1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести и так далее). Указать критерии степени тяжести состояния больного, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная недостаточность внешнего дыхания» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью по малому кругу, одышка в покое до 32 в минуту, отечным синдромом».

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати из-за выраженной одышки», или «Положение пассивное – тяжелое состояние больного, находится в сопоре».

3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, тревожное.

5. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический. Кожные покровы

1. Цвет: обычный, гиперемированный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.

3. Эластичность кожи – удовлетворительная, повышенная, пониженная.

4. Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома ( с указанием типа кровоточивости).

5. Степень влажности – обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

6. Патологические элементы: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Локализация сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

7. Рубцы, локализация, форма, подвижность.

8. Варикозное расширение вен.

9. Придатки кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1. Цвет: бледно-розовый, бледный, субиктеричный, желтушный, цианотичный.

2. Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

Подкожно-жировой слой (степень развития)

1. Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах). Общее ожирение (индекс массы тела, объем талии и бедер). Кахексия.

2. Отеки (локализация, выраженность).

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры: удовлетворительная, слабая, атрофия – общая или местная.

2. Тонус: удовлетворительный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.

3. Болезненность мышц при пальпации (локализация, интенсивность боли).

Кости

1. Деформация, периоститы.

2. Акромегалия – чрезмерное увеличение челюстей, кистей, ступней или всего скелета.

3. «Барабанные палочки» и «часовые стекла».

4. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа).

Суставы

1. Конфигурация: сохранена, отечность, дефигурация, деформация (указать какие именно суставы).

2. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.

3. Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные.

4. Болезненность при пальпации и при пассивных движениях.

5. Хруст, флюктуация.

Лимфатические узлы

1. Локализация пальпируемых узлов (подчелюстные, подбородочные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные).

2. Величина в сантиметрах.

3. Консистенция: твердая, мягкая, неоднородная.

4. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

5. Болезненность при пальпации.

6. Изменение кожи над лимфатическими узлами (есть, нет).

1. Исследование нервной системы

1. Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

2. Слух и вестибулярный аппарат.

3. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.

4. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

5. Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.

6. Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.

8. Патологические рефлексы.

9. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.

10. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности и их границы.

11. Дермографизм.

12. Менингеальные симптомы.