6.4. Андеррайтинг в добровольном медицинском страховании

6.4.1. Условия страхования и риски

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе индивидуальных и коллективных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Объектом ДМС являются имущественные интересы, связанные с риском не планируемых затрат на оказание медицинской помощи при заболевании или иной, оговоренной в договоре ДМС причине.

Согласно ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

 наименование сторон;

 сроки действия договора;

 численность застрахованных;

 размер, сроки и порядок уплаты страховой премии;

 перечень медицинских услуг, соответствующих программам медицинского страхования;

 права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Программа ДМС – это перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг) или иных, сопутствующих сервисных услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи.

В каждой программе должны быть определено:

а) что признается, и что не признается страховыми случаями;

б) когда возникают основания для амбулаторного и для стационарного лечения;

в) где при возникновении страхового случая застрахованный имеет право получать медицинские услуги;

г) каков порядок обращения застрахованных за медицинскими услугами, кто и как принимает решение о госпитализации;

д) в каком порядке оказывается скорая медицинская помощь и осуществляется неотложная госпитализация;

е) условия получения медицинских услуг;

ж) какие высокотехнологичные методы диагностики (компьютерная и магниторезонансная томография, эндоскопия, радионуклидные и рентгенологические методы диагностики) и лечения (кардиологические, ангиохирургические и шунтирующие операции) гарантированы данной программой;

и) перечень и объемы медицинских услуг, не покрываемых данной программой ДМС;

к) решение вопросов оказания назначенных лечащим врачом услуг, если они не могут быть проведены в медицинских учреждениях, перечисленных в программе;

л) порядок взаимодействия при возникновении не страхового случая.

На основе своих правил медицинского страхования страховщики разрабатывают и предлагают на рынке множество программ ДМС амбулаторно-поликлинического и стационарного обследования и лечения взрослого и детского населения, скорой и неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению, профилактики и лечения инфекционных заболеваний, гинекологии и родовспоможения, стоматологической помощи, включая зубопротезирование, семейного и офисного врача, российского и зарубежного медицинского ассистанса и др.

Страховым случаем в ДМС является обращение застрахованного (или иного лица – по поводу смерти застрахованного) в медицинское учреждение, сервисную и ассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования, за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному в соответствии с предусмотренной договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным и ассистанским компаниям, и иным учреждениям за оказанные застрахованным при наступлении страхового случая услуги в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования.

В договоре страхования может быть установлен выжидательный период – промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства страховщика по договору страхования возникают по окончанию выжидательного периода.

В ДМС часто применяется условная франшиза. Франшиза  это определенная договором страхования сумма ущерба, не подлежащая возмещению со стороны страховщика. По договорам с франшизой страхователю предоставляются скидки при уплате страховых взносов. Различают безусловную и условную франшизу.

При безусловной франшизе страховое возмещение уплачива­ется в размере ущерба в пределах страховой суммы за вычетом франшизы. Эта форма широко распространена в страховании гру­зов, транспортных средств и товаров на складе.

В случае условной франшизы ущерб не возмещается в пределах франшизы, но когда он превосходит ее, то подлежит возмещению в полном объеме в пределах страховой суммы. Условная франшиза используется преимущественно в медицинском страховании. На практике условная франшиза в ДМС  это ограниченный перечень легких заболеваний или медицинских процедур, расходы по которым несет страхователь (застрахованный).

Страховой риск в ДМС включает:

1) возможность возникновения необходимости обращения застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение в случае острого или обострения хронического заболевания, травм, отравлений и других состояний, требующих оказания медицинской помощи;

2) степень опасности возникновения острого заболевания, обострения хронического заболевания или травмы;

3) ответственность страховщика в случае неполного или некачественного предоставления застрахованному лицу медицинских услуг, предусмотренных договором.

Страховщик не несет ответственности за объем и качество услуг, оказанных вне установленных медицинских учреждений.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с освидетельствованием застрахованного для определения его принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения группы здоровья застрахованного на момент заключения договора страхования используется анкетирование или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

На основании данных анкетирования или по результатам медицинского освидетельствования застрахованного могут быть установлены следующие группы здоровья:

а) 1 группа  включает практически здоровых лиц, с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;

б) 2 группа – включает лиц, с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет;

в) 3 группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного. При отказе от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному вторую или третью группу здоровья.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованный указал ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным, т.е. не оплачивать медицинские услуги, оказанные данному застрахованному. Окончательное решение о признании договора недействительным принимает суд.

Исключения из рисков. Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования:

а) являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;

б) больны синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) или являются носителями вируса СПИД;

в) состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах,

г) госпитализированы.

Если в период действия договора страхования установлено, что застрахованный, в связи с диагностированным у него заболеванием, подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получил первую группу инвалидности, болен СПИД или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Страховщик освобождается от оплаты полученных застрахованным услуг, если они не предусмотрены договором, программой страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении к договору;

В российской практике ДМС проводится в двух формах  так называемой депозитной форме, когда услуги застрахованным оказываются в пределах суммы страховой премии, и в рисковой форме, когда услуги оказываются по медицинской потребности, но не свыше страховой суммы. В депозитном ДМС андеррайтинг не требуется и не проводится.

Преимущество депозитной формы ДМС перед обычной платной медициной для клиента заключается в меньшей стоимости медицинских услуг в ДМС, поскольку страховщик, в отличие от клиента, приобретает их у лечебно-профилактического учреждения оптом и со скидкой.