Органы пищеварения

Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка.

Глотка и миндалины.

Исследование живота:

1. Форма живота (наличие свободной жидкости, метеоризм и др.).

2. Состояние пупка.

3. Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.

4. Грыжи.

5. Окружность живота в сантиметрах.

6. Перистальтика (видимая).

7. Напряжение мышц брюшной стенки.

8. Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.

9. Желудок (данные осмотра, перкуссии, пальпации).

10. Кишечник: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).

11. Данные перкуссии живота (наличие асцита).

12. Аускультация желудка и кишечника – выслушивание перистальтики.

Гепато-лиенальная система

1. Печень: границы, размеры по Курлову, свойства нижнего края печени (локализация, болезненность, консистенция, характер поверхности).

2. Желчный пузырь: данные пальпации, наличие пузырных симптомов.

3. Селезенка: границы, размеры, свойства нижнего пальпируемого края (локализация, болезненность, консистенция, характер поверхности).

Мочевыделительная система

1. Пальпация почек и их смещаемость.

2. Болевые точки по ходу мочеточников.

3. Симптом поколачивания.

Эндокринная система

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.

2. Вторичные половые признаки.

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы.

Предварительный диагноз (основанный на данных жалоб, анамнеза и объективного осмотра).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

По окончании объективного обследования исследователь в истории болезни формулирует предварительный диагноз. По методу построения он является прямым.

ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Процесс постановки прямого клинического диагноза включает 4 фазы:

1. Группировка симптомов в синдромы.

2. Выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

В учебной истории болезни студенту рекомендуется описать, каким образом у него возникла диагностическая гипотеза и как она подтвердилась в процессе обследования.

Диагностическая гипотеза всегда возникает при обнаружении причинно-следственной связи между синдромами. Прежде всего, нужно разграничить синдромы, характеризующие местные изменения в органах и общую реакцию организма на патологический процесс. Далее нужно определить является ли общая реакция организма следствием местного патологического процесса в каком-то органе. Если причинно-следственная связь будет найдена, исследователю нужно будет решать вопрос какое заболевание данного органа или системы может сопровождаться имеющейся общей реакцией. Так будет создаваться диагностическая гипотеза.

Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, носящих описательный характер.

1. Одновременное появление и параллельное развитие синдромов.

2. Определенная последовательность появления и развития синдромов.

3. Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

При формулировке предварительного (прямого) клинического диагноза используются все имеющиеся результаты обследования на данный момент, в том числе и параклинические. Диагностический процесс, однако, продолжается. Обоснованный клинический диагноз должен быть поставлен в течение 3 дней, что достигается методикой дифференциального диагноза.