6.6. Аг и поражение почек

АГ является возможным фактором прогрессирования ХПН любой этиологии, адекватный контроль за уровнем АД замедляет ее развитие.

С целью нефропротекции следует добиваться снижения АД < 130/80 мм рт.ст., а также уменьшения протеинурии и МАУ. Для снижения протеинурии препаратами выбора являются иАПФ или БРА.

Для достижения целевого уровня АД при поражении почек необходимо использовать комбинированную терапию. Большинство пациентов с поражением почек должны получать иАПФ и БРА в комбинации с диуретиком. При наличии ХПН показано назначение петлевых диуретиков. При недостаточном гипотензивном эффекте назначают АК.

6.7. Аг в сочетании с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

Часто АГ ассоциируется с ХОБЛ и бронхиальной астмой. В ряде случаев заболевания легких предшествуют развитию АГ. Препаратами выбора у таких пациентов служат АК и БРА. При ХОБЛ возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ – метопролола сукцинат, бисопролола, небиволола, бетаксолола, а также иАПФ, диуретиков.

Однако следует учитывать, что даже назначение небольших доз высокоселективных БАБ может вызывать ухудшение бронхиальной проходимости.

6.8. Эректильная дисфункция и гипертензия

Эректильная дисфункция (ЭД) чаще встречается у мужчин, преимущественно после 50 лет, и еще больше распространена у пациентов с АГ, диабетом, ожирением, у курящих, принимающих антидепрессанты или БАБ. Хотя АГ сама по себе может сопровождаться ЭД, применение различных антигипертензивных препаратов может увеличивать частоту ЭД частично из-за того, что само по себе снижение АД может уменьшить перфузию половых органов. Имеющиеся данные об отдельных эффектах антигипертензивной лекарственной терапии неоднозначны из-за влияния возраста, болезней сосудов и изменения гормонального статуса.

У физически активных мужчин, не имеющих ожирения и некурящих, риск ЭД ниже. Поэтому для предупреждения ЭД необходимо рекомендовать изменение образа жизни. Если после начала антигипертензивной терапии развивается ЭД, то данный препарат следует отменить и заменить его другим.

Четких данных о связи между сексуальной дисфункцией и АГ у женщин не имеется.

6.9. Рефрактерная аг

Рефрактерной (РАГ), или резистентной к лечению, считают такой вариант АГ, при котором применение немедикаментозных методов (изменение образа жизни) и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с применением не менее трех препаратов, один из которых диуретик, в максимальных терапевтических дозах не приводит к достижению целевого уровня АД в течение 3–6 месяцев лечения.

Среди причин РАГ выделяют медико-биологические, социальные и медицинские. Медико-биологические и социальные причины – это молодой возраст, мужской пол, хронический стресс, ежедневный прием более 30 мл этанола, низкий заработок.

К медицинским причинам относятся связанные с врачом, связанные с больным и некорригируемые причины. Это недочеты в обучении больного, его недостаточная информированность об АГ, ее хроническом характере, прогрессировании, развитии осложнений. Следующим моментом является неадекватный терапевтический режим (назначение низких доз препаратов, недостаточная кратность их приема, лечение несовместимыми антигипертензивными средствами), внезапная отмена препарата.

Наиболее хорошо изучено такое проявление синдрома отмены, как рикошетная гипертензия. Чаще всего синдром отмены встречается при лечении клонидином и коротко действующими БАБ.

Различают 3 разновидности синдрома отмены:

1. быстрое бессимптомное повышение АД до исходного уровня;

2. быстрое возращение к исходному уровню, которое сопровождается симптомами и признаками гиперактивности симпатической нервной системы (головная боль, возбуждение, тремор, сердцебиение, бессонница, тошнота, рвота);

3. повышение АД выше исходного уровня с клиническими симптомами или без таковых.

Нередкой причиной РАГ является уменьшение эффективности антигипертензивной терапии при назначении для лечения сопутствующих заболеваний лекарственных препаратов, повышающих АД.

В группу РАГ, связанной с недостаточным проведением работы с больным, относят избыточное потребление поваренной соли, неспособность добиться снижения массы тела и избыточное потребление алкоголя.

В ряде случаев имеет место псевдорезистентная АГ, являющаяся следствием атеросклероза плечевых артерий. Кальцифицированные артерии трудно поддаются сдавлению манжеткой при непрямой регистрации АД. В таком случае не выявляется ПОМ.

К переоценке тяжести АГ приводит использование манжетки стандартных размеров у больных с ожирением. В эту же группу включают так называемую «кабинетную» АГ или АГ «белого халата», связанную с реакцией пациента на посещение поликлиники, и «стресс-индуцированную» или «рабочую» АГ, связанную с влиянием профессиональных факторов.

Причины рефрактерности могут быть связаны с недооценкой вторичных форм АГ.

Признаки, которые позволяют заподозрить симптоматический характер АГ:

1. дебют АГ в возрасте больного моложе 20 лет и старше 50 лет;

2. остро возникшее и стойко повышенное АД;

3. злокачественное течение АГ (быстрое и выраженное поражение органов-мишеней);

4. резистентность к традиционной гипотензивной терапии;

5. изменение суточного профиля АД (увеличение числа «non-dipper» – недостаточное снижение АД в ночное время или «night-peaker» – подъем АД в ночное время);

6. манифестация синдрома «ночное апноэ»;

7. наличие признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника;

8. реоэнцефалографические признаки выраженной церебральной артериовенозной дистонии;

9. наличие признаков долихоэктатической томографии и дистопической компрессии продолговатого мозга (магниторезонансная терапия, компьютерная томография, ангиография).

Доказано потенцирующее влияние на АГ остеохондроза шейного отдела позвоночника. При сочетании АГ с шейным остеохондрозом предложен термин «сцепленная РАГ».