Препараты

Гепаринвыпускается в виде натриевой и кальциевой соли. Флаконы по 5 мл содержат 5000 или 25000 МЕ в 1 мл.

Эноксапарин(клексан, ловенокс)

При умеренном риске развития тромбозов вводится в дозе 20 мг (2500 ЕД), при высоком - 40 мг, коронарном синдроме – 80 мг. Выпускается в шприцах по 20-100 мг (0,2-1 мл).

Надропарин(фраксипарин)

Для профилактики послеоперационных тромбозов вводится по 0,2-0,4 мл до операции и 0,3-0,6 мл в послеоперационном периоде в соответствии с массой пациента (50-95 кг). Для лечения венозных тромбозов дозы 0,5-1,0 мл вводятся 2 раза в сутки (при массе пациента 55-90 кг). Выпускается в виде одноразового шприца – ампулы, содержит дозу 0,3-1 мл (2850-9500 анти Ха).

Непрямые антикоагулянты

В группу непрямых антикоагулянтов входят производные кумарина(варфарин и др.) и производные индандиона (фениндион и др.). В настоящее время основным препаратом является варфарин, так как он реже вызывает аллергические реакции и дает более предсказуемый антикоагуляционный эффект. В отличие от гепарина непрямые антикоагулянты не оказывают эффекта в условияхin vitro, это определяет названиенепрямыеВсе препараты используются внутрь.

Механизм действия

Непрямые антикоагулянты ингибируют цикл преобразований витамина К, участвующего в синтезе различных факторов свертывания крови (II, YII, IX, X и др.), поэтому их также называют антагонисты витамина К.

Основной клинический эффект:антикоагуляционный.

Фармакокинетика

Варфарин всасывается быстро и полностью. Максимальная концентрация в плазме создается через 12-36 ч. Эффект развивается постепенно через 8-12 ч после введения и сохраняется в течение 2-5 дней после отмены препарата. Варфарин на 97-99% связывается с белками плазмы и легко вытесняется из этого соединения другими ЛС. Метаболизм осуществляется в печени.

Лабораторный контроль эффективности и безопасности непрямых антикоагулянтов

Для контроля эффективности и безопасности непрямых антикоагулянтов ранее применяли протромбиновое время (ПВ), которое измеряется в секундах; протромбиновый индекс (ПИ), который измеряется в % и в норме составляет 80-110%. В настоящее время стандартным методом контроля является международное нормализованное отношение (МНО), которое в норме составляет 0,7-1,1. Определения других параметров свертывающей системы не требуется.

Исследования проводятся до назначения препарата, на 3 день приема, затем через день в течение недели и, в дальнейшем, один раз в месяц при стабильности показателей.

Критерий эффективности (терапевтическая гипокоагуляция): увеличение МНО в 2-2,5 раза. При проведении стоматологических манипуляций опасность кровотечений возникает при МНО3.

Нежелательные реакции

Полость рта: кровотечения из десен, кровоизлияния на твердом небе и слизистой, стоматит, боль, воспаление слюнных желез,экхимозы на слизистой.

Кровотечения и кровоточивость:носовые кровотечения, гематурия, меноррагии, внутричерепные кровоизлияния. При гипокоагуляции, превышающей терапевтическую, необходимо отменить препарат, ввести активный витамин К₁– фитоменадион в дозе 10-50 мг внутривенно. При развитии кровотечений наряду с введением препаратов витамина К необходимо ввести свжезамороженную плазму, криоглобулин или другой концентрат факторов свертывания.

Гематологические эффекты: «рикошетные» тромбозы, агранулоцитоз.

Аллергические реакции: отек Квинке (наиболее характерно для производных индандиона).

Кожа:пятнистые и везикулярные поражения кожи, некроз кожи в области лица, ушных раковин.

Особые реакции:синдром «пурпурных пальцев» в виде багровой эритемы ступней и больших пальцев.

Тератогенное действие.

Лекарственные взаимодействия

Особенностью непрямых антикоагулянтов является большая зависимость их эффекта от многих факторов: пол, диета, сопутствующие заболевания и сопутствующая лекарственная терапия. Более 250 ЛС, включая растительные (зверобой, гингко билоба и др.) могут с ними взаимодействовать.

Усиление эффекта непрямых антикоагулянтов наблюдается на фоне применения ингибиторов микросомальных ферментов печени (ко-тримоксазол, метронидазол, и др.); ЛС, вытесняющих антикоагулянты из связи с белками (салицилаты и др.); подавляющих микрофлору кишечника (антибиотики); ЛС, снижающих всасывание витамина К в кишечнике (цитостатики); анаболических гормонов; алкоголя; антиагрегантов и даже клюквенного сока.

Снижению эффекта способствуютиндукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин и др.); активированный уголь, антациды (нарушение абсорбции); диуретики (особенно у больных с сердечной недостаточностью); оральные контрацептивы.

Сами непрямые антикоагулянты могут усиливать эффект гипогликемических ЛС, карбамазепина и ослаблять действие оральных контрацептивов.

Эффект непрямых антикоагулянтов усиливается при гипоальбуминемии, дефиците витамина К, алкоголизме, заболеваниях печени.

Контроль МНО является мерой профилактики кровотечений при неустановленных лекарственных взаимодействиях варфарина, в том числе и с фитопрепаратами.

Непрямые антикоагулянты назначают при как при развившихся тромбозах, с целью ограничения их дальнейшего роста, так и с профилактической целью. Профилактика тромбозов проводится при наличии искусственных клапанов сердца, у пациентов с мерцательной аритмией и наличием в анамнезе ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки, и др. Часто непрямые антикоагулянты назначаются на 2-3 день гепаринотерапии и в течение 2-3 дней применяются одновременно, при этом доза гепарина постепенно снижается до его отмены. Непрямые антикоагулянты пациенты могут принимать в течение всей жизни.

В стоматологии непрямые антикоагулянты не применяются, однако врачу-стоматологу необходимо принимать во внимание возможность их использования пациентом.

Тактика ведения стоматологических пациентов, получающих непрямые антикоагулянты

У пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, повышается риск развития кровотечений при выполнении стоматологических процедур, сопровождающихся кровоточивостью. Следует учитывать, что парацетамол, который часто применяется как аналгетик при зубной боли, может удлинять МНО до 4 и более, в зависимости от принятой дозы.

При необходимости выполнения операции препарат отменяется за 48 ч и проводится оценка МНО. Вмешательство безопасно при МНО 3,0. При невозможности отказаться от препарата (мерцательная аритмия и др.) следует быть готовым к развитию кровотечений. Проводится профилактика (аминокапроновая кислота и трансексамовая кислота местно) кровотечений или локальный гемостаз с использованием гемостатической губки. При продолжающемся кровотечении применяется плазма, криопреципитат, фитоменадион внутривенно.