вентральное ядро n. ambiguusсвязано с корковым двигательным центром при помощи перекрещенных и неперекрещенных волокон; волокна эти отходят от пирамидного пути ниже моста, поэтому при очагах в мосте мягкое небо и глотка вместе с конечностями парализуются на противоположной стороне.

Оба Люисова тела соединены между собой волокнами, проходящими в комиссуре Фореля.