Департамент по молодежной политике Министерства образования РФ

Комитет по делам молодежи администрации Новосибирской области

Отдел по делам молодежи администрации Октябрьского района г.Новосибирска

Центр психолого-педагогической и медико-социальной помощи «Алиса»

Возвращение

учебно-методическое пособие по психологической помощи при посттравматическом стрессовом расстройстве

Выпуск 1

Новосибирск 2002

ББК 88.3Я79+88.6Я79 УДК 152.3(075)+157(075} В64

Возвращение: Учебно -методическое пособие по психологической помощи при посттравма­тическом стрессовом расстройстве / Авторы-составители: Е.О-Александров, Т.С.Кузнецова, ААКучер, Т.Е.Шапошникова. — Новосибирск. 2002.

Научный редактор:

Шапошникова Тамара Евгеньевна — кандидат педагогических наук, доцент, научный руководитель психолого-педагогического и медико-социального Центра «Алиса».

Рецензенты:

Кафедра педагогики и психологии математического факультета Новосибирского государственного педагогического университета (Протокол заседания кафедры № 12 от 17 апреля 2002 года)

Аникеева Нэлли Петровна — кандидат педагогических наук, профессор кафедры педагогики и психологии исторического факультета Новосибирского государственного педагогического университета

Об авторах:

Александров Евгений Олегович — кандидат медицинских наук, психотерапевт психолого-педагогического и медико-социального Центра "Алиса"

Кузнецова Татьяна Савельевна — директор психолого-педагогического и медико-социального Центра «Алиса»

Кучер Александр Артурович — эксперт института «Открытое Общество» г.Москва

Шапошникова Тамара Евгеньевна — кандидат педагогических наук, доцент, научный руководитель психолого-педагогического и медико-социального Центра «Алиса»

Введение

Социально-психологическая ситуация в нашей стране привела к коренной ломке общественного сознания и жизненной ориентации миллионов людей.

Развивающиеся состояния психоэмоционального напряжения и психической дезадаптации являются социальными стрессовыми расстройствами.

В современных условиях возрастает важность создания Межведомственных систем психологической помощи и реабилитации для лиц, побывавших под воздействием стресс-факторов экстремальных ситуаций и членов их семей.

Требуется более детальное изучение причин возникновения «посттравма­тического синдрома стрессового расстройства», назревает необходимость выделения и специального изучения последствий боевой психической травмы, психотравмы техногенного характера и сотравмированности членов семей лиц, выполняющих свой профессиональный и служебный долг в экстремальных условиях с риском для жизни.

Очень долго в нашем обществе и, соответственно, в психологических кругах проблемы диагностики и коррекции негативных психологических последствий травмирующих событий не принимались как значимые. Цель многих иссле­дований, посвященной деятельности человека в экстремальной ситуации, была во многом утилитарна; изучить условия и разработать рекомендации, обеспе­чивающие нормальный уровень функционирования человека как звена единой системы, от которой зависит ее эффективность. Что и как происходит с человеком потом, после выполнения задачи, система, способствующая его эффективному восстановлению, еще не становились предметом специального изучения и практического воплощения в жизнь.

Специфичность рассматриваемой проблемы (ПТСР) заключается в том, что посттравматическим стрессовым проявлениям свойственны отсроченные по времени реакции, следовательно, работа с комбатантами не носит характера одноразового акта, а требует создания единой системы социальной, психоло­гической и медико-психологической, реабилитации в масштабах государства.

Критическое число наличия в обществе лиц, участвовавших в боевых действиях, привело к острой необходимости формирования межведомственного взаимодействия в вопросах реабилитации комбатантов и сотравмированных членов их семей.

Состояние комбатантов оказывает отрицательное влияние на людей из ближайшего социального окружения и прежде всего на членов своей семьи, таким образом возникает проблема сотравматизации. Сотравматизация приводит к нарушению стабильности основной ячейки общества — семьи, страдают дети. В результате ухудшается психическое здоровье общества, создаются условия для агрессивного поведения, повышения конфликтности, асоциального поведения, алкоголизации, наркотизации вышеназванной категории граждан.

Таким образом, мы видим с какой серьезной проблемой мы имеем дело. Отсюда вытекает настоятельная объективная потребность в информационном, методи­ческом и практическом взаимодействии по вопросам реабилитации комбатантов и сотравмированных членов их семей в г. Новосибирске и области, это позволит целенаправленно осуществлять мероприятия по обеспечению сохранности физического и психического здоровья сибиряков, обеспечит профилактику постстрессовых реакций, будет способствовать сохранению репродуктивной функции, а значит и будущего нашего региона.

Мы рассматриваем данные методические рекомендации по проведению психокоррекционной работы с лицами, пережившими ПТСР, как наш вклад в начинающееся и развивающееся дело реабилитации комбатантов и членов их семей.

ПОНЯТИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Посттравматическое стрессовое расстройство (далее ПТСР) —термин, который появился совсем недавно, в начале 80-х годов. Само словосочетание содержит в себе причинно-следственную связь: травматический психологический стресс вызывает у субъекта некие расстройства в физическом и психическом здоровье. Психическая травма — это некое событие в жизни человека, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний, и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека; реакция индивидуума на стрессовую ситуацию должна обязательно включать интенсивный страх, беспомощность, ужас, чувство паники.

Психотравмирующая ситуация является для человека всегда внешним фактором. Термин «экстремальные факторы окружающей среды» утвердился в литературе в годы Второй мировой войны как результат естественного стремления представителей научной медицины выделить разрушительные условия военного времени в особую категорию факторов, воздействие которых на организм вызывает напряжение и перенапряжение нервных процессов (А.Г.Кузнецов, 1992). Это понятие предполагает, что внешнее влияние не безразлично организму, а его результатом являются предельно допустимые по тем или иным параметрам изменения. Часто эти личностные трансформации характеризуются как аномальные. Некоторые отечественные психологи, изучающие вопросы экстре­мальной психологии, указывают на то, что в рамках традиционных психоло­гических теорий аномальность этих ситуаций не получает должного внимания, более того, она подвергается концептуальному вытеснению. Идентификация чрезвычайной ситуации как реально существующего (хотя и неприемлемого обществом) опыта приводит к необходимости дифференциации жизненного поля личности на два качественно своеобразных, но внутренне связанных прост­ранства —обычное и аномальное. В результате проявляется глобальная проблема существования человека в жизненном аномальном пространстве, которое в рамках экзистенциальной психологии признается детерминантой личностных «парадоксальных трансформаций».

Помимо обозначенных характеристик экстремальной ситуации, в совре­менной психологической литературе выделен ряд критериев, с помощью которых можно идентифицировать внешнее воздействие как аномальное. Н.В.Тарабрина, Е.О.Лазебная (1992) к экстремальным событиям относят следующие:

1. Угрожающие жизни человека или приводящие к серьезной физической травме или ранению.

2. Связанные с восприятием картин смерти и ранений других людей; имеющие отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека.

3. Связанные с присутствием при насилии над близким человеком или получении информации об этом.

4. Имеющие отношение к воздействию губительных факторов внешней среды или получению информации о нем (радиация, отравляющие вещества).

5. Связанные с чувством вины конкретного человека за смерть или тяжелую травму другого.

Наибольший интерес для развития ПТСР представляют экстремальные ситуации, к характеристикам которых можно отнести угрозу жизни человека, восприятие картин смерти, ранений, возникающее чувство вины за гибель других людей. Чаще всего эти явления отличаются интенсивностью и длительностью воздействия. Обозначенные факторы лежат в основе формирования перво­начального травматического стресса, который представляет собой основную предпосылку дальнейшего развития ПТСР.

На современном этапе изучения постстрессовых расстройств большинством исследователей подтверждается, что ПТСР является не однородной диагнос­тической категорией, а нарушением, проявляющимся в различных подвидах.

Однако до настоящего времени нет общепринятой концепции, позволяющей объяснить причины, вызывающие стойкие нарушения психического и сомати­ческого здоровья большинства лиц, испытавших на себе воздействие факторов экстремальных ситуаций.

Это положение лежит в основе, во-первых, выбора методов в процессе реабилитационной работы, зависящих от конкретного психотерапевтического направления, к которому принадлежит сам психотерапевт, и, во-вторых, психологической концепции, которую он использует для обоснования причин тех или иных явлений.

Клинические проявления и течение посттравматического стрессового расстройства зависят от характеристики психотравмирующего фактора. Условно все психотравмирующие ситуации можно разделить на три категории: «граж­данская», «катастрофа» и «боевая психическая травма» (очень условно).

«Гражданская» (не лучший термин, но другого пока нет, может быть—бытовая) психическая травма встречается чаще всего, к ней можно отнести разбойное нападение, избиение, автомобильная авария (в том числе с жертвами), изнасило­вание и т.д. Изменения в психоэмоциональной сфере, по времени проявляются практически сразу, во время психотравмирующей ситуации чаще всего наблюда­ются аффектогенное сужение сознания или диссоциация сознания. Травмати­ческий опыт перерабатывается интрапсихическими механизмами. И последую­щая посттравматическая симптоматика в большей мере связана с индивидуальными особенностями человека, его конституцией, опытом и т.д. В содержании переживаний — фиксация на травмирующих обстоятельствах, их гиперактуализация. Последующие личностные изменения — заострение преморбидных личностных патохарактериологических черт. И чаще всего с разрешением ситуации наступает улучшение. По степени последствий, можно выделить изнасилование детей, особо подчеркну, мальчиков, изнасилование женщин групповое в течение длительного времени и с элементами пыток.

«Катастрофы» — различные происшествия природного и техногенного генеза —пожары, взрывы, наводнения, сели, землетрясения, аварии поездов и самолетов и т.д.

«Боевая психическая травма» — это многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки в ответ на сочетание воздействия множества острых однократных психотравм, на фоне мощного хронического психотравмирующего стресса, сопровождаемый напря­жением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений. Включает в себя воздействие нескольких психотравмирующих переживаний: витальный страх, длительность воздействия, физическое и психическое перенапряжение, тревожное ожидание, множественные психотравмирующие события, непривыч­ные климатические условия, недосыпание, голодание и т.п. К этой же группе относится пленение и нахождение в заложниках, особенно если человек подвергался различным способам психологического давления, особенно каким-либо пыткам.

Клинические симптомы ГГГСР можно условно разделить на две группы:

• Симптомы «вторгающиеся» в психику человека—навязчивые воспоминания, кошмарные повторяющиеся сны, флэшбэки (флэшбэк — неожиданные, не связанные с контекстом вереницы образов, сопровождаемые вегето-сосудистыми паническими проявлениями и автоматическими действиями).

• Симптомы защищающие человека, помогающие ему избежать в будущем повторения психотравматических ситуаций — усиленное вздрагивание; избегание чувств, мыслей, похожих мест и людей; проблемы с расслаблением и засыпанием и т.д.

Выделяют следующие специфические клинические признаки по DSM-4: А. Субъект пережил событие, которое выходит за рамки обыденных челове­ческих переживаний, и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека. Например, серьезная угроза для собственной жизни или сохранения здоровья; опасность грозящая его детям, возлюбленному или другим близким родственникам и друзьям; внезапное разрушение дома или общества; серьезное ранение или убийство (смерть) в результате нападения или несчастного случая, происшедшее с другим лицом на его глазах. И сопровождавшегося чувством сильного страха, паники.

Б. Травматизирующее событие упорно вновь переживается одним (по меньшей мере) из следующих способов:

1. повторные и навязчивые воспоминания о событии, вызывающие стра­ дание;

2. повторяющиеся сны, связанные с этим событием и вызывающие страдание;

3. внезапное действие или чувство, как если бы травмирующее событие случилось вновь;

4) сильные психологические страдания во время событий, которые симво­лизируют или напоминают аспекты травматического события, в том числе годовщина травмы.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, или оцепенение в результате генерализованной реакции (до травмы не наблюдавшиеся), о чем можно судить на основании по меньшей степени трех из следующих признаков:

1. предпринимаются усилия, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмой;

2. предпринимаются усилия, чтобы избежать деятельности или ситуации, которые вызывают воспоминания о травме;

3. неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия);

4. значительное снижение интереса к важным делам;

5. чувство отделенности или отчуждения от других;

6. ограниченность диапазона аффекта (например, неспособность любить);

7. чувство отсутствия перспективы в будущем.

Г. Устойчивые проявления повышенной активации (которой не было до травмы), на что указывают, по меньшей мере, два признака из следующих:

1. трудно засыпать или спать;

2. раздражительность и вспышки гнева;

3. трудность в сосредоточении внимания;

4. чрезмерная настороженность;

5. усиленная реакция вздрагивания;

1. физиологическая реакция на события, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травматического события.

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, перечисленных в Б, В и Г) по меньшей степени 1 месяц (по американскому стандарту), в Европе — не менее 6 месяцев.

Можно рассматривать еще некоторые симптомы, как характерные ПТСР. Например, появление в дальнейшем острых приступов страха во время, в которое произошла психическая травма. Данный феномен отмечен у выживших людей после взрывов домов в Москве.

Необходимо отметить, что если событие не сопровождалось чувством страха или паники, то последующие изменения в состоянии человека нельзя считать ПТСР. А вот то, что именно является страшным и гибельным для индивидуума, решает только сам человек.

Последующие расстройства характеризуются однотипностью клинических проявлений. Содержание переживаний — навязчивые мысли и воспоминания об эпизодах прошедших событий. Возврат к миру является дезадаптационным фактором, а при попадании вновь в экстремальные условия многие проявления ПТСР редуцируются.

Горовитц (1985) выделял 5 фаз развития ПТСР: 1. Отчаяние. 2. Отрицание. 3. Навязчивость. 4. Прорабатывание. 5. Завершение.

По классификации DSM-4 выделяется две формы течения посттравма­тического стрессового расстройства — острая и хроническая. Можно выделить две формы по времени возникновения расстройства — ранняя и отложенная.

Острое ПТСР выделяют в тех случаях, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы, и сохраняются в течение полугода. О хроническом ПТСР, можно говорить, когда выраженные симптомы расстройства проявляются в срок более 6 месяцев. И, наконец, для отсроченного ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода.

Причины, влияющие на проявление расстройства, могут быть самые банальные: незначительный бытовой стресс, ветеранский праздник и т.д. Иногда, даже сложно определить причину. Но иногда причиной может стать повторное психотравмирующее событие.

Кроме клинических проявлений посттравматического стрессового расстрой­ства, наблюдаются и различные нарушения в психологии человека, которые можно рассматривать как различные способы адаптации. Эти психологические процессы и наполняют клинику ПТСР специфическим содержанием. А люди с ПТСР наполняют свою жизнь новым смыслом.

В первую очередь изменяются так называемые базовые иллюзии: иллюзия личного бессмертия, справедливого устройства мира и простоты устройства окружающего мира. Эти иллюзии имеются у всех людей и обеспечивают восприятие мира как стабильного и безопасного, разрушение этих иллюзий может в значительной степени искажать картину мира.

Иллюзия личной безопасности возникает в раннем детстве. Условно данную иллюзию можно озвучить таким выражением: «В жизни есть смерть, но лично мне это не грозит». В результате психотравматического события человек неожиданно понимает, что в любой момент может перестать существовать (стать ничем). Окружающий мир из безопасного места превращается в постоянную смертельную ловушку, где все смертельно опасно. Причина ПТСР имеет некоторое значение для формирования постоянного чувства опасности: техногенная катастрофа заставляет опасаться и не доверять домам, транспорту и т.д.; травма нанесенная людьми, заставляет опасаться людей. Страх начинает распространяться и переносится на объекты, изначально с травмой не связанные, что значительно ухудшает адаптацию человека к миру.

Другая иллюзия—справедливость окружающего мира. Она в большей степени характерна для людей, с детства впитавших внушения взрослых: «Будь хорошим и тебе будет хорошо»; «Выполняй несложные правила безопасности и с тобой ничего не случится»; «Мир справедлив».

При крушении данной иллюзии чаще всего нарушается мотивация: «Зачем что-то делать (быть хорошим), если все станет прахом, и не важно хороший ты, или плохой». Это может приводить к потере смысла собственной активности, человек теряет способность что-либо делать, вступать в отношения, особенно новые.

Третья базовая иллюзия — простота устройства мира, где все понятно: где друзья, а где враги, где опасность, а где зашита. Данная картина не исключает полутонов. Все события наполнены привычным и определенным смыслом. Психотравма разрушает привычную картину мира и взаимоотношений, а человек не может не наполнять смыслом окружающее. И незначительные события или вещи, для человека с ПТСР начинают приобретать совершенно другой смысл, не понятный окружающим. Часть объектов, связанных с дотравматической ситуацией могут приобретать гипертрафированный смысл, в этом случае человек преувеличивает значение отдельных вещей или событий. Другие вещи, связанные с послетравматической ситуацией наоборот могут быть обесценены, их значение старательно снижается в представлении травмированной личности.

В период после психической травмы человек пытается различными способами восстановить контроль над окружающим миром. Способы можно условно разделить на стенические, астенические и комбинированные.

А. Стенические:

1. Продумывание и попытки воплощения вариантов мести.

2. Чрезмерная защита себя или опека своих близких.

3. Усиленный контроль окружающего мира. Б. Астенические:

1. Чувство вины у выжившего.

2. Самообвинения.

3. Усвоенная беспомощность. В. Комбинированные варианты:

1. Проживание острого горя.

2. Самообвинения по поводу несостоявшейся мести и т.д. Потребность в усиленном контроле окружающего мира может приводить к двойному стрессу. Человеку, перенесшему психическую травму, жизненно важно контролировать все вокруг происходящее, но он в действительности этого сделать не может, и в результате не справляется и с тем, что на самом деле происходит. При отсутствии выбора человек приходит к выводу, что он недостаточно усердно осуществлял контроль, и необходимо его еще больше усилить. Такая двойная связка постепенно загоняет человека в хроническое состояние стресса, что может являться причиной множества проблем, в том числе и развития психосоматических заболеваний, чаще со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Недоверчивость к окружающим, стремление все сделать самому, трудоголизм — все это проявления потребности в усиленном контроле.

Другой используемый психологический способ восстановления контроля—это самообвинение. Человек с ПТСР обвиняет самого себя в том, что, если бы он поступил по-другому, то травматического эпизода не произошло бы, или последствия были бы более приемлемыми. И длительное время визуализирует различные варианты возможного течения произошедшего травматичного события с разнообразными «если бы».

Реакцией на травматическое событие может стать усвоенная беспомощность, то есть убеждение, что любые усилия по контролю окружающего мира бесполезны. Человек с подобным расстройством, оказываясь в ситуации, в которой можно предпринять какие-либо действия для избежания негативных последствий, опускает руки и не делает ничего.

Вторая характерная черта усвоенной беспомощности — состояние пассив­ности и невовлеченности. В этой ситуации люди отказываются от личных обязательств перед чем-либо или перед кем-либо, проявляют равнодушие к карьере, семье и т.д.

Третья характерная черта беспомощности — затруднение в планировании собственных дел не только на неделю вперед, но и даже на день. Нерегулярный прием пищи, нарушения ритма сна, незаинтересованность в сексе и прочих естественных удовольствия жизни.

Четвертая черта усвоенной беспомощности — социальная изоляция. Общий результат беспомощности — это депрессия, которая длится годами.

Человек с ПТСР лишается способности по настоящему эффективно плани­ровать свою жизнь и жизненную активность. Травмированный человек лишается возможности планирования. Всякий раз, когда он обращается внутрь себя, то «наталкивается на эмоции травмы, которые являются своеобразным ориентиром для действий» (ван дер Колк, 1984). Соответственно собственный внутренний мир становится для них опасной зоной и они тратят свои силы на то, чтобы не планировать. Мало того, всякий раз, когда травмированный человек обращается внутрь себя для выбора необходимой реакции, то наталкивается на психотрав­матическую боль. Результатом этого процесса становится реакция избегания любых чувств, не только негативных, но и позитивных.

Американские авторы называют это реакцией чувственного онемения. Самый обычный бытовой стресс заставляет человека с ПТСР вновь пережить комплекс ощущений собственной неминуемой гибели. Раздражение и гнев, чувства, которые помогли человеку выжить в опасной ситуации, становятся привычной реакцией, у некоторых людей может даже и единственно возможной, на любые раздражители внешней среды, как на негативные так и позитивные. Любая критика, направ­ленная в их адрес, воспринимается ими как нападение и ответная реакция сопровождается соответственно гневом и агрессией. Это обычно и является причиной социальной дезадаптации. Вечные проблемы с начальством (с любым) создают проблемы с трудоустройством. Замечание прохожего или милиционера вполне достаточно, чтобы вызвать приступ гнева и стать причиной драки, и последующего уголовного осуждения. Чувство гнева и само может оживлять в памяти травматический опыт.

Хроническое раздражение и эмоциональное онемение нарушают интерперсональные способы идентификации внутренних чувств и желаний (РеипеЬакег, 1993), приводя к развитию вербальной алекситимии. У таких людей с затруднен перевод кинестетических ощущений в слова и символы, и в итоге переживание

эмоций кажутся просто соматическими проблемами. Такие люди «переживают дистресс на языке внутренних органов» (Saxe, 1994).

«Алекситемия у лиц с ПТСР является одной из адаптивных реакций на тревогу» (Л.Л.Чичадеева, О.Л.Стародубцева, Т.А.Баталина, 2000). Там же: «Она бывает защитной — нарушение аутокоммуникации, вызванной страхом перед содер­жанием эмоций. При этом вегетативный компонент травмирующих эмоций идентифицируется как соматический синдром «боль». Нарушение регуляции эмоций, хроническое раздражение и гнев являются причинами агрессивности, направленной не только на окружающих, но и самого человека, т.е. аутоагрес-сивности. Суицидальные мысли и суициды, частые спутники людей с посттрав­матическим стрессовым расстройством.

¹ Наличие таких факторов, как нарушение регуляции эмоций и чувство отчуждения, приводят к проблемам в семейной жизни. Напряженная обстановка в доме, конфликтность, отсутствие стабильности, моральное и физическое насилие — вот короткий перечень жалоб от членов семей травмированных.

Все изменения во второй стадии посттравматического стрессового расстрой­ства можно найти в западной литературе под термином — сложное ПТСР. Выделяют следующие посттравматические изменения:

1) в регуляции эмоций:

а) появление нерегулируемого гнева;

б) наличие самоповреждений;

в) суицидальная настроенность;

г) трудности регуляции сексуальных отношений;

д) чрезмерное влечение к риску.

2) во внимании и концентрации:

а) наличие амнезии;

б) возникновение преходящих диссоциативных или деперсонизирующих эпизодов.

3) в соматических реакциях:

а) изменения в пищеварительной системе;

б) появление хронической боли;

в) появление кардиолегочных симптомов.

4) в самовосприятии:

а) проявления неспособности планировать;

б) возникновение чувства постоянной опасности;

в) переживания чувства вины;

г) переживание навязчивого чувства стыда:

д) появление убеждения, что никто не может понять переживаемого;

е) преуменьшение собственных проблем.

5) в восприятии преступника (при травме нападения):

а) усвоение искаженных убеждений;

б) идеализация преступника;

в) занятие позиции преступника (синдром заложника) идентификация с агрессором.

6) в отношении с другими:

а) утрата способности доверять;

б) ощущение обратного преследования;

в) появление желания мучить других;

г) проявления нарушений общения;

д) возникновение сексуальных проблем.

7) в системе мышления:

а) проживание отчаяния и безнадежности;

б) потеря ранее усвоенных убеждений (по ван дер Колку, 1997).

Данные критерии используются для постановки диагноза сложного посттравматического расстройства. Если внимательно посмотреть на эту классификацию можно выделить несколько важных моментов:

- изменение реактивности в сторону преувеличения, которая становится привычной и единственно возможной в практически любой ситуации коммуникации;

- закрепляется не только гетероагрессивное поведение, но и аутоагрессивное;

• постоянный диссоциативный процесс нарушает многие когнитивные функции и может явиться причиной появления различных психотических эпизодов;

• становятся хроническими психосоматические симптомы;

• «сломанная» в момент психотравмы начальная система убеждений и ценностей, заменяется другой (возможно даже и враждебной), которая начинает наполнять не только травматическую ситуацию, но и всю последующую жизнь, смыслом;

• появляется чувство необходимости постоянного выживания, а для этого нужна настороженность и недоверчивость.

Существуют еще чрезвычайно важные проблемы, дополняющие и отягоща­ющие течение и исход посттравматического стрессового расстройства — это злоупотребление различными психоактивными веществами, такими как алкоголь, наркотики, никотин, лекарственные препараты, впоследствии трансформирующиеся в различные виды аддиктивного поведения, в первую очередь — химические аддикции.

«Аддиктивное поведение, по определению Короленко и Сигала (1991), характеризуется стремлением к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния» (Ц.П.Короленко, 1999). Они пишут: «В жизни каждого человека бывают моменты, связанные с необходимостью изменения своего психического состояния, не устраивающего его в данный момент. Иногда необходимо избавиться от угнетенности, «сбросить» с себя психическую усталость, отвлечься от неприятных размышлений, заставив себя по-иному посмотреть на событие, создать у себя необходимую мотивацию, почувствовать смысл какого-то

явления. Для реализации этой цели человек «вырабатывает» индивидуальные подходы, становящиеся привычками, стереотипами. Иными словами, элементы адциктивного поведения свойственные любому человеку, уходящему от реальности путем изменения своего психического состояния. Проблема аддикции начинается тогда, когда стремление ухода от реальности, связанное с изменением психи­ческого состояния, начинает доминировать в сознании, становясь центральной идеей, вторгающейся в жизнь, приводя к отрыву от реальности. Происходит процесс, во время которого человек не только не решает важных для себя проблем, но и останавливается в своем духовном развитии».

У людей с посттравматическим стрессовым расстройством имеются в наличии все предпосылки для развития аддиктивного поведения и биологические, и психологические, и социальные.

Биологические предпосылки — это способы реагирования на определенное химическое вещество, тот же алкоголь или опий. «Замечено, что лица, изначально реагирующие на алкоголь, как на вещество, резко изменяющее психическое состояние, более предрасположены к развитию алкогольной аддикции» (Ц.П.Ко­роленко, 1999).

Алкоголь с давних времен использовали как универсальное средство при различных экстремальных обстоятельствах. При приеме алкоголя рассчитывают на такие свойства его воздействия, как снятие страха, расслабление, ослабление боли, успокоение, облегчение сна, улучшение настроения в сравнительно небольших дозах, а в больших дозах используют как способ отключиться от действительности. Реально использование алкоголя и в качестве временного допинга. Все это поставило алкоголь в ранг официального государственного разрешенного психоактивного вещества, к тому же дешевого, что немаловажно для нашей страны. По данным Е.В.Снедкова (1997), в условиях боевых действий начинают употреблять алкоголь даже те, кто до службы этого не делал. Мотивация алкоголизации в основном атарактическая (уменьшение чувства страха). В условиях воздействия факторов боевой психической травмы происходит изменение иерархии ценностей и алкоголь занимает весьма высокое место, это относится и к употреблению наркотиков. После возвращения домой, характерным явилась массированная алкоголизация, с частыми эпизодами тяжелого опьянения, бурной эйфорией, а также нередко встречаемыми эпизодами патологического опьянения. Такой период длится от нескольких дней до месяца. Обычно, до некоторого улучшения состояния или до появления симптомов первой стадии посттравматического стрессового расстройства. В дальнейшем степень развития алкогольной зависимости отражает степень тяжести ПТСР.

Необходимо выделить и еще одну группу травмированных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы и злоупотребляющими алкоголем. Ведущими в клиническом отношении являются симптомы резидуально-органических поражений головного мозга: астения, оптико-вестибулярные нарушения, ликвородинамические сдвиги и т.д. Формирование алкогольной

зависимости в этой группе зависит от динамики соматоневрологического состояния. Алкоголь может выступать как дополнительная экзогенная вредность, утяжеляющая и переводящая в прогредиентное течение комплекс симптомов посттравматической энцефалопатии. Алкогольная зависимость у этой группы формируется быстро, чаще, чем в других группах наблюдаются алкогольные психозы, в клинической картине, особенно при делириозных формах, прослежи­вается военная тематика. Часто присоединяются эпилептиформные расстрой­ства. Характерны эксплозивный, дисфорический, истерический варианты простого алкогольного опьянения или псевдоэпилептоидный и псевдопарано­идный варианты атипичного опьянения. В этой группе чаще, чем в других наблюдаются осложненные и патологические формы алкогольного опьянения. Типичны также амнестические варианты.

Чтобы реально помочь человеку с посттравматическим стрессовым расстрой­ством, необходим комплексный, интегративный подход к терапии и чем раньше и профессиональнее будет оказываться помощь, тем лучше прогноз. Цель лечения — душевное здоровье и социальная адаптация человека, перенесшего психи­ческую травму.

Часто посттравматические пациенты активно отрицают всякую помощь. Обвинять их за это бессмысленно, это не вина, а беда. Причин отказа от помощи посттравматическим пациентом несколько:

1. Это психологические защиты, распространяющиеся как внутриличностные процессы, так и межличностные отношения. Наблюдается четкая прямая зависимость между ними, чем активнее задействованы внутриличностные защиты, тем больше у человека проблем с окружающими. Назовем психоло­гические защиты, которые мешают установлению раппорта. Во-первых, уход, когда пациент встает и уходит с сеанса или больше не является на терапию; во-вторых, активное удаление помехи (агрессия, проявляющаяся на психотерапевта, обесценивание всех действий психотерапевта); в-третьих, отрицание явных проявлений ПТСР. И, естественно, на первом месте среди защит, стоит диссо­циация (вытеснение) из сознательной памяти психотравматического эпизода.

2. Существующий страх перед любой медицинской службой, особенно связанной с вмешательством в психические процессы. Слишком долго психиатрия была по сути своей карательной, и это представление сохраняется в менталитете нашего народа. Люди отождествляют психологическую, психотерапевтическую и психоневрологическую службы в единое целое, которая занимается исклю­чительно «психами» и нормальному человеку туда лучше не попадать. На совет сходить на консультацию к психологу, следует стандартный ответ: «Что я, псих?». Данная ситуация не такая уж безобидная, тормозится развитие психологической и психотерапевтической помощи в России, а потребность в ней велика, как ни в какой другой стране. Службы, отвечающие за развитие здравоохранения в России, психологией и психотерапией не занимаются. С чиновников за этот вид деятельности не спрашивают, страховой медицине не до этого, отсюда и вытекает процветание различных колдунов, ясновидящих и т.д.

3. Ожидание от терапии. Что человек ожидает получить от терапевта? В какой промежуток времени? У российских людей отсутствуют элементарные представ­ления о том, что такое психотерапия, тем более у ветеранов войн. Как только человек понимает, что мгновенного чуда не произойдет, что надо будет работать, вспоминать неприятное, копаться в собственных чувствах (мужчины всего мира этого терпеть не могут, а наши российские более всех прочих), пациент исчезает, объясняя окружающим, что специалист, к которому его направили, непрофес­сионален (что тоже является вариантом психологической защиты):

Умение вести диалог, личный опыт собственного психологического консуль­тирования закладывается в детстве. Хорошо, что многие молодые люди сталкивались в школах со школьными психологами, и воспоминания о них иногда положительные. Спасибо Голливуду, во многих фильмах формируется образ психотерапевтов, как умных и главное полезных людей, и показаны процедуры психотерапии. Это становится необходимым ликбезом для нашего народа.

4. Страх изменения, боязнь потерять самость. Если боль уменьшится или исчезнет совсем, то кто я тогда буду? Если ветеран перестанет вспоминать войну, то кем он станет? Не предаст ли он тем самым собственную боль, пот, кровь, погибших друзей? Травма настолько глубоко включается в представления о себе, иногда становится событием из ряда вон выходящим, придающим значимость и ценность собственной личности. В этом случае утрата травмы сама по себе представляется травмой.

5. Нейрофизиологический механизм нейроэндокринного допинга. Частое выделение лимбической системы нейропептидов, приводит к частому задей­ ствованию адреналовой структуры организма. Адреналин — как внутренний наркотик биохимически изменяет внутреннее состояние. Отсюда тяга к риску, к провоцированию конфликтов, преимущественно подсознательно, как к возмож­ности вновь испытать стимулирующий эффект адреналина. Это одновременно и симптом и одна из мощных вторичных выгод посттравматического синдрома. Пациент не знает, как именно он будет функционировать без этого механизма, и как следствие — сопротивление терапии.

6. Чувство вины, в том числе и вины выжившего, которая может форму­ лироваться следующим образом: «Мне плохо, так и должно быть, ведь я виноват в том, что жив, и не спас тех, кто погиб».

Другая группа причин, усложняющих установления терапевтического раппорта, кроется в особенностях личности и специальной подготовки самого психотерапевта. Это следующие причины:

1. Казенщина, равнодушное отношение к пациенту. Этим славятся государ­ственные учреждения, в первую очередь психиатрические. Эмоциональная отстраненность от больного — вроде бы необходимая психологическая защита специалиста, но часто простирается до безразличия и отсутствия заинте­ресованности в положительном конечном результате. Такое к себе отношение ветераны войн не терпят (и правильно!).

2. Отсутствие знаний о механизмах развития и проявления посттравмати­ческого стрессового расстройства. Часто при столкновении с ПТСР используется подход по старинке, как к обычному неврозу или приобретенной психопатии. Заведомое отношение к пациенту как к больному, что сразу проявляется в снижении гибкости терапевтических стратегий.

3. Неконгруентность терапевта. Возникает из-за неотработанности собствен­ных травматических переживаний. Это не касается терапевтов, которые самипрошли войну, их неконгруентность иногда совпадает с состоянием пациента и идет на пользу терапевтическому процессу. Вот только они сами посттрав­матической терапией заниматься чаще всего не могут из-за собственных психологических проблем.

4. Сильная эмоциональная вовлеченность в переживания пациента. Подобное состояние создает идентификацию с травмой у психотерапевта. Чрезмерное эмоциональное вовлечение активизирует собственные страхи и мешает трезвой оценке ситуации, как следствие помощь может быть не оказана. В результате он также начинает нуждаться в помощи.

5. Слабая практическая подготовка навыков установления раппорта. Большинство читали литературу с описанием различных приемов и видов подстройки, но эти знания не могут быть применены при работе с пациентом без тщательного тренинга, без доведения навыков подстройки и работы до авто­матизма. Если отсутствует автоматизм, то любые попытки присоединиться к клиенту выглядят фальшиво и не искренно. Это может проявляться в привычке работать с пациентом через стол, в защитной, закрытой позе.

6. Отсутствие психотерапевтической помощи для самого терапевта, с целью помочь ему «разгрузиться» от травматических переживаний его клиентов. По мнению Г.Н.Сартан (2000), «различные наборы техник самовосстановления (дыхательные, телесные, словесные внушения и т.д.) играют роль «горчичников». Они снимают симптомы, но не вылечивают по существу. Эффективно будет воздействие на уровне осознания ценностей и мотивов своей деятельности».

7. Отсутствуют даже намеки на гигиену труда психотерапевта, работающего с данным контингентом. Нет никаких рекомендаций, сколько времени надо на сеанс, сколько таких сеансов предельно допустимо для терапевтав день, в неделю. А ведь это важно для здоровья терапевта. По собственному опыту и опыту своих коллег, могу отметить, что после 3-х индивидуальных сеансов с людьми, перенесшими психическую травму, наступает заметная усталость, отражающаяся на работоспособности.

8. Способность терапевта к «безоценочному» восприятию любой информации от пациента, какой бы ужасной она не была, Это умение тоже необходимо тренировать. Мысль о том, что поступок человека в определенной ситуации выступает лучпим вариантом из всех возможных, которыми располагает данный человек, помогает терапевту воздержаться от оценки. Умению диссоциироваться от главного героя рассказа большая редкость, Именно в этом кроется самый надежный способ психологической защиты терапевта.

9. Способность терапевта противостоять разным видам «давления» со стороны пациента от своеобразной проверки до прямого давления, вплоть до вызывающего, агрессивного поведения. Иногда приходится провоцировать пациента, в стиле Фаррелли, чтобы хоть как-то вытащить из защитного «кокона», но с ветеранами войн нужно в этом быть предельно осторожными.

10. Способность терапевта компетентно разбираться не только в клинике посттравматического стрессового синдрома, но и в клинических проявлениях злоупотребления алкоголем, наркотическими веществами, а также в различных симптомах черепно-мозговых травм и т.д.

Изучение посттравматического расстройства с позиций принятого в отечественной психиатрии клинико-динамического подхода позволяет уста­новить, что динамика развития данного заболевания включает в себя две основные стадии: стадию невротического расстройства и стадию патохарак-терологических изменений.