Гоу впо СибГму Росздрава
Кафедра пропедевтики
внутренних болезней,
зав. кафедрой профессор
Тетенев Ф.Ф.
История болезни
Куратор: студент гр. №
Преподаватель:
Томск – 2009 г.
Фамилия, имя, отчество больного_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Возраст__________________________
Профессия и место работы_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата поступления____________________ Дата выписки____________________________
Диагноз направления__________________________________________________________
Диагноз клинический:
а) основное заболевание________________________________________________
_____________________________________________________________________________
б) осложнение_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания__________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1. Анамнез
Жалобы
Основные ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительные ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________