Основные терапевтические эффекты.

Среди множества эффектов НПВП наибольшее терапевтическое значение имеют противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий и антиагрегантнтый.

Противовоспалительноедействие. По степени выраженности противовоспалительного действия НПВП можно расположить в следующей последовательности: индометацин > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > напроксен > ибупрофен > аспирин, что правомочно для средних терапевтических доз. Новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам и целекоксиб) не уступают по эффективности диклофенаку, пироксикаму или напроксену. Все НПВП подавляют фазу экссудации. Некоторые из них, например, индометацин, диклофенак, уменьшая синтез коллагена, влияют и на процессы пролиферации. Несмотря на существование средних терапевтических доз (табл. 21.1) имеются значительные различия в эффективности НПВП у отдельных больных и при различных воспалительных заболеваниях, что, диктует необходимость индивидуального подбора НПВП для каждого конкретного больного.

Обезболивающеедействие. НПВП подавляют боль слабой и средней интенсивности соматического (при поражении мягких тканей, костей, мышечном спазме) и невропатического (при повреждении нервных структур) происхождения. При висцеральных болях, связанных с перерастяжением полых и паренхиматозных органов или канцероматозом их эффективность меньше, чем опиоидов. В то же время НПВП обладают достаточно высокой обезболивающей активностью при коликах и послеоперационных болях.

Кеторолак, ибупрофен, кетопрофен, парацетамол, лорноксикам широко применяются в стоматологии для купирования острой послеоперационной боли. Преимущество НПВП перед опиоидами состоит в том, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию, к ним не развивается пристрастие, они не обладают спазмогенным действием.

Одним из достаточно безопасных средств для купирования несильной боли является парацетамол, который в отличие от других препаратов этой группы, обладает центральным действием и не блокирует синтеза ПГ на периферии, и, следовательно, лишен противовоспалительного и ульцерогенного действия, а также существенного влияния на свертывающую систему крови.

Для купирования умеренного болевого синдрома широко применяется ибупрофен, один из самых безопасных неселективных НПВП, обладающий и умеренно выраженным противовоспалительным действием. При использовании обезболивающих доз (до 1200 мг/сутки) он оказывает более значительный обезболивающий эффект чем парацетамол или аспирин в дозе до 3,0 г/сутки и реже вызывает нежелательные действия.

Целекоксиб в дозе 100-400 мг при стоматологических операциях оказывает обезболивающее действие аналогичное эффекту ацетилсалициловой кислоты в дозе 500-1000 мг.

В терапевтических дозах (табл. 21.2) все НПВП обладают сходным обезболивающим эффектом, сравнимым с действием слабых наркотических анальгетиков (кодеина в дозе 60 мг). Комбинация парацетамола (600-650 мг) и кодеина (60 мг) более эффективна, чем каждый из этих препаратов в отдельности.

Жаропонижающеедействие. НПВП эффективно снижают повышенную и не влияют на нормальную температуру тела. Это действие обусловлено их влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе, в результате чего возрастающее вследствие вазодилатации поверхностных сосудов кожи излучение тепла преобладает над тормозящейся теплопродукцией. Процесс потери тепла сопровождается значительным потоотделением.

Антиагрегантноедействие. Все НПВП вызывают снижение продукции тромбоксана и торможение процесса агрегации тромбоцитов. Наиболее клинически значимое действие на тромбоцитарную функцию оказывает ацетилсалициловая кислота. Она необратимо ингибирует ЦОГ и блокирует синтез тромбоксана в безъядерных, а потому не способных синтезировать новые ферменты тромбоцитах на все время их жизни (от 5-8 до 11-14 дней). На практике же в связи с разным возрастом циркулирующих тромбоцитов подавление их агрегации сохраняется приблизительно на 8 дней. Если больному предстоит оперативное лечение, то прием ацетилсалициловой кислоты надо прекратить за неделю до операции. Антиагрегантный эффект других НПВП слабее и носит обратимый характер. Описаны случаи повышенной кровоточивости, обусловленной антиагрегантным действием кеторолака, что требует особой осторожности при его применении у послеоперационных больных.

НПВС обладают умеренным десенсибилизирующимдействием, связанным со следующими механизмами:

1. ингибирование простагландинов в очаге воспаления и лейкоцитах, что понижает хемотаксис моноцитов;

2. снижение образования гидрогептанотриеновой кислоты, что уменьшает хемотаксис Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления;

3. торможение деления лимфоцитов, вследствие блокады образования простогландинов.

Наиболее выражен десенсибилизирующий эффект у индометацина, мефенамовой кислоты, диклофенака натрия и ацетилсалициловой кислоты.

Таблица 21.2. Рекомендуемые обезболивающие дозы и кратность приема некоторых НПВП.

НПВП	Разовая доза (мг)	Интервал (час)	Максимальная суточная доза (мг)	Примечание
Ацетилсалициловая кислота	500–1000 (внутрь)	4–6	4000	Длительность действия после однократного приема – 4 часа.
Парацетамол	500–1000 (внутрь)	4–6	4000	Ульцерогенным действием не обладает.
Ибупрофен	200–400 (внутрь)	4–8	2400	По обезболивающей активности 200 мг = 650 мг ацетилсалициловой кислоты; 400 мг = 600 мг парацетамола + 60 мг кодеина.
Целекоксиб	100–200 (внутрь)	12–24	400	По обезболивающей активности 400 мг = 150 мг диклофенака.
Кетопрофен	25–50 (внутрь)	8	150	По обезболивающей активности 25 мг = 400 мг ибупрофена.
Диклофенак	Внутрь: 25–50 В/м: 75	Внутрь:8 В/м: 24 (при сильной послеоперационной боли – 12)	150	По обезболивающей активности сравним с ацетилсалициловой кислотой, но более длительного действия. Применять парентерально не более 2 дней.
Лорноксикам	Внутрь: начальная – 16, затем – 8. В/м: 8–16	12 (внутрь) В/м: 24 (при сильной послеоперационной боли – 12)	32	Осторожно при профессиях, связанных с повышенной концентрацией внимания.
Кеторолак	Внутрь: 10 В/м, в/в: 10–30	4–6	Внутрь: 40 В/м, в/в: 90 (в группах риска – 60)	Применять не более 7 дней внутрь и не более 2 дней в/м, в/в.
Мелоксикам	7,5–15 (внутрь)	24	15	По обезболивающей активности равен диклофенаку.