- •1. Введение
- •2. Техника измерения артериального давления
- •3. Определение
- •3.1. Методы обследования
- •3.1.1. Сбор анамнеза
- •3.1.2. Функциональные исследования
- •3.1.3. Обследование состояния органов-мишеней
- •88 Х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
- •4. Классификация аг
- •4.1. Определение степени повышения ад
- •Классификация уровней ад (мм рт.Ст.)
- •Лекарственные средства или экзогенные вещества:
- •Заболевания почек.
- •4.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сосудистого риска
- •4.3. Примеры формулировки диагноза
- •5. Тактика ведения больных аг
- •5.1. Общие принципы ведения больных
- •5.2. Мероприятия по изменению образа жизни
- •Положительные последствия намеренного снижения
- •5.3. Медикаментозная терапия
- •Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных аг
- •Стартовая терапия для достижения целевого уровня ад
- •5.4. Эффективные комбинации
- •6. Динамическое наблюдение
- •6.2. Аг и цереброваскулярные болезни
- •6.3. Аг в сочетании с хронической сердечной недостаточностью
- •6.4. Аг и метаболический синдром
- •6.5. Аг у лиц пожилого возраста
- •6.6. Аг и поражение почек
- •6.7. Аг в сочетании с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
- •6.8. Эректильная дисфункция и гипертензия
- •6.9. Рефрактерная аг
- •6.10. Показания к назначению липидснижающих препаратов у больных аг
- •6.11. Показания к назначению антиагрегационной терапии у больных аг
- •6.12. Аг и беременность
- •7. Гипертонические кризы
- •7.1. Критерии гипертонического криза:
- •Водно-солевой или отечный синдром.
- •Эпилептиформный синдром.
- •Кардиальный синдром.
- •7.2. Осложнения гипертонического криза
- •7.3. Гипертонические кризы в период острой хирургической патологии
- •7.4. Лечение гипертонических кризов
- •Препараты, применяемые при неосложненных
- •Парентеральная терапия при осложненных
- •8. Показания к госпитализации Показания к госпитализации больных аг:
- •Показания к экстренной госпитализации:
- •9. Школы пациентов с аг
- •9.1. Обучение пациентов самостоятельному измерению ад в домашних условиях
- •Дневник самоконтроля ад
- •10. Партнерские отношения с пациентами
- •Рабочая группа по формированию рекомендаций:
- •Диагностика и лечение артериальной гипертензии
4.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сосудистого риска
Уровень АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. По-прежнему при оценке общего сердечного риска учитываются факторы риска, степень ПОМ, а также сопутствующие заболевания.
Эксперты ЕОАГ/ЕОК в список факторов риска, которые должны учитываться для выделения групп риска развития ССО у больных АГ, включили новые позиции: определение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), С-реактивного белка (СРБ). К сожалению, в нашей республике определение данных факторов недоступно большинству лечебных учреждений, поэтому включение их в критерии стратификации риска считаем преждевременным. Это касается и определения микроальбуминурии, которое европейские эксперты рекомендуют для определения степени поражения почек, преимущественно у больных АГ с сопутствующим СД.
Следует обратить внимание на то, что из категории ПОМ исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки, т.к. оно очень часто встречается у лиц старше 50 лет, а гипертоническая ретинопатия отнесена в раздел ассоциированных клинических состояний (АКС).
Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения почек, а более высокие его уровни рассматриваются как проявление сопутствующих заболеваний. СД по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и поэтому по значимости аналогичен сопутствующим заболеваниям (табл. 2), что уже нашло отражение в действующей в нашей республике классификации АГ.
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, ПОМ и сопутствующих заболеваний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкой, средней, высокой и очень высокой.
Таблица 2
Критерии стратификации риска
Факторы риска |
ПОМ |
АКС |
Основные: – мужчины > 55 лет, – женщины > 65 лет, – курение, – общий холестерин >6,5 мМоль/л или 250 мг/дл, – семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет), – абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см для мужчин или 88 см для женщин), – СРБ ( 1мг/дл). Дополнительные фак-торы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), – низкая физическая активность (НФА), – повышение фибриногена. |
ГЛЖ: – ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм; – Корнелльское произведение > 2440 мм х мс; – ЭхоКГ: ИММЛЖ 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки в магистральных сосудах. Небольшое повышение сывороточного креатинина 115–133 мМоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мМоль/ (1,2–1,4 мг/дл) для женщин, МАУ 30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче 22 мг/г (2,5 мг/мМоль) для мужчин и 31 мг/г (3,5 мг/мМоль) для женщин.
|
Цереброваскулярные болезни: – ишемический мозговой инсульт (МИ), – геморрагический МИ, – транзиторные ишемические атаки (ТИА). Заболевание сердца: – стенокардия, – коронарная реваскуляризация, – ХСН. Поражение почек: – диабетическая нефропатия, – почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мМоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мМоль/л (1,4 мг/дл) для женщин, – протеинурия >300 мг/сут. Заболевание периферических артерий: – расслаивающая аневризма аорты, – симптоматическое поражение периферических артерий.
Г
Окончание
таблицы 2 – кровоизлияния или экссудаты, – отек соска зрительного нерва. Сахарный диабет: глюкоза крови натощак > 7 мМоль/л (126 мг/дл), глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 мМоль/л (198 мг/дл). |
Доказано, что существует зависимость между факторами риска, уровнем АД и суммарным сердечно-сосудистым риском при оценке тяжести течения АГ. Индивидуальный риск развития осложнений определяется согласно критериям, изложенным в табл. 3. Точность определения сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Например, без данных УЗИ сердца и сосудов больной может быть ошибочно отнесен к категории среднего риска вместо высокого или очень высокого риска.
Таблица 3
Категории сердечно-сосудистого риска
Факторы риска, ПОМ или сопутствующие заболевания
|
Степени АГ |
||
Степень I САД 140–159 мм рт.ст. ДАД 90–99 мм рт. ст. |
Степень II САД 160–179 мм рт.ст. ДАД 100–109 мм рт.ст. |
Степень III САД ≥ 180 мм рт.ст. ДАД ≥ 110 мм рт.ст. |
|
Нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих заболеваний |
Риск 1 низкий |
Риск 2 средний |
Риск 3 высокий |
1–2 фактора риска |
Риск 2 средний |
Риск 2 средний |
Риск 4 очень высокий |
> 3 факторов риска и/или ПОМ |
Риск 3 высокий |
Риск 3 высокий |
Риск 4 очень высокий |
Сопутствующие заболевания или СД |
Риск 4 очень высокий |
Риск 4 очень высокий |
Риск 4 очень высокий |
В группе низкого риска вероятность развития ССО в ближайшие 10 лет составляет менее 15%, в группе среднего – 15–20%, при АГ с высоким риском – 20–30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.