Контрольные вопросы

1. Стоматолог использовал для премедикации препарат, после введения которого, у пациента в течение дня отмечалась сонливость. Укажите этот препарат.

1. Кеторол.

2. Диазепам.

3. Атропин.

4. Фентанил.

5. Диклофенак.

2. При применении диазепама возможны все нежелательные эффекты, кроме:

1. Мышечная слабость.

2. Артериальная гипотония при парентеральном введении.

3. Нарушение дыхания при парентеральном введении.

4. Зависимость при длительном приеме.

5. Синдром Рейно.

3. У каких пациентов повышен риск развития нежелательных эффектов бензодиазепинов?

1. Представители негроидной расы.

2. Алкоголики.

3. Женщины.

4. Больные язвенной болезнью.

5. Больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

4. Какое из приведенных утверждений неверно?

1. При биотрансформации лоразепама не образуется активных метаболитов.

2. Диазепам применяется у пациентов с нарушением функции печени.

3. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин обладает выраженной транквилизирующей активностью.

4. После использования бензодиазепинов развивается нарушение концентрации внимания.

5. У пациентов пожилого возраста бензодиазепины применяют в уменьшенных дозах.

5. Взаимодействие бензодиазепинов с какими препаратами проявляется усилением седации?

1. Антигистаминные.

2. Рифампицин.

3. Гипотензивные.

4. Диуретики.

5. Все верно.

6. Из перечисленных ниже утверждений укажите неправильное.

1. При биотрансформации диазепама образуются активные метаболиты, обладающие более длительным Т1/2, чем диазепам.

2. При длительном применении бензодиазепинов развивается физическая и психическая зависимость.

3. Бензодиазепины применяются для купирования гипертонического криза.

4. Регулярный прием бензодиазепинов противопоказан у пациентов с синдромом ночного апноэ.

5. Флумазенил применяют при передозировке бензодиазепинов.

7. Какой из перечисленных факторов не может способствовать кумуляции бензодиазепинов?

1. Нарушение функции печени.

2. Пожилой и старческий возраст.

3. Алкоголизм.

4. Курение.

5. Прием эритромицина.

8. Какие эффекты возможны при внутривенном введении диазепама?

1. Угнетение дыхания.

2. Гипотензия.

3. Антероградная амнезия.

4. Брадикардия.

5. Все верно.

9. Какой нежелательный эффект не может развиться при применении бензодиазепинов?

1. Острая почечная недостаточность.

2. Психическая и физическая зависимость.

3. Синдром отмены.

4. Ксеростомия.

5. Дневная сонливость.

10. Какой препарат показан для ослабления спазма лицевых мышц.

1. Кетамин.

2. Кеторол.

3. Диазепам.

4. Тиопентал.

5. Лорноксикам.

Глава 19. Наркотические опиоидные анальгетики и антагонисты опиатных рецепторов

Под опиоидаимпонимают все естественные и полусинтетические производные алкалоидов опия (опиаты), синтетические препараты, имитирующие действие морфина, а такжеопиопептины– эндогенные вещества, такие, например, как энкефалины и эндорфины,

Показания к применению в стоматологии:

• купирование острого и хронического болевого синдрома при стоматологических заболеваниях, в том числе, онкологических;

• премедикация при подготовке и проведении стоматологического вмешательства.

Классификация.

В группу наркотических анальгетиков входят морфин и другие природные алкалоиды опия, а так же синтетические соединения, обладающие сходными с морфином свойствами. Для обозначения всех этих веществ в настоящее время используется один термин – опиоиды.

В зависимости от выраженности обезболивающего действия выделяют:

• опиоиды слабого действия, применяемые при несильной боли (кодеин, пентазоцин, трамадол),

• опиоиды сильного действия, применяемые при сильном болевом синдроме (морфин, бупренорфин, фентанил, тримепиридин).

Механизм действия.Экзогенные опиоиды подобно эндогенным опиопептидам связываются со специфическими опиатными рецепторами. В различных отделах нервной системы и тканях организма человека выделены различные типы опиатных рецепторов: мю, каппа, дельта, сигма, каждый из которых обладает своим спектром эффектов (табл. 19.1) и имеет несколько подтипов. Анальгетическое действие, эйфория, угнетение дыхания, способность вызывать физическую зависимость в основном связаны с результатом взаимодействия с мю- и дельта-рецепторами. Активация каппа-рецепторов ведет к анальгезии на спинальном уровне. Кроме того, считается, что ряд эффектов опиоидов (галлюциногенный, кардиостимулирующий и некоторые другие) могут быть связаны с еще одним типом рецепторов – сигма.

Таблица 19.1. Эффекты активации опиатных рецепторов.

Мю-рецепторы	Каппа-рецепторы	Дельта-рецепторы	Сигма-рецепторы
Супраспинальная анальгезия. Угнетение дыхания. Эйфория. Физическая зависимость. Миоз.	Спинальная анальгезия. Угнетение дыхания. Седация. Миоз.	Супраспинальная анальгезия. Угнетение дыхания.	Галлюциногенный эффект. Бред. Дисфория. Угнетение дыхания. Кардиостимулирующий эффект.

Активация специфических рецепторов приводит к нарушению трансмембранных токов калия и кальция, торможению выделения нейромедиаторов, угнетению передачи болевого импульса на спинальном уровне, повышению болевого порога, что сопровождается развитием анальгезии. У некоторых опиоидов (трамадол) клинические эффекты кроме рецепторного действия опосредуются через способность тормозить обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели.

Среди опиоидов можно выделить соединения, активирующие рецепторы – агонисты (морфин, тримепиридин), блокирующие их – антагонисты (налоксон), а также вещества, которые в зависимости от дозы выступают либо агонистами, либо антагонистами рецепторов – агонисты-антагонисты или парциальные агонисты (буторфанол, пентазоцин). Зависимость действия агонистов-антагонистов от дозы определяет узость их терапевтического диапазона. У больного с наркотической зависимостью они, действуя как антагонисты, могут вызвать синдром отмены. Агонисты со слабым анальгетическим действием (кодеин) могут конкурировать за рецептор с высокоактивными опиоидами (морфин) и таким образом ослаблять эффект последних. С повышением дозы избирательность утрачивается и фармакологические свойства препарата могут меняться. Некоторые препараты, в первую очередь агонисты-антагонисты, в обычных дозах действуют на несколько рецепторов и могут выступать стимуляторами одних и блокаторами других.

Основные терапевтические эффекты.Кроме обезболивающего при использовании опиоидов возможно развитие многих дополнительных фармакологических эффектов, часть из которых в зависимости от ситуации и их выраженности, могут рассматриваться как терапевтические или как нежелательные действия.

ЦНС:

• седативный эффект, способствующий уменьшению эмоциональной составляющей боли и борьбе с вегетативными и двигательными проявлениями боли;

• угнетение дыхания, позволяющее при отеке легких уменьшить работу дыхательных мышц и сократить нагрузку на сердце; снижение при этом ЧД способствует уменьшению пенообразования;

• подавление кашлевого рефлекса, используемое при сухом изнуряющем кашле.

Сердечно-сосудистая система:

• периферическая вазодилатация, касающаяся как артериального, так и в большей степени венозного русла, что обеспечивает уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение преднагрузки; используется при купировании ангинозного статуса и отека легких;

• снижение потребления кислорода миокардом, играющее первостепенную роль при купировании ангинозных приступов.

ЖКТ:

• подавление перистальтики, что используется при неинфекционной диарее.

Кроме того, опиоиды вызывают следующие фармакодинамические эффекты, которые необходимо учитывать, в том числе и при диагностике передозировки и злоупотребления:

• Миоз;

• Ригидность мышц туловища;

• Тошнота и рвота;

• Подавление функции почек;

• Удлинение родового акта за счет снижения тонуса матки.