Дифференциальный клинический диагноз

Дифференциальный диагноз проводится в 5 фаз.

I фаза.

Формирование синдромов и выбор основного синдрома (это уже сделано на этапе обоснования прямого клинического диагноза).

Основной синдром – это синдром определяющий тяжесть состояния больного или определяющий нозологическую форму.

II фаза.

Составление плана дифференциального диагноза. С этой целью записывается семиология основного синдрома, то есть те заболевания, при которых может иметь место основной синдром. При этом нужно учесть последовательность нозологических форм по частоте встречаемости.

Во врачебной истории болезни план дифференциального диагноза излагается сразу после формулировки предварительного (прямого) клинического диагноза.

III фаза.

Обследование. В этом разделе нужно перечислить результаты тех исследований, с помощью которых студент проверял диагностические гипотезы, указанные в плане дифференциального диагноза.

IV фаза.

Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. При этом используют 3 принципа:

1. Принципы существенного отличия. Например, в процессе обследования больного симптомы, относящиеся к предполагаемой форме патологии, не были найдены.

2. Принципы исключения через противоположность. Это означает, что у пациента были обнаружены симптомы противоположные предполагаемой нозологической форме. Например, для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка, а при исследовании пациента обнаружено снижение секреторной функции.

3. Принцип составления дифференциальных таблиц. Данный принцип используется в тех случаях, когда симптомы заболевания у пациента и при заболеваниях, находящихся в плане дифференциального диагноза, сходные. В таблице нужно указывать степень выраженности симптомов. Предпочтение отдается той форме патологии, при которой определяется сходство степени выраженности симптомов.

V фаза.

Формулировка диагноза. При этом берется та нозологическая форма, которая наиболее соответствует выявленной симптоматике.

Диагноз нужно описать в соответствии с тркбованиями современной классификации болезней.

Оценка современного синтетического клинического диагноза. Студент должен определить компоненты синтетического диагноза:

1. Описательный.

2. Анатомический.

3. Функциональный.

4. Этиологический.

5. Патогенетический.

6. Конституциональный.

7. Экологический.

8. Индивидуальный.

Отдельные компоненты синтетического диагноза могут отсутствовать, подразумеваться или быть неизвестными.

Обоснование лечения

При составлении плана лечения пациента нужно учитывать требования СМП, правила клинической фармакологии. В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с перечислением их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.

В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапию. Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.

Оценка эффективности проводимой терапии должна проводиться в этапном и заключительном эпикризе. При этом необходимо приводить клинические и параклинические критерии эффективности лечения.