2. Объективное исследование
Схема истории болезни составлена достаточно подробно. В ней указано все, что должно быть исследовано и записано. При изучении соответствующих разделов (метод исследования легких, сердца, сосудов, печени, селезёнки, кишечника и т.д.) студенты должны были усвоить методику занесения результатов исследования в протокол. Здесь нужно обратить внимание на точное скурпулёзное исследование всех органов, включая и те, которые не изменены у курируемого пациента. Не следует пользоваться сокращениями типа «б/с», «б/б» и т.д. Не следует также в этом разделе давать оценку найденным изменениям органов и систем (печень увеличена, опущена и т.д.)
3-4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Заполнение соответствующих разделов истории болезни обычно не вызывает затруднений. Здесь нужно поместить результаты исследования. Если же больного исследовал врач рентгенолог, окулист или другой специалист, необходима запись не только всего протокола исследования, но и заключения. Это также касается и инструментальных исследований аппарата внешнего дыхания, аппарата кровообращения.
Течение болезни заполняется лишь в том случае, если пациент был исследован несколько раз за период курации и у больного произошли существенные изменения.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Практически в этой части истории болезни нужно:
Описать механизм симптомов.
Найти патогенетическую связь между симптомами и связать их в синдром.
Найти связь между отдельными синдромами и сформулировать диагноз.
Указать принципиальные направления терапии и профилактики.
Форма изложения обоснования диагноза должна быть индивидуально произвольной, но желательно придерживаться определённого плана. Предлагается 3 основных метода.
1. Метод последовательного обоснования диагноза.
В начале формулируется диагностическое суждение, которое возникает при сборе жалоб больного, далее обсуждается то новое, что получается при изучении истории развития заболевания, жизни больного, наследственности, результатов объективного, лабораторного, специального инструментального обследования. Синдромы выделяются по мере изучения соответствующих данных.
2. Синдромный метод.
В начале обсуждаются жалобы больного. Их необходимо расчленить на синдромы. Например: а) Жалобы, относящиеся к синдрому основного заболевания – причины порока сердца (боли в суставах их характер, температура и др.). б) Жалобы, относящиеся к аортальному пороку сердца (стенокардитические боли, головокружение и т.д.). в) Жалобы, относящиеся к синдрому сердечной недостаточности (одышка, отёки и т.д.). Теперь можно высказать диагностическую гипотезу, если это возможно.
Следующий этап: обоснование первого синдрома, затем второго и третьего. Здесь используются данные анамнеза, объективные, а также данные специального инструментального исследования. Далее необходимо обнаружить связь между синдромами, т.е. доказать, что, например, ревматизм – причина порока сердца, что порок сердца в фазе компенсации по второму типу когда имеются застойные изменения в малом круге. Итог синтетический диагноз. Объяснение механизмов всем симптомам даётся по мере использования каждого в процессе рассуждения.
3. Комбинации первого и второго методов.
Этот способ позволяет выбрать наиболее важный синдром и обосновать его последовательно. При этом диагностическое суждение можно высказать тогда, когда получается уже для этого достаточно данных.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение должно быть патогенетическим. Здесь учитывается не только этиология, но и другие факторы, которые способствуют началу и развитию заболевания.
В определённых случаях на первое место может выходить необходимость борьбы с осложнениями, которые могут привести к смерти.
При крупозной пневмонии, например, мы должны учесть следующие пути лечения:
Режим.
Антибиотики для подавления деятельности микрофлоры (этиотропное лечение).
Поднять сопротивляемость организма в случаях значительного её снижения.
Сердечно-сосудистые средства при угрозе развития коллапса.
При развитии дыхательной недостаточности – кислород.
Симптоматические средства: при болях дать обезболивающие средства.
При болезненном кашле – отхаркивающие средства и анальгетики.
При высокой лихорадке – жаропонижающие.
При наклонности к абсцедированию – левамизол, переливание крови (для повышения сопротивляемости организма /гепарин/ для улучшения микроциркуляции).