Стартовая терапия для достижения целевого уровня ад

Увеличение

дозы

Переход к

другому

Увеличение

дозы

Три препарата

в малых дозах

Комбинированная терапия

Увеличение

дозы

Комбинация из трех препаратов в эффективных дозах

Схема 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Комбинированная терапия предусматривает выбор эффективной комбинации двух препаратов с различными механизмами действия. Применение комбинированной терапии позволяет повысить приверженность пациентов к лечению и быстрее добиться целевого уровня АД. Наиболее показана комбинированная терапия на старте лечения следующим группам пациентов:

• при уровне АД > 160/100 мм рт.ст.,

• при сочетании АГ с СД,

• при сочетании АГ с ХПН или протеинурией.

5.4. Эффективные комбинации

В большинстве многоцентровых исследований было показано, что у 70% больных АГ для достижения целевых уровней АД необходимо назначать комбинацию из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций из двух препаратов эффективными и безопасными считаются:

• иАПФ + диуретик,

• БАБ + диуретик,

• АК + диуретик,

• БРА + диуретик,

• АК + иАПФ,

• -адреноблокатор + БАБ.

6. Динамическое наблюдение

Целью лечения больных АГ является проведение антигипертензивной терапии до достижения и поддержания целевых уровней АД.

Для всех больных АГ этот уровень < 140/90 мм рт.ст., для больных АГ с сопутствующим СД или почечной недостаточностью – 130/80 мм рт.ст.

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающих приверженность больного к лечению.

• При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

• При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким риском и 6 месяцев – для пациентов со средним и низким рисками.

• При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.

• При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

• При «резистентной» АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами в максимальных терапевтических дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты), неправильное измерение АД, например, при окружности плеча > 32 см. В случае истинной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

• При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД. Необходимо провести работу по обучению больных самостоятельному контролю уровня АД.

Контроль эффективности антигипертензивной терапии

С целью контроля эффективности проводимой антигипертензивной терапии разработаны краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные критерии.

Краткосрочные (1–6 мес. от начала лечения):

– снижение САД и/или ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД;

– отсутствие гипертонических кризов;

– сохранение или улучшение качества жизни;

– влияние на модифицируемые факторы риска.

Среднесрочные (более 6 мес. от начала лечения):

– достижение целевых значений САД и ДАД;

– отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

– устранение модифицируемых факторов риска.

Долгосрочные:

– стабильное поддержание АД на целевом уровне;

– отсутствие прогрессирования ПОМ;

– отсутствие прогрессирования ССО, если они имеются.

6.1. АГ и ИБС

АГ является фактором риска развития инфаркта миокарда и других серьезных кардиологических осложнений, а также риска смертности после острого инфаркта. При сочетании АГ и ИБС снабжение миокарда кислородом ограничено вследствие ИБС, а также из-за увеличенного сопротивления выброса из левого желудочка и нередко из-за наличия ГЛЖ.

При стабильной стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также при тахиаритмиях препаратами выбора являются БАБ, улучшающие выживаемость больных.

Альтернативой БАБ (при наличии противопоказаний) являются недигидропиридиновые и пролонгированные дигидропиридиновые АК.

В исследовании EUROPA (EUropean trial on Reduction Оf cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) показана эффективность периндоприла у больных со стабильной стенокардией в плане снижения относительного риска ССО.

Снижение ДАД ниже 55–60 мм рт.ст., особенно при наличии ГЛЖ, может сопровождаться увеличением частоты сердечно-сосудистых явлений, в том числе инфаркта миокарда.