- •Оглавление Предисловие
- •Список сокращений и обозначений
- •Основные термины и понятия Введение
- •Раздел 1 Общие вопросы клинической фармакологии Глава 1 Предмет клинической фармакологии
- •Глава 2. Фармакодинамика.
- •2.1 Механизмы действия лекарственных средств.
- •Виды действия лекарств.
- •2.2. Изменение действия лекарственных средств при длительном применении
- •2.3. Дозирование лекарственных средств.
- •Глава 3. Фармакокинетика
- •3.1. Всасывание лекарственных средств
- •3.2. Основные пути введения лекарственных средств
- •Пресистемная элиминация
- •3.3 Распределение в организме, связь с белками
- •3.4. Биотрансформация лекарственных средств
- •3.5. Выведение лекарственных средств из организма
- •3.6 «Оригинальные» препараты и «генерики», биоэквивалентность лекарственных средств.
- •Глава 4. Взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики. Зависимость эффекта от концентрации лекарства в плазме крови
- •Глава 5. Влияние различных факторов на действие лекарственных средств.
- •5.1. Особенности клинической фармакологии лекарственных средств у беременных, кормящих.
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком.
- •5.2. Влияние возраста, сопутствующих заболеваний, курения, алкоголя на клиническую фармакологию лекарственных препаратов.
- •5.3. Влияние генетических факторов
- •Глава 6 Нежелательные действия лекарственных препаратов. Лекарственная зависимость
- •6.1. Нежелательные действия (эффекты) лекарственных препаратов
- •Классификация
- •Классификация по характеру течения
- •6.2. Лекарственная зависимость
- •Глава 7 Нежелательные действия лекарственных препаратов в стоматологии.
- •7.1 Нежелательные действия лекарственных препаратов в полости рта при системном применении.
- •7.2 Нежелательные действия при местном использовании лекарственных препаратов в стоматологии
- •Контрольные вопросы
- •Глава 8. Взаимодействие лекарств. Лекарства и пища.
- •8.1. Взаимодействие лекарственных средств
- •Виды взаимодействия лекарственных средств
- •Фаза распределения.
- •Метаболизм.
- •Выведение.
- •Фармакодинамическое взаимодействие
- •8.2. Взаимодействие лекарств и пищи.
- •Контрольные вопросы
- •Глава 9. Доклиническая и клиническая оценка лекарственных средств.
- •9.1 Доклинические испытания.
- •9.2 Клинические испытания. Требования к проведению клинических испытаний.
- •Этические и юридические основы клинических испытаний лекарственных средств
- •Методические основы клинических испытаний лекарственных средств. Основные требования к дизайну и протоколу клинических исследований
- •Глава 11. Принципы фармакотерапии, основанной на доказательствах.
- •Формулировка вопроса
- •Выбор источников информации
- •Поиск результатов исследований (публикаций)
- •Анализ результатов исследований (публикаций)
- •Вторичные источники доказательной информации
- •Глава 12 Фармакоэпидемиология
- •Задачи фармакоэпидемиологических исследований.
- •Методы фармакоэпидемиологических исследований.
- •Описательные исследования.
- •Аналитические исследования.
- •Исследования использования лекарственных средств.
- •Глава Фармакоэкономика
- •Глава 13 Рациональное использование лекарственных препаратов. Этапы рациональной фармакотерапии
- •Глава 14. Лекарственный формуляр.
- •Раздел 2. Клиническая фармакология отдельных групп лекарственных препаратов. Глава 16. Средства для общей анестезии.
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Основные терапевтические эффекты
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия
- •Лекарственные взаимодействия
- •Клинические особенности применения анестетиков
- •Особенности клинического применения у различных категорий пациентов Применение при беременности.
- •Применение при лактации.
- •Применение у детей.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 17. Средства для местной анестезии
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Основные терапевтические эффекты.
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Клинические особенности применения местных анестетиков.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 18. Седативные средства и антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия.
- •Противопоказаниями применения бензодиазепинов являются:
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 19. Наркотические опиоидные анальгетики и антагонисты опиатных рецепторов
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Противопоказаниями к применению опиоидов являются
- •Применение при беременности
- •Применение при лактации
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 20. Боль, анальгезия, анальгетики.
- •Типы боли и причины ее развития.
- •Глава 21. Нестероидные противовоспалительные средства.
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Механизм действия.
- •Основные терапевтические эффекты.
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия.
- •Клинические особенности применения нпвп.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 22 Антигистаминные препараты
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 23 Глюкокортикостероиды
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Механизм действия.
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Противопоказания к применению гкс
- •Клинические особенности применения гкс.
- •Виды (формы) терапии гкс:
- •Применение в стоматологии.
- •Тактика ведения стоматологических больных, получающих или ранее получавших гкс.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 24 Иммунокорректоры.
- •Показания для применения в стоматологии
- •Механизм действия, фармакодинамические эффекты.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 25 Препараты, влияющие на гемостаз.
- •25.1 Антикоагулянты, фибринолитики, антитромбоцитарные средства
- •Классификация
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Прямые антикоагулянты
- •Препараты
- •Непрямые антикоагулянты
- •Препараты
- •Антитромбоцитарные средства
- •Препараты
- •25.2 Антигеморрагические средства
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Классификация
- •Механизм действия
- •Фармакокинетика
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 26 Антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства Показания к применению в стоматологии
- •Общие особенности антимикробных препаратов
- •Фармакодинамика амп
- •Фармакокинетика амп
- •Нежелательные лекарственные реакции амп
- •26.1 Антибактериальные препараты бета-лактамные антибиотики
- •Пенициллины
- •Природные пенициллины бензилпенициллин (пенициллин)
- •Феноксиметилпенициллин
- •Оксациллин
- •Ампициллин
- •Амоксициллин
- •Антисинегнойные пенициллины
- •Ингибиторозащищенные пенициллины
- •Амоксициллин/клавуланат
- •Ампициллин/сульбактам
- •Пиперациллин/тазобактам
- •Ампициллин/оксациллин
- •Цефалоспорины
- •Цефалоспорины I поколения
- •Цефазолин
- •Цефалексин
- •Цефуроксим, цефуроксим аксетил
- •Цефалоспорины III поколения
- •Цефотаксим
- •Цефтриаксон
- •Цефтазидим
- •Цефоперазон, цефоперазон/сульбактам
- •Цефалоспорины IV поколения
- •Карбапенемы
- •Имипенем
- •Меропенем
- •Тетрациклины
- •Макролиды
- •Эритромицин
- •Нитроимидазолы
- •Метронидазол
- •Тинидазол, орнидазол
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм)
- •Гликопептиды
- •Хинолоны и фторхинолоны
- •Фторхинолоны
- •Аминогликозиды
- •Хлорамфеникол
- •Особенности выбора антибиотиков при инфекциях полости рта, челюстно-лицевой области и шеи
- •Пульпит
- •Пародонтальные инфекции
- •Периодонтит
- •Буккальный целлюлит
- •Абсцессы, флегмоны лица и шеи
- •Некротический стоматит (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана)
- •Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит
- •Фурункул и карбункул лица и шеи
- •Лимфаденит в области лица и шеи
- •Актиномикоз
- •Особенности выбора антибиотиков при осложнениях инфекций лица и шеи
- •Одонтогенный абсцесс мозга
- •Антибиотикопрофилактика в стоматологии и хирургии лица и шеи
- •Особенности выбора антибиотиков в общеклинической практике Рожа
- •Инфекции после укусов человека, животных (кошки, собаки, крысы)
- •Острый средний отит
- •Противогриппозные препараты
- •Препараты с расширенным спектром активности
- •Антиретровирусные препараты (арп) Классификация
- •Фармакокинетика.
- •Химиопрофилактика парентерального заражения вич
- •26.3. Противогрибковые лекарственные средства Показания к применению в стоматологии
- •Препараты группы полиенов
- •Натамицин
- •Амфотерицин в
- •Липосомальный амфотерицин в
- •Флуконазол
- •Итраконазол
- •Препараты группы аллиламинов
- •Тербинафин
- •Контрольные вопросы
- •Глава 27 Антисептики и дезинфектанты Показания к применению в стоматологии
- •Определение фармакологической группы
- •Классификация.
- •Альдегиды
- •Нежелательные действия.
- •Препараты
- •Кислородсодержащие препараты
- •Препараты
- •Галогены и галогеносодержащие соединения
- •Соединения хлора
- •Препараты
- •Соединения йода
- •Нежелательные действия.
- •Препараты а) препараты элементарного йода
- •Б) органические соединения йода
- •Нежелательные действия.
- •Препараты
- •Поверхностно-активные вещества (пав)
- •Четвертичные аммониевые соединения
- •Препараты
- •Бигуаниды
- •Препараты
- •Гексагидропиридины
- •Фенолсодержащие препараты
- •Препараты
- •Красители
- •Характеристика отдельных препаратов:
- •Соли металлов
- •Препараты
- •Кислоты
- •Препараты
- •Глава 28 Витамины
- •Глава 29 Средства, влияющие на костную ткань. Препараты кальция и фтора.
- •29.1 Препараты кальция
- •Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- •Противопоказания.
- •Препараты
- •29.2 Препараты фтора
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- •Фармакокинетика.
- •Побочные действия и токсичность.
- •Противопоказания.
- •Лекарственные и пищевые взаимодействия.
- •Клиническое применение
- •Контрольные вопросы.
Особенности клинического применения у различных категорий пациентов Применение при беременности.
Тиопентал натрий требует особой осторожности при беременности.
Несмотря на то, что гексобарбитал проникает через плацентарный барьер, при беременности он противопоказан только при кесаревом сечении (угроза асфиксии плода).
Пропофол противопоказан в акушерской практике (проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию); можно использовать в I триместре беременности при проведении медицинского аборта.
Любой неингаляционный анестетик может вести к угнетению дыхания у новорожденного.
Применение при лактации.
Тиопентал натрий и пропофол противопоказаны при лактации.
Хотя информация об отрицательном влиянии кетамина на вскармливаемого ребенка отсутствует, рекомендуют избегать его назначения в период кормления грудью.
Применение у детей.
Тиопентал натрий требует особой осторожности при применении у детей.
Гексобарбитал у детей применяют только в виде 1% раствора.
Пропофол противопоказан детям до 3 лет и не рекомендуется применять в качестве седативного средства у детей при проведении ИВЛ.
Препараты
А. Ингаляционные анестетики
Динитроген оксид(азота закись) оказывает выраженное анальгетическое и слабое анестезирующее действие, имеет высокую МАК. Применяется в смеси с кислородом. Недостатком анестезии динитроген оксидом являются невозможность достижения глубокого сна, наличие стадии возбуждения, отсутствие расслабления жевательных мышц. В дозах, не вызывающих анестезию, используется при кратковременных, малотравматичных вмешательствах. Применяется в комбинации с другими ингаляционными анестетиками для быстрого ввода в наркоз. Обладает высоким профилем безопасности, но у больных с ИБС и гиповолемией может оказывать кардиодепрессивное действие. Может потенцировать угнетение дыхания, вызванное опиоидами.
Выпускается в сжиженном (сжатом) виде под давлением 50 атм. (металлические баллоны с надписью «N2O для медицинского применения») по 10 л.
Галотан(наркотан, фторотан) – фторированный углеводород, редко вызывающий послеоперационную тошноту и рвоту. Угнетает секрецию слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает благоприятные условия для работы хирурга-стоматолога в полости рта. Обладает выраженным анестезирующим действием, в низких концентрациях оказывает слабый анальгетический эффект. При гиперкапнии, взаимодействии с симпатомиметиками, некоторыми другими лекарственными препаратами особенно высок риск возникновения аритмий. Несмотря на способность галотана вызывать гиповентиляцию, его используют у больных бронхиальной астмой, так как он оказывает бронходилатирующий эффект, не раздражая слизистую дыхательных путей. При его применении существует риск развития поражения печени и почек.
Выпускается в виде раствора для ингаляций и ингаляционной анестезии (флаконы и флаконы-капельницы темного стекла) по 50 и 250 мл.
Энфлуран(этран) – фторированный эфир. Его наркотическая активность в 2 раза ниже, чем у галотана. Оказывает сходное с галотаном действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. При его применении существует риск развития судорог, особенно при гиперкапнии. Риск развития поражения печени меньше чем у галотана, возможно поражение почек. Потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов.
Выпускается в виде жидкости для ингаляционной анестезии (флаконы темного стекла) по 125 и 250 мл.
Изофлуран(форан) – фторированный эфир, пространственный изомер энфлурана. По степени выраженности наркотического эффекта занимает промежуточное положение между галотаном и энфлураном. Его действие быстро развивается и быстро прекращается. Он в меньшей степени метаболизируется в организме, что снижает риск развития токсических эффектов, поэтому препарат рекомендуется к применению у больных с нарушением функции печени и почек. Препарат мало влияет на сократимость миокарда и уровень АД, но на фоне приема бета-адреноблокаторов возможны гипотензивные реакции. Изофлуран обладает противосудорожным действием, уменьшает чувствительность мозга к ишемии и миокарда к катехоламинам.
Выпускается в виде жидкости для ингаляционной анестезии (флаконы темного стекла) по 100 мл.
Б. Ненгаляционные анестетики
Тиопентал натрий(тиопентал, тиопентал-натрия, тиопентал натрий лиофилизированный для инъекций) – анестетик из группы барбитуратов, не обладает анальгетическим действием. Для анестезии используются 1-2,5% растворы, приготовленные непосредственно перед наркозом. Раствор имеет щелочную реакцию и при введении в артерию вызывает спазм, а при его попадании в околососудистую ткань развивается некроз.
Применяется в основном в стационаре и крайне редко в условиях поликлиники из-за малой терапевтической широты, способности к кумуляции, сложности дозирования, высокого риска развития нежелательных эффектов.
Тиопентал натрий снижает как мозговой кровоток, так и церебральный метаболизм, но последний эффект выражен сильнее, что обеспечивает его церебропротективное действие при гипоксии. Отсутствие повышения мозгового кровотока делает применение тиопентала натрия предпочтительным у больных с внутричерепной гипертензией.
Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом массы тела, эффекта премедикации, сопутствующих заболеваний. Максимальная доза для взрослых 1,0 г. У детей тиопентал натрий применяют внутривенно капельно, начиная с первых недель жизни, при этом в зависимости от возраста доза колеблется от 2 до 7 мг/кг массы тела.
Выпускается в виде лиофилизата, лиофилизированного порошка и порошка для приготовления раствора для инъекций (флаконы) по 0,5 и 1 г.
Гексобарбитал(гексенал) – производное барбитуровой кислоты; оказывает снотворное и миорелаксирующее действие; после однократного внутривенного введения состояние наркоза сохраняется до получаса. Применяется для вводного наркоза и для проведения общей анестезии при кратковременных (не более 15-20 мин) операциях; при острых психозах (в том числе алкогольных). Вводится в виде 1–2% (до 2,5–5%) раствора. Высшая суточная доза 1 г.
Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения и массы пенообразной для приготовления инъекционного раствора (флаконы) по 1 г.
Кетамин(калипсол, кетамин) – близок по структуре к галлюциногенам и вызывает так называемую «диссоциированную или разобщающую» анестезию, характеризующуюся кататонией, амнезией и аналгезией. Вводится внутривенно и внутримышечно. При внутривенном введении анестезия развивается через 30-60 секунд и длится 5-15 минут, при внутримышечном – через 2-4 минуты и длится от 12 до 25-40 минут.
Кетамин – единственный неингаляционный анестетик, повышающий симпатическую активность. После внутривенного введения максимальная симпатическая стимуляция наблюдается через 2-4 мин и сохраняется 10-20 мин.
Начальная доза внутримышечно составляет 4-8 мг/кг, поддерживающая – 3 мг/кг. При внутривенном введении начальная доза составляет 2-3 мг/кг, поддерживающая – 1 мг/кг болюсно или в виде инфузии 2 мг/кг/час.
Выпускается в виде 5% раствора для инъекций (ампулы, флаконы, флаконы темного стекла) 2, 5 и 10 мл.
Пропофол(диприван, пофол, рекофол) – используется в виде эмульсии, вводимой внутривенно. Как и барбитураты не обладает анальгезирующим действием. Эффект быстро развивается (через 30-60 мин) и быстро заканчивается (после однократного введения сознание восстанавливается через 4 мин), благодаря чему препарат широко применяется в амбулаторной практике.
Используется для вводной анестезии, поддерживающей анестезии, для седации при проведении ИВЛ (кроме детей), хирургических и диагностических процедур.
Для вводной анестезии для большинства больных до 55 лет средняя доза составляет 1,5-2,5 мг/кг, старше 55 лет – 1-1,5 мг/кг. Для поддержания анестезии либо проводят постоянную инфузию со средней скоростью 4-12 мг/кг/час, либо повторно болюсно вводят по 25–50 мг.