- •1. Введение
- •2. Техника измерения артериального давления
- •3. Определение
- •3.1. Методы обследования
- •3.1.1. Сбор анамнеза
- •3.1.2. Функциональные исследования
- •3.1.3. Обследование состояния органов-мишеней
- •88 Х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
- •4. Классификация аг
- •4.1. Определение степени повышения ад
- •Классификация уровней ад (мм рт.Ст.)
- •Лекарственные средства или экзогенные вещества:
- •Заболевания почек.
- •4.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сосудистого риска
- •4.3. Примеры формулировки диагноза
- •5. Тактика ведения больных аг
- •5.1. Общие принципы ведения больных
- •5.2. Мероприятия по изменению образа жизни
- •Положительные последствия намеренного снижения
- •5.3. Медикаментозная терапия
- •Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных аг
- •Стартовая терапия для достижения целевого уровня ад
- •5.4. Эффективные комбинации
- •6. Динамическое наблюдение
- •6.2. Аг и цереброваскулярные болезни
- •6.3. Аг в сочетании с хронической сердечной недостаточностью
- •6.4. Аг и метаболический синдром
- •6.5. Аг у лиц пожилого возраста
- •6.6. Аг и поражение почек
- •6.7. Аг в сочетании с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
- •6.8. Эректильная дисфункция и гипертензия
- •6.9. Рефрактерная аг
- •6.10. Показания к назначению липидснижающих препаратов у больных аг
- •6.11. Показания к назначению антиагрегационной терапии у больных аг
- •6.12. Аг и беременность
- •7. Гипертонические кризы
- •7.1. Критерии гипертонического криза:
- •Водно-солевой или отечный синдром.
- •Эпилептиформный синдром.
- •Кардиальный синдром.
- •7.2. Осложнения гипертонического криза
- •7.3. Гипертонические кризы в период острой хирургической патологии
- •7.4. Лечение гипертонических кризов
- •Препараты, применяемые при неосложненных
- •Парентеральная терапия при осложненных
- •8. Показания к госпитализации Показания к госпитализации больных аг:
- •Показания к экстренной госпитализации:
- •9. Школы пациентов с аг
- •9.1. Обучение пациентов самостоятельному измерению ад в домашних условиях
- •Дневник самоконтроля ад
- •10. Партнерские отношения с пациентами
- •Рабочая группа по формированию рекомендаций:
- •Диагностика и лечение артериальной гипертензии
6.2. Аг и цереброваскулярные болезни
АГ является фактором риска развития цереброваскулярных заболеваний, включая ишемический инсульт, геморрагический инсульт и деменцию.
Пациентам с АГ и цереброваскулярными заболеваниями показано назначение диуретиков, БАБ, иАПФ, БРА, АК пролонгированного действия (дигидропиридиновых и недигидропиридиновых).
АД должно снижаться постепенно, с учетом индивидуальной переносимости, избегая эпизодов гипотонии.
В отношении предупреждения рецидивов инсульта доказана эффективность добавления диуретика индапамида к иАПФ периндоприлу, что приводило к снижению частоты повторных инсультов на 34% (исследование PROGRESS). В исследование MOSES при применении эпросартана доказано снижение на 25% повторных инсультов и ТИА.
Вопрос о снижении АД во время острого инсульта остается противоречивым.
Если у пациента САД > 220 мм рт.ст. или ДАД > 120 мм рт.ст., то необходимо осторожное снижение АД на 10–15% при наблюдении за возможным усугублением неврологической симптоматики. Цифры АД < 220/120 мм рт.ст. некоторые считают компенсаторной физиологической реакцией, направленной на улучшение перфузии ишемизированной ткани мозга. В связи с этим распространенной практикой является уменьшение или отмена антигипертензивной терапии после острого инфаркта мозга до стабилизации клинического состояния.
6.3. Аг в сочетании с хронической сердечной недостаточностью
В качестве терапии АГ при ХСН рекомендуются иАПФ, БАБ, БРА, диуретики и блокаторы рецепторов альдостерона.
Применение иАПФ у больных АГ с ХСН существенно понижает летальность. При непереносимости иАПФ могут использоваться БРА.
Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта могут быть назначены АК дигидропиридинового ряда длительного действия.
6.4. Аг и метаболический синдром
Под МС понимают совокупность сердечно-сосудистых факторов риска, включающих АГ, нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность, нарушение гликемии натощак, НТГ, СД 2 типа), ДЛП и висцеральное ожирение. Лечение АГ в рамках МС включает изменение образа жизни, назначение иАПФ, БРА, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов, 1-селективных БАБ, АК и диуретиков. Сочетание СД 2 типа и АГ заслуживает особого внимания, т.к. оба заболевания значительно увеличивают риск микро- и макрососудистых поражений, включая МИ, ИБС, ХСН, периферические сосудистые заболевания, способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Для больных СД установлен целевой уровень АД< 130/80 мм рт.ст.
Наличие МАУ у больных СД является показанием для антигипертензивной терапии, вызывающей блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вне зависимости от уровня АД, т.е. для назначения БРА или иАПФ.
При лечении больных АГ с СД необходимо учитывать возможность ортостатической гипотензии.
6.5. Аг у лиц пожилого возраста
Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск ССЗ и смертности у пожилых больных с систоло-диастолической и ИСАГ.
Принципы лечения пожилых больных с АГ такие же, как и в общей популяции. Целевой уровень САД должен быть < 140 мм рт.ст. Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но, по результатам анализа ряда исследований, снижение ДАД меньше 60– 70 мм рт.ст. сопровождается плохим прогнозом.
Для лечения АГ в пожилом возрасте можно использовать антигипертензивные препараты разных классов: диуретики, БАБ, АК, иАПФ, БРА. У большинства больных пожилого возраста требуется назначение стандартных доз препаратов для достижения целевого уровня АД, однако у некоторых пожилых пациентов дозы могут быть снижены. Следует иметь в виду возможность возникновения ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя.
В норме вставание сопровождается небольшим повышением ДАД и небольшим снижением САД. При ортостатической гипотензии переход из положения «лежа» в положение «стоя» приводит к снижению САД на 20 мм рт.ст. и более и ДАД – на 10 мм рт.ст. и более. При лечении больных АГ пожилого возраста следует учитывать симптомы возможной ортостатической гипотензии, такие как постуральная неустойчивость, головокружение, потеря сознания.