6. Симптомокомплекс интеллектуальной недостаточности.

Проявляется у детей комбатантов уже на начальном этапе сотравматизации в недостаточного стремления к самостоятельной деятельности, трудностей усвоения элементарных требований.

При более внимательном наблюдении за такими проявлениями обнару- живается неразвитость суждений, ограниченность интересов и потребностей, низкая психическая активность и эмоциональная бедность, низкий общеобра- зовательный уровень со слабыми навыками письма, счета, чтения. Поэтому при

быстрой смене впечатлений, при повышенных требованиях такие дети отли­чаются повышенной подчиняемостью и некритичностью отношения к более активным сверстникам, особенно если они покровительствуют им. В условиях повышенных или эмоционально насыщенных требований (насмешки, угрозы наказания, оскорбления) при отсутствии индивидуального подхода у детей с недостатками интеллектуального развития наблюдается фиксация дезадаптивного состояния, сопровождающаяся различными отклонениями в поведении.

Может наблюдаться «ограниченный» тип поведения с так называемым пассивным негативизмом, когда на попытки привлечь к самостоятельной деятельности следуют отказы в стереотипной форме: «не знаю», «не умею». Часто при отсутствии успехов в учебе, неумении строить отношения со сверстниками, дети с недостатками интеллектуального развития реагируют по «конфликтно-возбудимому» типу. Причиной этого чаще служит ироническое отношение и насмешки окружающих. Непонимание шутливых форм обращения, обидчивость, конкретность мышления с примитивностью суждений ведут к тому, что в таких ситуациях в состоянии раздражения они могут реагировать с неожиданной для окружающих агрессией. Например, ударить, уйти из дома, привести в негодность машину и т.п.

Дальнейшее усиление средовой дезадаптации связано с присоединением стойких эмоциональных нарушений, расстройств сна и т.д.

Терапия ПТСР должна начинаться как можно раньше. В настоящее время накопился некоторый опыт оказания помощи людям с начальными проявлениями посттравматического стрессового расстройства. Начало было заложено во время войны в Афганистане и продолжено военными и милицейскими психологами в Чечне. На начальном этапе лечения ПТСР проводится метод рациональной психокоррекции рекомендованный Ю.А.Александровским. Цель: разъяснение человеку причин, механизмов постстрессовых проявлений как нормальной реакции организма на психическую травму. Это необходимо делать для снятия и профилактики «страха по поводу страха». У здорового человека, неожиданно для него, появляются некоторые дисфункциональные явления. Что он может думать и какие выводы может делать? Возникает естественный страх, который не только усиливает симптомы посттравматического расстройства, но и может прово­цировать появление других симптомов из-за фиксации на своем состоянии. Обычное разъяснение авторитетного человека, что это нормальная реакция на ненормальную обстановку, помогает ослабить или избежать данной фиксации.

Основные задачи, стоящие перед терапевтом — это восстановление чувства безопасности у пациента и дестабилизация психотравматических воспоминаний. Критерии успешности терапии—нормализация сна, выравнивание настроения, успешная социальная адаптация.

Основная трудность терапии — это создание раппорта. Под раппортом понимают установление атмосферы доверия гармонии и сотрудничества при каких-либо, в данном случае, терапевтических отношениях (Р.Дилтс). Нет

терапевтического раппорта, соответственно нет терапии. Сложность установ­ления раппорта, в первую очередь, и делает посттравматическую терапию таким трудоемким процессом, неблагодарным занятием и иногда абсолютно бесполезной для пациента и терапевта процедурой.

Для облегчения установления раппорта большое значение имеет помещение, дизайн и размеры кабинета, поведение всего персонала лечебного учреждения. Например, кабинет достаточного размера позволяет пациенту выбрать необхо­димую наиболее комфортную дистанцию общения с терапевтом. Если обычная дистанция коммуникации терапевта с пациентом около 1,5 м, то с пациентом, перенесшим психическую травму, дело обстоит по-другому. Его зона безопасной коммуникации может быть достаточно большой 3-5 метров и более. И клиент должен иметь возможность самому регулировать зону собственной безопасности. А вот задача терапевта уметь работать на больших дистанциях. И сокращение дистанции коммуникации самим пациентом в процессе терапии является одним из критериев установления раппорта.

Большую ошибку делают те терапевты, которые сразу пытаются работать с психотравматическими воспоминаниями, без быстрого, пускай и небольшого, улучшения состояния не будет должного раппорта и больше вероятность, что пациенту станет больно, и он более не придет на терапию. Чаще всего нужен некий подготовительный этап, на котором бы и состояние улучшилось и терапевт «не лез в душу». Такой подход, а именно максимально бережный и постепенный для пациента, имеет смысл называть интегративной терапией ПТСР.

Важно также и ожидание пациента от первой встречи с терапевтом, какую конкретную помощь и какой конкретно эффект ожидает получить человек. Чаще всего ожидают практического выздоровления за один сеанс, и объяснять пациенту, что на терапию понадобится какое-то время, надо очень аккуратно. Выслушивая жалобы, обязательно поинтересоваться, а что пациент конкретно хочет иметь взамен симптомов, беспокоивших его. Надо быть очень внимательным и заметить первые признаки утомления пациента от общения с терапевтом. Лучше при первых признаках утомления: взгляды на часы, на дверь, ерзанье, нарастание напряжения, возрастающее сопротивление и т.д., начать проводить какую-либо расслабляющую процедуру. Лучше всего если это будет процедура, не требующая непосредственного участия терапевта. Это не касается тех случаев, когда сознательно терапевт использует метод «заскучивания».

Вариантов терапии без терапевта несколько—общий расслабляющий массаж, баня, аудио-видеостимуляция (АВС).

Основная задача любым способом уменьшить физическое напряжение, а вместе с ним, как правило, уменьшается и психическое напряжение, и общее состояние немного улучшается, пускай даже и на короткое время.

Следующей процедурой, которую необходимо проводить на начальном этапе посттравматической терапии, являются различные приемы мышечной релак­сации. Лучше всего зарекомендовала себя система прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсу.

Необходимо помнить, что нервно-мышечное напряжение — это защитная адаптационная реакция организма и для того, что бы человек с ПТСР действи­тельно расслабился ему необходимо ощущение безопасности.

До того как работать с собственно психотравматическими воспоминаниями, необходимо создать для пациента мощный ресурс безопасности.

Создавать ресурс безопасности можно тремя путями:

• Работа с прошлым: найти и как можно подробнее вспомнить в прошлом место или некое событие, в котором пациент чувствовал себя в наибольшей безопас­ности. Это может быть что угодно: прогулка по лесу, отдых у воды и даже полет на дельтаплане.

• Работа с настоящим: создать в настоящем наиболее комфортное и безопасное место при помощи любого приема.

• Придумать такое безопасное место. Например, придумать планету которая будет только клиента, и на ней он будет один. Какой пейзаж будет на планете? Какое место будет самым комфортным и безопасным? Очень подробно, до мелких деталей, надо представить это место. Что будет одето на клиенте? Так же до деталей.

После релаксации и создания ресурса безопасности, можно аккуратно переходить к психотравматическим воспоминаниям. Пока особенно не инте­ресуясь содержанием.

Эффективной методикой дестабилизации психотравматических воспоми­наний является «десенсибилизация и переработка движением глаз» (ДПДГ). Сама методика ДПДГ в техническом исполнении достаточно проста, но требует тщательной подготовки пациента к данной терапии, внимательности со стороны терапевта к процедуре проведения. Большое значение имеет аккуратное присоединение полученных изменений к будущему или утилизации возможного в начале терапии обострения негативных проявлений посттравматического стрессового расстройства. В нашем центре разработана авторская методика ДПДГ (к.м.н. Александров Е.О.), которая сочетает движения глаз и «тейпинг-якоря», которая доказала свою эффективность в последние два года терапии комбатантов. Дополнительными стратегиями дестабилизации психотравматического воспоми­нания являются хорошо отработанные, и доказавшие свою эффективность, техники НЛП.

Многие традиционные подходы в психологии и психотерапии утверждают, что повторное переживание неприятных воспоминаний делает их менее болез­ненными, например, катарсис и т.д. К ним же относят метод бихевиоральной экспозиции психической травмы (системная десентизация). По мнению ряда специалистов (Foa, Kozak,, 1985), для снижения уровня беспокойства при лечении ПТСР необходимо следующее условие: человек должен получить доступ к тому, что вызывает страх, чтобы сформировать новую структуру, не связанную со страхом, какая-то часть информации, которая и вызывала страх, должна отсутствовать в контексте, в котором пациент вспоминает о психотравмирующем эпизоде.

Авторы отмечают в данном подходе две проблемы, мешающие эффективному лечению:

1. Мощное перевозбуждение пациента в момент воспоминания, при котором посттравматическое расстройство усиливается (Strian&Keicpera,, 1978).

2. Избегание пациентом ситуации, напоминающей о психотравме (в том числе и терапевтической).

В связи с этим мы считаем, что повторное воспоминание годится для эмоционально неприятных бытовых случаев жизни, но в случаях психической травмы — это садизм чистой воды. Р.Бэндлер и Д.Гриндер отмечали: «Тради- ционная психиатрия утверждает, что, если существует какой-либо набор переживаний, который научил человека чему-либо, позволил ему выработать какое-либо обобщение, то повторное переживание данных воспоминаний только закрепляет и усиливает приобретенное понимание. Если то, чему Вы научились в какой-либо ситуации, ограничило ваши возможности и способности, повторное переживание таких событий снова и снова, одним и тем же способом, будет только подкреплять сделанное обобщение, и, следовательно, закреплять и ограничения, налагаемые таким обобщением».

Чаще всего пациент, если его заставлять вновь переживать травму, просто убежит и больше не появится (сильнейший негативный перенос, трансфер на терапевта), и будет абсолютно прав. Но, чтобы ему помочь, надо чтобы он вспоминал происшедшее.

«Такие психотерапевты, как Вирджиния Сатир и Милтон Эриксон, всегда возвращают людей в прошлое и заставляют их заново переживать события, но они заставляют переживать происшедшее не так, как переживали все это в первый раз. Вирджиния Сатир называет это «возвратиться и увидеть новыми глазами». М.Эриксон заставлял людей возвращаться в прошлое, а затем полностью менял картину событий. Он реорганизовывал историю личности так, что пациент уже не способен был воспринимать происшедшее по-прежнему» (Р.Бэндлер, Д.Гриндер).

Для того чтобы пациент смог взглянуть на происшествие «другими глазами» применяется визуально-кинестетическая диссоциация. Существует множество модификаций техник НЛП (нейро-лингвистического программирования), в которых основным стержнем является этот метод. Визуально-кинестетическая диссоциация вначале была создана, как техника для лечения различного рода фобий и оказалась в этой области весьма успешной. Затем стала применяться и для терапии посттравматического стрессового расстройства и также эффективно.

Следующий этап дестабилизации проводится при необходимости, в случаях, когда сохраняются какие-либо детали психотравматической ситуации, которые продолжают поддерживать болезненную реакцию. Эти детали — глаза насильника, блеск ножа, лицо погибшего друга или образ накрученных на танковую гусеницу человеческих внутренностей и т.д.

Для работы с такими яркими деталями лучше всего справляется техника НЛП под названием «Взмах». Вариантов этой техники тоже великое множество.

отсылаю читателя к книгам Р.Бэндлера и Андреасов, в которых эти варианты подробно описаны.

И только после вышеперечисленных методик, когда снизится эмоционально-вегетативная реакция на психотравматическое переживание, можно приступать к собственно переработке травматического эпизода.

Мы приводим следующую технику работы с травматическим событием:

1. шаг. Просим визуализировать травматическое событие перед собой «как на экране» и просим пациента выразить словами все обобщения или убеждения, которые сформировались под воздействием травматического опыта. Убеждения часто оформляются и фиксируются через некоторое время после события.

2. шаг. Затем пациенту необходимо найти позитивное намерение или вторичные выгоды травматического происшествия. Если в проблемной ситуации задействованы другие люди, то найти позитивное намерение их поведения и поступков.

3. шаг. Найти и идентифицировать ресурсные возможности или выборы, в которых человек и другие участники того события тогда нуждались, но не имели. А сейчас по прошествию времени пациент имеет в своем распоряжении. Ресурсы ставятся на другой якорь. Обычно самое сложное найти необходимые ресурсы, но не зря психотерапия считается искусством.

4. шаг. Пациент в диссоциированном от события виде «проигрывает» происшествие по новому, наблюдая как изменился бы опыт, если бы необходимые ресурсы были доступны пациенту и другим значимым людям в тот момент. Необходимо быть осторожными с выбором ресурсов, очень часто пациент с посттравматическим стрессовым расстройством желает (иногда неосознанно), чтобы психотравматического события в их жизни не было вообще, и в следствии этого вместо ресурсов начинают изменять ситуацию коренным образом, что явно нарушает экологию и чревато негативными последствиями. Напомню, что главная задача посттравматической терапии помочь человеку встроить болезненное событие в жизненный опыт, сделав его неотъемлемой частью. Проигрывать событие необходимо несколько раз, в том числе с точки зрения каждого значимого лица, добавляя и им ресурсы, которые есть у пациента в настоящем времени. Повторять до тех пор пока опыт данного события не изменится. Если это не получается, следует вернуться на шаг 3 и начать вновь.

5. шаг. После того, как ресурсы добавлены, следует спросить пациента какие новые обобщения и убеждения он может сделать по поводу события после добавления ресурсов.

6. шаг. Используя ресурсный якорь, ассоциируем пациента с происшествием, конкретно с каждым значимым лицом, а затем и с самим собой в той ситуации. Пациент должен буквально пережить происшествие с точки зрения каждого участника, но с доступом к ресурсным состояниям. Повторять не менее трех раз, до техпор, пока опыт субъективно не изменится.

7. шаг. Просим пациента в ассоциированном состоянии выразить в словах новые обобщения или убеждения. Или пересмотреть старые. Если не получилось, и сохраняются старые обобщения, то необходимо вернуться на шаг 3.

8. шаг. Удерживая ресурсный якорь, просим пациента вернуться во времени от того происшествия в настоящее, только медленно, не торопясь. При этом предполагаете, что в процессе возвращения в настоящее, пациент может вспоминать и о других случаях своей жизни, в которых были бы полезны данные ресурсы. Доступ к ресурсным состояниям может изменить жизненный опыт в других похожих ситуациях прошлого.

9 шаг. Экологическая проверка и привязка к будущему.

Вышеприведенная схема очень похожа на технику изменения личностной истории, описанной во множестве книг по НЛП, но главная особенность в переработке опыта события с различных точек зрения, что помогает пациенту расширить границы осознавания, несколько изменить реагирование на травматическое происшествие, и как следствие переоформить убеждения и суждения, образованные на основе травматического опыта. Только необходимо помнить, что не терапевт изменяет убеждения, а это делает сам пациент. Очень эффективно найти какую-нибудь нейтральную, а еще лучше смешную деталь в травматическом событии, которую «вывести» в воспоминании на первый план.

Данная техника позволяет выявить вторичный круг убеждений, развившихся уже на основании убеждений, появившихся в момент и сразу после психотрав­матического эпизода. Убеждений по поводу убеждений. Некоторые тоже могут быть не очень полезные для человека и надо помочь клиенту их переосмыслить.

После переработки травматического эпизода клиента надо вновь провести через ресурсное состояние безопасности, для того, чтобы создать состояние-«амортизатор» между травмой и «обычным» состоянием.

После переработки травматического эпизода клиента надо вновь провести через ресурсное состояние безопасности, для того, чтобы создать состояние-«амортизатор» между травмой и «обычным» состоянием.

Предлагаемая последовательность действий терапевта, а именно: раппорт, релаксация, транс + ресурсное состояние безопасности, ДПДГ, визуально-кинестетическая диссоциация и переработка травматического события, работа с линией времени и заканчивать сеанс вновь ресурсным состоянием безопасности.

Контрольные вопросы:

1. Назовите 6 симптомокомплексов, проявляющихся при нервно-психической неустойчивости.

2. Каковы особенности создания раппорта при ГТГСР?

3. Назовите пути создания ресурса безопасности при начале работы с ПТСР.

4. Вспомните девяти шаговую технику работы с травматическим событием.

5. Каковы проблемы, мешающие эффективному лечению?