1. Стадия невротического расстройства.

Этот период начинается в среднем спустя 6 месяцев после травмы и продолжается при отсутствии специальной помощи до 2-х лет. Этот этап можно еще назвать этапом формирования ведущего клинического синдрома (Вяткина, 1991) или по ведущему комплексу симптомов — «навязчивых воспоминаний» (эхомнезия) или «этапом репереживаний» (по Е.В.Снедкову, 1997), и он отсле­живается в 93,6% случаев ПТСР.

Главная особенность этого этапа заключается в актуализации повторяющихся негативных переживаний стрессовой ситуациив виде навязчивыхвоспоминаний, представлений, снов, кошмаров, а также в появлении, фиксации и утяжелении невротической симптоматики. Анализ психопатологической картины на этапе невротических расстройств позволил выделить в его рамках несколько клини­ческих вариантов:

• астенодепрессивный тип реакций встречается в 42,5% случаев и характе­ ризуется стойко сниженным фоном настроения, чувством обиды на судьбу, суицидальным поведением. Эти переживания проявляются на фоне астенических проявлений: слабости, вялости, повышенной психической и физической утомляемости, вегетативной лабильности, повышенной чувствительности к яркому свету и громким звукам, нарушений сна;

• тревожно-панический тип реакций встречается в 34,5% случаев, при нем доминирующим является чувство тревоги, внутренней напряженности, диском­ форта. Вегетативные нарушения сопровождаются чувством страха, тахикардией, ощущением «пустоты в животе», чувством «нехватки воздуха»;

• обсессивно-фобический тип реакций проявляется у 11,5% травмированных, он характеризуется постоянным страхом перед тягостными воспоминаниями о пережитой травме, навязчивыми мыслями и опасениями, касающимися любых медицинских манипуляций. Травмированные стремятся избегать информаци­онных или чувственных стимулов, каким-либо образом напоминающих о травматических событиях;

• истерический тип реакций характерен для 11,5% обратившихся, у них проявляется ярко выраженное стремление вызвать сочувствие у окружающих, демонстрировать жалобы, капризничать, декларировать особую тяжесть своего состояния, значительное ухудшение самочувствия при упоминаниях о травме, проявляется самовнушаемость;

• эксплозивный комплекс симптомов проявляется в повышенной раздражи­ тельности, взрывчатости, злобности и агрессивности;

• психоорганические симптомы, как правило, развиваются у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму и могут проявляться в таких состояниях как астения, дисфория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, проблемы со сном. Кроме этого, возможны кратковременные дереализации, делириозные и онейроидные расстройства.

2. Стадия патохарактерологических изменений.

Этот этап развивается примерно спустя два года после травматического события при условии неблагополучного течения ПТСР и отсутствии терапев­тического вмешательства. Происходящие изменения представляют собой неблагоприятную динамику имеющихся невротических расстройств. На фоне снижения частоты и выраженности невротических проявлений и редукции ряда симптомов ПТСР, происходит относительное смещение акцентов в сторону характерологических, преимущественно эмоционально-волевых и поведенческих нарушений. Наряду с этим прослеживается потеря «очевидной связи» форми­рующихся симптомов с психотравмирующими переживаниями, но, с другой стороны, отмечается расширение спектра психогений, имеющих возможность. вызвать появление и усиление этих симптомов. В связи с такими изменениями у многих травмированных выявляется тенденция к психосоциальной дезадаптации. и антисоциальному поведению.

В некоторых исследованиях стадия патохарактерологических изменений рассматривается не как этап развития ПТСР, а как форма дезадаптивного разрешения этого расстройства «при попытке прийти к соглашению с травмой» (А.Л.Пушкарев, 2000). В этом случае ПТСР трактуется не просто как нормальная реакция человека на воздействие экстремальных стрессогенных воздействий, а как особая форма аномального развития личности. Деятельность в особых условиях приводит к извращению различных психологических механизмов. И в результате формирования ПТСР, мы имеем дело с особой психической органи­зацией личности, которой свойственны свои психологические структуры, процессы и образования. Такая деформация личности выражается в своеобразном, «устройстве» и функционировании эмоциональной, волевой, интеллектуальной, мотивационной и поведенческой сфер личности.

Принимая во внимание обе точки зрения, необходимо подчеркнуть, что сам факт возможной психопатизации личности указывает на необходимость своевременной диагностики и оказания психотерапевтической и медицинской помощи лицам, страдающим ПТСР.

Выбор тактики терапии зависит от направления, которого придерживается психотерапевт. Выделяют два основных направления, объясняющих внутреннюю - структуру возникающих нарушений.

В западной психологии любые травматические расстройства чаще всего трактуются как нормальная реакция человека на сверхинтенсивные (ненор­мальные) внешние воздействия.

В отечественной психологии сложилась противоположная концепция, согласно которой нарушения, имеющие в своей основе травматическую природу, рассматриваются либо как болезнь, которую нужно лечить, либо как глубинные аномальные изменения в психике, нуждающиеся в соответствующей коррекции.

Эти теории получили свое обоснование в ходе анализа основных законо­мерностей адаптации жертв травматических событий к условиям нормальной жизни. В рамках этих моделей особое внимание уделяется проблеме выхода человека из посттравматического стресса. Было установлено, что в данном процессе наиболее эффективными являются две стратегии:

1, Целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травматическом инциденте в целях его анализа, и полного осознания всех обстоятельств травмы.

2. Осознание носителем болезненного опыта истинных причин и значения травматического события с точки зрения обычной жизни.

Первое направление было использовано при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травме и ее полным вытеснением. При этом учитывается, что стратегия избегания упоми­нания о травмирующем событии, его вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной для острого периода, помогая преодолеть последствия внезапной травмы, то есть собственно стрессовое состояние. При развитии постстрессовых нарушений осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции психической деятель­ности травмированного, превращение травмирующей ситуации в часть "собственно бытия субъекта".

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР — когни­тивная оценка и переоценка травмирующего опыта — отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы считают, что подобное осмысление травматической ситуации является основным фактором успешной адаптации человека в постстрессовый период. Когнитивная переработка травмы в наибольшей степени будет способствовать преодолению возможных нарушений в том случае, если причина травмы в сознании жертвы приобретет экстернальный характер, то есть будет находиться вне личностных особенностей человека. При этом сохраняется и повышается вера в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля над ситуацией.

Основной задачей при этом является восстановление в сознании травми-рованной личности гармоничности внешней реальности, целостности его

когнитивной модели: ценность собственной жизни, определенные моральные качества окружающих. Именно эти оценки подвергаются наибольшему иска­жению у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности, фактора социальной поддержки окружающих для преодоления ПТСР-синдрома, отражено в моделях, получивших название психосоциальных. Здесь были выделены основные факторы, имеющие социальную направленность и существенно влияющие на успешность адаптации человека после разрушительного воздействия психогении: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, наличие поддержки со стороны общества, и группы значимых людей. При этом последнее условие эффективности реадаптационных процессов влияет на успешность преодоления последствий травмы в наибольшей степени. Некоторые исследователи обращают внимание на связь между наличием поддержки со стороны близких и активацией когнитивных структур личности.

Именно психосоциальная модель дает нам наглядное представление о тех внешних и внутренних особенностях, которые могут осложнить процесс реабилитации на этапе выхода личности из состояния посттравматического стресса. В современной литературе выделяют две основных группы подобных явлений: социально-психологические особенности поколения и самих травми­рованных, а также отношение государства и общества к причине, повлекшей травму.

Рассмотрим отдельно особенности терапии пациентов на невротическом, патохарактерологическом этапах и сотравмированных членов семьи.

Контрольные вопросы:

1. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

2. Назовите причины, приводящие к ПТСР?

3. Назовите 5 фаз развития ПТСР.

4. Каковы основные клинические признаки ГТТСР?

5. Каковы способы, которыми человек пытается восстановить контроль над окружающим миром?

6. Назовите группы посттравматических изменений психики.