1.Анамнез

1. Жалобы больного в настоящее время (основные и второстепенные). Студенты 3 курса, приступая к курации больного, знают основной диагноз заболевания и предварительно готовятся. Жалобы необходимо изложить сжато, но достаточно полно, с детализацией таким образом, чтобы читающий понял о каком заболевании идёт речь, об особенностях клинического течения заболевания, о стадии его равития.

Например, при крупозной пневмонии в начальном периоде больной предъявляет следующие жалобы: на чувство жара, сменяющееся резким ознобом, общую слабость, боль (например) в правой половине грудной клетки в нижнем отделе усиливающуюся при вдохе и при кашле. Кашель сухой.

Эта краткая запись в истории болезни может вызвать следующие рассуждения (рассуждения мы можем писать только в разделе обоснование диагноза) ощущение жара и озноба, общей слабости характеризует повышение температуры тела, которое может возникнуть при остром воспалительном процессе. Студент-исследователь вправе задать вопрос, почему при повышении температуры тела возникают озноб и чувство жара? В литературе глубоконаучного объяснения этому нет. Очевидно, при остром повышении температуры происходит расстройство теплообмена в организме по типу невроза. Детали и механизм этого процесса ещё не изучены.

При сборе анамнеза может возникнуть другая ситуация. Допустим, у больного с ревматическим пороком сердца отчётливо выражены жалобы характеризующие сердечную недостаточность. Однако, для диагноза и правильного лечения больного нужно знать природу поражения сердца, основное заболевание – ревматизм, так как порок сердца может быть другой этиологии. Следовательно, нужно выявить те жалобы, которые свойственны ревматизму. Такими являются боли в суставах. Эта жалоба будет основной, но выявленной исследователем. Конечно, при активном ревматизме боли в суставах могут отсутствовать ровно как боли в суставах могут быть и другого происхождения. Поэтому важно постараться детализировать особенности этих болей и не утверждать категорически есть или нет в данном случае активный ревматизм, а только высказывать диагностическое суждение, предположение, обоснованное в большей или меньшей степени.

Описывая жалобы, характеризующие сердечную недостаточность, надо показать все возможные её проявления. 1.Одышка, характер её, степень выраженности ( застой в малом круге кровообращения, обусловленный недостаточностью левых отделов сердца). 2. Признаки застоя в большом круге кровообращения (боли в эпигастральной области, отёки, асцит, снижение диуреза при недостаточности правого желудочка).

Исследуя больного, следует выбирать одну или несколько жалоб, характеризующих именно основное заболевание (для обструктивной эмфиземы лёгких свойственна жалоба на постоянную одышку, для бронхита – жалоба на кашель и т.д. Возможно также, что основное заболевание проявляется в форме какого-то синдрома (при нефрите может быть отёчный синдром, гипертензионный, синдром хронической почечной недостаточности).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе нужно провести исследование всех жалоб от начала заболевания до настоящего времени. За этот период времени часть жалоб может исчезать: другие жалобы напротив, могут возникать на более позднем этапе развития заболевания, третьи, возникнув в самом начале, изменяются, нарастают или ослабевают. Возможны периоды полного отсутствия жалоб у больного.

Описание развития заболевания необходимо вести таким образом, чтобы за ним подразумевалась картина морфологических и функциональных изменений, представлялись этапы прогрессирования декомпенсации, осложнений и их исходов обратного развития патологического процесса и т.д. Если пациент лечился в стационарах, то при описании этого периода важно отмечать не только диагноз и лечение, а обязательно отмечать как изменялось состояние больного под влиянием лечения, как изменялись жалобы. Это важно потому, что в некоторых случаях состояние больного не улучшается, несмотря на лечение, возможно, также, что диагноз на предыдущем этапе был ошибочным.

Этот раздел анамнеза помогает выбрать более правильный путь к диагнозу: либо вносят коррективы в первое диагностическое суждение, либо оно подтверждается. Возможно также, что при исследовании больного жалоб практически нет, то в таком случае диагностическое суждение впервые может возникнуть при изучении истории развития настоящего заболевания (исследование больного в периоде клинического выздоровления).

Например, при крупозной пневмонии нам удаётся установить, что пациент простудился, работая в холодном помещении. Вечером после работы вдруг почувствовал слабость, озноб, а через некоторое время измерил температуру и обнаружил её повышение до39 градусов по Цельсию. Примерно в это же время больной почувствовал сначала небольшие боли в грудной клетке справа в нижнем отделе. Ночью температура оставалась высокой, больной метался в постели, бредил. Появился сухой кашель и боли в грудной клетке значительно усилились. Утром температура оставалась повышенной (38 градусов), кашель усилился, усилились боли в грудной клетке. Был вызван участковый терапевт. Врач осмотрел больного и дал направление в дежурный стационар. В 12 часов, пациент был госпитализирован в клинику. Утром больной принимал 2 таблетки анальгина, после чего боли в груди немного уменьшились, однако к моменту госпитализации состояние не улучшилось.

В данном примере подтверждается диагностическое суждение о пневмонии, очевидно крупозной в начальной стадии. Однако, это ещё диагностическое суждение.

Следующий раздел анамнеза не менее важен, чем предыдущий, хотя не всегда он даёт дополнительные факты и данные для диагноза.

Анамнез жизни больного

В этом разделе студент 3 курса должен отметить всё основное из жизни больного, которое прямо или косвенно могло способствовать развитию данного заболевания. Здесь как и в предыдущем разделе не нужно писать никаких рассуждений и заключений.

Семейный анамнез

Схема истории болезни содержит все основные вопросы, которые должны быть выявлены при расспросе больного. Здесь как и в предыдущих отделах нужна только констатация фактов, нельзя делать традиционное заключение «наследственность» не отягощена. Отягощена или не отягощена наследственность надо будет решать при обосновании диагноза. При этом следует наследственное отягощение не путать с наследственным заболеванием. Допустим у дедушки, отца и брата или других ближайших родственников было какое-то хроническое заболевание лёгких. Вероятно, что у данного пациента имеется какое-то наследственное предрасположение к заболеванию лёгких, хотя крупозная пневмония вовсе не является наследственным заболеванием.

Наследственность также нельзя сводить к венерическим заболеваниям, туберкулёзу, болезням обмена, психическим заболеваниям. Ненужно перечислять того, чего в анамнезе нет.