Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

( ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

Кафедра ______________________________________

УТВЕРЖДЕНО

на заседании кафедры

протокол №____от «___»_________20 г.

Заведующий кафедрой ____________

Для студентов ___курса __________факультета

(Рекомендуемый образец для клинических кафедр)

Методические указания

на практические занятия по учебной дисциплине

« название дисциплины»

Тема: Структура учебной истории болезни

Составил: должность, ФИО

Томск – 20 г.

I. Учебные и воспитательные цели

История болезни является основным документом, в котором отражается непосредственная работа врача у постели больного, включая субъективное, объективное, параклиническое обследование, изложение диагностического заключения, лечения, оценки результатов лечения, а также формирование плана дальнейшего наблюдения.

Во врачебной истории болезни профессиональный комментарий клинической картины излагается предельно сжато в форме диагноза. В сложных клинических случаях кратко записывается план дифференциального диагноза. Аналогично сжато излагаются и другие разделы истории болезни (этапный, заключительный эпикриз и рекомендации к дальнейшему наблюдению).

Учебная история болезни, в отличие от врачебной, должна содержать результаты максимально полного обследования пациента по всем разделам (субъективного, объективного, параклинического).

Профессиональный комментарий к клинической картине в учебной истории болезни излагается подробно с описанием всех фаз построения прямого и дифференциального диагноза. Это необходимо для усвоения стиля диагностического процесса. С дидактической целью в учебной истории болезни подробно излагается этапный и заключительный эпикриз.

II. Учебные вопросы

1. Курация больного, работа с врачебной историей болезни.

2. Разбор курируемого пациента с преподавателем и группой.

3. Работа с литературой.

4. Написание истории болезни.

5. Защита истории болезни (или иная форма оценки).

III. Учебно-материальное обеспечение

1. Литература:

а) Обязательная;

б) Дополнительная.

2. Материальное обеспечение:

а) Наглядные пособия: таблицы и схемы по соответствующей патологии;

б) Технические средства обучения (перечислить).

3. Схема учебной истории болезни.

IV. Методические указания студентам по работе над зачетной историей болезни

Перед началом курации студент должен повторить методы клинического исследования больного и получить допуск к работе с пациентом.

Студент должен постоянно обращаться к современным источникам литературы по вопросам диагностики, клиники, классификации, лечения и профилактики болезней.

Весь процесс работы над историей болезни должен быть не более установленного срока! Если студент не укладывается в этот срок, то ему дается другой больной (например, на новом цикле или в течение семестра).

За период обучения на кафедре студентом выполняется одна зачетная история болезни. Ему предлагается курация одного больного (указывается дисциплина). Работу над историей болезни следует начинать и завершать в зависимости от формы обучения (например, при блочном варианте уместнее курацию начинать с первых дней занятия). Учебную историю болезни проверяет преподаватель и решает вопрос о допуске студента к защите, а также указывает время ее проведения.

Первый этап написания истории болезни самостоятельный: студент собирает анамнез, проводит объективное исследование больного, составляет план обследования, выделяет синдромы, выбирает среди них основной, устанавливает предварительный и дифференциальный диагноз, а также план лечения. Все сведения студент заносит в рабочую тетрадь. Одновременно студент знакомится с врачебной историей болезни, с имеющимися в ней данными всех методов обследования и методов лечения больного. На самостоятельную работу выделяется (указывается срок).

Следующий этап предполагает совместную работу студента с преподавателем и группой. Студент-куратор докладывает все сведения о больном, затем вместе с преподавателем пациент осматривается в палате. Далее обсуждаются все разделы истории болезни: жалобы, анамнез, симптомы, синдромы с объяснением механизмов их развития, предварительный диагноз, план обследования и его соответствие стандартам медицинской помощи (СМП), дифференциальный диагноз с учетом основного синдрома, обсуждение назначенного лечения в соответствии с современными СМП, прогноз и дальнейшие рекомендации больному при выписке.

После этого студент самостоятельно оформляет зачетную историю болезни (в рукописном или печатном варианте) и сдает преподавателю на проверку поэтапно (рекомендуемые разделы):

1 этап – студент излагает жалобы, анамнез, объективные данные, результаты исследований и сдает эти разделы истории болезни на проверку преподавателю;

2 этап – студент вносит исправления в историю болезни с учетом замечаний преподавателя. Выявленные симптомы студент объединяет в синдромы и выделяет из них основной, обосновывает диагноз, проводит дифференциальный диагноз и вновь сдает написанное преподавателю;

3 этап – оформление оставшихся разделов истории болезни: лечение, прогноз, рекомендации больному, эпикриз и перечень используемой литературы. Преподаватель проверяет завершенную историю болезни и на титульном листе указывает основные замечания и допуск к защите.

В процессе оформления зачетной истории болезни студент продолжает курировать больного до момента его выписки из отделения (желательно), поскольку это помогает сформировать навык работы по законченному клиническому случаю.

Образец титульного листа

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

( ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

Кафедра _________________________________________

Заведующий кафедрой:

__________________________________