Артериальная гипертензия

Артериальная гипертония является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме артериальной гипертонии, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ, привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений. Большой вклад в изучение артериальной гипертонии в целом и гипертонической болезни в частности, внесли отечественные учёные Н.С. Коротков, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников. Е.М. Тареев, Ю.В. Постнов. Данное учебно-методическое пособие включает важную информацию по современным рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, в основу которой положен доклад экспертов по артериальной гипертонии России (ДАГ, 2000) и рекомендации ВОЗ.

Эпидемиология артериальной гипертонии и её осложнений в России

Эпидемиологические исследования, проведённые в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых заболеваний. Распространённость АГ (> 140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет — у женщин.

За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС инсульта занимает второе место в Европе. В России среди мужчин в возрасте 45 — 74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%, у женщин 85% и 45,4% соответственно.

В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости АГ в популяции, плохой осведомлённости больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой её эффективности.

Измерение АД и его клиническая оценка

АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое — 90 мм рт. ст. и более (Табл. 1).

Таблица 4. Классификация уровня АД

Категория	СИСТОЛИЧЕСКОЕ	Диастолическое
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130 -139	85-89
Степень 1	140 - 159	90-99
Степень 2	160 -179	100 -109
Степень 3	>180	>по

Уровень АД оценивают на основании средних значений не менее двух измерений во время не менее двух визитов с интервалом 2 мес. После первого выявления повышенного АД. В случае 1-ой степени повышения АД следует провести полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную программу лечения, в случае 2 — 3 степени повышения АД тактику определяет врач в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Следует помнить, что риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно­сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной и тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень» АГ, отражающее уровень повышения АД, вместо «стадии», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД изложена в табл. 2.

Таблица 5. Рекомендации по ведению пациентов старше 18 лет с впервые выявленным повышением АД.

Систолическое

Диастолическое

Рекомендации

< 130	<85	Контроль через 2 года
130 -139	85-89	Контроль через 1 год *
140 - 159	90-99	Подтвердить в течение 2 мес *
160-179	100 -109	Обследовать и начать лечение в течение 1 мес.
>180	>110	Обследовать и начать лечение

Примечание: если систолическое и диастолическое АД находится в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям для более высокой категории: * необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД; при неэффективности — начать медикаментозную терапию.

Самоконтроль АД в домашних условиях дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома ниже уровня АД, измеренного в клинике (125/80 мм рт. ст. в домашних условиях соответствует 140/90 мм рт. ст. в клинике).

Показания к проведению суточного монитерирования АД

1. необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов:

2. подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

3. подозрение на эпизоды гипотонии;

4. АГ. рефрактерная к медикаментозному лечению.

Обязательные исследования при АГ

• Анализ мочи.

• Развёрнутый общий анализ крови.

• Биохимический анализ крови: калий, натрий, креатинин, глюкоза, общий холестерин (ХС) и ХС ЛВП.

• ЭКГ в 12 отведениях.

Специальные исследования по показаниям

• Клиренс креатинина.

• Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4.

• Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов).

• Эхо кардиография.

• Ультрасонография артерий.

• Ультразвуковое исследование почек.

• Суточное мониторирование АД,

• Ангиография.

• Компьютерная томография.

Стратификация пациентов по степени риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД. В современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, основанная на традиционной оценке поражения органов —мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выделить группы больных для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Таблица 6. Критерии стратификации риска.

Факторы риска	ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ	Ассоциированные заболевания
Мужчины >,>),шг	• Гипертрофия ЛЖ ЭКГ. ЭяоКГ или	Цеброваскулярные заболевания
		• Ншрмическни инсульт
• Женщины > 55	рентгенография	• Геморрагический инсульт
лет		• Транзпторная ншемическая атака
	• Протеинурия и/или	) Заболевания сердца
. Курение	креатинннемня 1,2 -2.0 мг/дл	• Инфаркт миокарда
		• Стенокардия
• Холестерин > 6,5 ммоль/л	• Ультра луковые или	• Операции на коронарныч сосудах
	рентгенологические	• Застойная сердечная недостаточность
• Семейный анамнез	признаки атеро-склеротнческой	) Заболевания почек
ранних сердечно-сосудистых	бляшки	• Диабетическая нефропатпя
заболеваний (у женщин 65		• Почечная недостаточность
лет и мужчин 55 лет)		(креатншш > 2 мг/дл)
		Сосудистые заболевания
		• Расслаивающая аневризма аорты
		• Поражение периферических
		артерии, сопровождающееся симптомами
		Гипертоническая ретинопатия
		"3 ГеморДОгШ! пли эксудаты
		• Отёк соска зрительного нерна
		> ГяхяпкмА итбет

Первичная профилактика артериальной гипертонии

Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и снижение среднего уровня АД. может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем лечение больных АГ.

Таблица 7. Диагностические критерии стратификации риска.

Категория риска	Диагностические критерии
Низкий риск (риск 1)	1 степень АГ; нет факторов риска. поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний
Средний риск (риск 2)	2-3 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний. 1-3 степень АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний
Высокий риск (риск 3)	1 — 3 степень АГ; есть поражение органов-мишеней +/_ другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (риск 4)	1-3 степень АГ +/- сахарный диабет +/- другие факторы риска; есть ассоциированные болезни

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет при низком риске составляет менее 15%. при среднем риске - 15 -20%. при высоком риске - более 20%. при очень высоком риске — более 30%.

Следует устранить все корригируемые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализация массы тела, ограничение приёма алкоголя, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения, ограничение потребления жиров животного происхождения.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Основные

• Мужской пол и менопауза у женщин.

• Курение.

• Холестерин > 6,5 ммоль/л.

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Дополнительные

■ Снижение ХС ЛВП.

- Повышение ХС ЛНП.

• Микроальбуминурия при диабете

• Нарушение толерантности к глюкозе.

• Ожирение.

• Сидячий образ жизни.

• Повышение уровня фибриногена.

• Эндогенный тканевой активатор плазминогена.

• Ингибитор активатора плазминогена тип 1

• Липопротеин (а)

• Фактор YI.

• Гомоцистеин D — изомер.

• С —реактивный белок.

• Дефицит эстрогенов.

• Chlamydia pneumoniae.

• Определённое социально-экономическое положение.

• Этническая принадлежность.

• Географический регион.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

1. Цель лечения — максимальное снижение риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

2. Применение немедикаментозных мер лечения АГ

3. Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

4. Применение препаратов 1-ой линии.

5. Использование пролонгированных препаратов.

6. Достижение целевого уровня АД.

7. Применение оптимальных комбинаций препаратов.

8. Пожизненная, непрерывная терапия.

Целевое АД

В исследовании НОТ оптимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось при АД ниже 139/83 мм рт. ст.. но при сахарном диабете этого недостаточно.

Следует подчеркнуть недопустимость достижения в короткие сроки жёстких целевых значений АД в большинстве случаев, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Продолжительность периода достижения целевого АД 6-12 недель. Смена антигипертензивной терапии при условии её хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чем через 4-6 недель.

Таблица 8. Целевые уровни АД.

Группы больных	Целевое АД
Общая популяция больных АГ	< 140/90 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет. протеинурия < 1 г/сут.	< 130/85 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет, протеинурия > 1 г/сут.	< 120 / 75 мм рт. ст.
АГ + ХПИ	< 120 / 75 мм рт. ст.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усилении их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. Программа включает:

• прекращение курения;

• снижение избыточной массы тела;

• уменьшение потребления поваренной соли до 4,5 - 2 г/сут:

• уменьшение потребления алкоголя до 20 - 30 г/день чистого этанола для мужчин (соответствует 50 мл водки, 200 мл сухого вина, 500 мл пива) и 10 — 20 г/день для женщин;

• комплексная модификация диеты с увеличением употребления фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

• увеличение физической активности (Умеренная аэробная физическая нагрузка — быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30 - 45 мин 3 — 4 раза в неделю. Более интенсивная нагрузка обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки могут вызвать повышение АД.).

Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет б мес.. в группе низкого риска — 12 мес (табл. ). Высокое нормальное АД (130-139/85-89) у больных с сахарным диабетом, ХПН, сердечной недостаточностью требует ранней активной медикаментозной терапии.

Таблица 9. Степени риска и тактика лечения АГ.

	Группа	Группа	Группа
	риска 1	риска 2	риска 3 и 4
Высокое	Изменение образа	Изменение образа	Медикаме нтозная
нормальное АД	жизни	жизни	терапия **
(130-139/85-89
мм рт. ст.)
Степень 1	Изменение образа	Изменение образа	Медикаментозная
(140-159/90-99	жизни (12 мес);	жизни	терапия
мм рт. ст.)	Нет эффекта	(6 мес.)*;
	медикаментоз-	Нет эффекта —
	ная терапия	медикаментоз-ная
		терапия
Степень 2 и 3	Медикаментоз-ная	Медикаментоз-ная	Медикаме нтозная
(>160 /100	терапия	терапия	терапия **
мм рт. ст.)

Примечание: * при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии; ** при наличии сахарного диабета, ХПН, сердечной недостаточ ности.

Выбор антигипертензивных препаратов

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.

В связи с этим не все группы препаратов из классификации антнгипертензивных средств (табл. 7.) рекомендованы для монотерапии.

Классификация антигипертензивных средств

АНТИАПРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ аг-АДРЕНОМИМЕТИКИ (клонидин, метилдопа)

2. АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХЬ РЕЦЕПТОРОВ (моксонидин, рилменидин)

3. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ (гигроний. пентамин. пирилен)

4. СИМПАТОЛИТИКИ (резерпин, гуанетидин)

5. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ:

• а-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (фентоламин, празозин, доксазозин, теразозин; блокаторы серотониновых рецепторов - урапидил)

• р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (пропранолол, метапролол, атенолол, ацебутолол)

• а, р- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (лабетолол. карведилол)

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ:

1. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (нифедипин, верапамил, дилтиазем)

2. АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ (миноксидил)

3. АРТЕРИОЛЯРНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (гидралазин)

4. АРТЕРИОЛЯРНЫЕ И ВЕНОЗНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (нитропруссид натрия)

СРЕДСТВА. ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ АНГИОТЕНЗИНА II

1. ИНГИБИТОРЫ АПФ (каптоприл, эналаприл)

2. БЛОКАТОРЫ ATi-РЕЦЕПТОРОВ (лозартан, вальсартан) МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение не допустимо. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Таблица 10. Критерии эффективности антигипертензивной терапии.

Краткосрочные (1- 6 мес. от начала лечения)

снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД;

отсутствие гипертонических кризов:

сохранение или улучшение качества жизни;

влияние на модифицируемы факторы риска.

Среднесрочные ( > 6 мес. от начала лечения)

достижение целевых значений АД;

отсутствие поражения органов-мишеней или ооратная динамика имевшихся осложнении;

устранение модифицируемых факторов риска.

Долгосрочные

стабильное поддержание АД на целевом уровне;

отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;

компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Р- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

ДИУРЕТИКИ (УМЕРЕННОГО ДЕЙСТВИЯ)

ИНГИБИТОРЫ АПФ

БЛОКАТОРЫ AT - РЕЦЕПТОРОВ

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АЛЬФА 1 - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Диуретики

1. Препараты 1-ой линии: при изолированной систолической гипертензии, сердечной недостаточности, при возрасте старше 60 лет.

2. Возможные показания: сахарный диабет (низкие дозы), остеопороз.

3. Терапия диуретиками снижает частоту осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и смертности.

4. Умеренная стоимость препаратов; хорошая переносимость терапии.

5. Оптимальная комбинация - с Р - адреноблокатором. {

g Оптимальная доза гипотиазида - 12,5 мг (диапазон 12,5-50 мг).

Нежелательные эффекты при применении высоких доз: гипокалиемия, гипергликемия, дислипидемия.

g Контроль калия через 3-4 недели терапии.

9 Индапамид SR 1,5 мг/сут. - метаболически нейтрален (показан при сахарном диабете;

меньше вызывает гипоК+емия). Ю. Противопоказание: подагра.

11. Возможные противопоказания: дислипидемия (высокие дозы), сахарный диабет (высокие дозы), сексуально активные мужчины.

6 —адреноб локаторы

1. Препараты 1-ой линии.

2. Показаны: при ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), тахиаритмиях, сердечной недостаточности.

3. Снижение частоты осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и смертности.

4. При сердечной недостаточности: < 80 мг пропранолола.

5. Безопасные и относительно недорогие средства.

6. Комбинация: с диуретиками, антагонистами кальция (дигидропиридины), альфа 1- адреноблокаторами.

7. Обсуждается возможность преимущественного использования при беременности (с 3-го

триместра) преимущественного использования при беременности, сахарном диабете, мигрени, предооперационной АГ. гипертиреозе. эссенциальном треморе.

8. Противопоказания: обструктивные заболевания лёгких, болезни периферических сосудов.

блокады сердца, СССУ;

9. Требует уточнения целесообразность применения: при дислипидемии, у спортсменов,

физически активных лиц.

Ингибиторы АПФ

1. Препараты 1-ой линии: при сердечной недостаточности, классификации при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарном диабете, после инфаркта миокарда.

2. Внезапной смерти при сердечной недостаточности.

3. Препятствуют ремоделированию левого желудочка при инфаркте миокарда.

4. Предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с сахарным диабетом.

5. Возможные показания: ХПН, ИБС.

6. Основные побочные действия: гипотония 1-ой дозы, сухой кашель.

7. У 14% больных с артериальной гипертонией без ХИН - повышение креатинина на 5-8 сутки терапии (контроль на 5-8 сутки и через 4 недели лечения, так как в эти сроки может произойти нормализация креатинина).

8. Противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий.

9. Начинают терапию с низких доз, отменив диуретики за 2-3 дня и во время начала подбора дозы ингибитора АПФ.

Антагонисты кальция

1- Препараты 1-ой линии: у пожилых, при изолированной систолической гипертензии пожилых (нифедипин SR), при ИБС: стабильной стенокардии (нельзя нифедипин).

2. Возможные показания: заболевания периферических артерий, мигрень, тахиаритмии, инфаркт миокарда, диабет с протеинурией, АГ, вызванная циклоспорином, АГ при ХОБЛ.

3. Предпочтение пролонгированным формам препаратов.

4. Короткодействующий нифедипин может вызвать ишемические осложнения, внезапную смерть при ИБС.

5. Верапамил. дилтиазем нельзя комбинировать с f(*-6 локаторам и (риск электромеханической диссоциации).

6. Противопоказаны при сердечной недостаточности (исключение -амлодипин), АВ блокада II - III степени.

7. Не подтверждено влияние на риск развития рака и кровотечений.

Альфа — адреноблокаторы

1. Препараты 1-ой линии: при гиперплазии предстательной железы.

2. Возможные показания: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемии.

3. Противопоказаны: при сердечной недостаточности.

4. Относительные противопоказания: ортостатическая гипотония (у пожилых осторожно, под контролем АД в положении стоя).

5. Возможна переоценка места группы препаратов в лечении АГ (доксазозин - в исследовании ALLHAT увеличивал частоту развития сердечной недостаточности).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

1. Показания: непереносимость ингибиторов АПФ (кашель),

2. Возможные показания: сердечная недостаточность.

3. Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний

стеноз почечных артерий.

Комбинированная терапия артериальной гипертонии

Предпочтительные комбинации: ДИУРЕТИК + 0 - АДРЕНОБЛОКАТОР

ДИУРЕТИК + ИНГИБИТОР АПФ (или БЛОКАТОР AT- РЕЦЕПТОРОВ)

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ) + р - АДРЕНОБЛОКАТОР (ДИГИДРОПИРИДИНЫ)

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ + ИНГИБИТОР АПФ

АЛЬФА 1 - АДРЕНОБЛОКАТОР + (J - АДРЕНОБЛОКАТОР

Менее предпочтительные комбинации:

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ + ДИУРЕТИК

Р - АДРЕНОБЛОКАТОР + ИНГИБИТОР АПФ

Нерекомендуемые комбинации:

р - АДРЕНОБЛОКАТОР + ВЕРАПАМИЛ (ДИЛТИАЗЕМ)

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ + АЛЬФА 1 - АДРЕНОБЛОКАТОР

Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертония

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического АД менее чем на 15% и диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трёх и более антигипертензивных препаратов. Отсутствие адекватного контроля АД более чем у 75% пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространённая и легко устранимая причина - избыточное потребление поваренной соли. Истинная рефрактерная АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже - при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого антигипертензивного эффекта у некоторых больных реноваскулярной гипертонией и опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как оперативное вмешательство улучшает возможности контроля АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.

Критериями диагноза злокачественной АГ (ГБ или любой формы вторичной АГ) являются повышение АД более 220 / 130 мм р. ст. в сочетании с ретинопатией 3-4 степени по Кейту -Бегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным. Из всех случаев злокачественной АГ 40% приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30% -реноваскулярной гипертонией, 12% - первичным гиперальдо-стеронизмом, 10% паренхиматозными заболеваниями почек, 2% - гипертонической болезнью, 6% - остальными формами вторичной АГ (системная склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек и другие.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).

На первом этапе у больных рефрактерной и злокачественной АГ следует снижать АД не более 20-25% от исходного уровня с целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности. В последующем, соблюдая предосторожности, следует постепенно достигнуть АД 140 / 90 мм рт. ст.

Причины неадекватного снижения АД

(снижение САД < 15%, ДАД<10%)

Псе вдорез исте нтность:

1. Отсутствие приверженности к лечению.

2. Перегрузка объемом.

3. Избыточное потребление хлорида натрия.

4. Неадекватная терапия диуретиками.

5. Гипертония «белого халата».

6. Псевдогипертония у пожилых.

7. Применение обычной манжетки у больных с ожирением.

Лекарственные причины

8. Низкие дозы антигипертензивных средств.

9. Нерациональные комбинации препаратов.

10. Взаимодействие с НПВС, симпатомиметиками, применение оральных контрацептивов, антидепрессантов, кортикостероидов.

Сопутствующие заболевания

1. Прогрессирующий нефросклероз.

2. Курение.

3. Нарастающее ожирение.

4. Ночное апное.

5. Инсулинорезистентность/ гиперпнсулинемпя.

6. Злоупотребление алкоголем.

7. Поражение головного мозга.

Терапия рефрактерной и злокачественной артериальной гипертонии

1. и АПФ + р-адреноблокатор + диуретик;

2. и АПФ + АК + р-адрен об локатор + диуретик;

3. Р-адреноблокатор + АК + диуретик + а-адреноблокатор;

4. Препараты 1-ой линии + агонисты а2 - рецепторов ЦНС (клонидин, метилдопа)

или имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменндин);

5. Внутривенная инфузия нитропруссида натрия (N 3-5), проста гланд ина Е2 (N 2-3);

6. Экстракорпоральные методы: плазмаферез. гемосорбция, ультра фильтрация (при ХСН);

иммуносорбция (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрация (при уровне креатинина до 150-180 мкмоль/л);

7. Оперативное лечение (вазоренальная АГ, феохромоцитома и т.д.);

8. Снижение АД на 20-25%, на 2-ом этапе - постепенное достижение уровня целевого АД.

Артериальная гипертония в пожилом возрасте, изолированная систолическая гипертония

1. Установлена тесная связь систолического АД с риском развития коронарных, мозговых и

почечных осложнений (исследование MRFIT). 2. У пожилых людей: псевдогипертония, часто <©>гипертония белого халата», ортостатическая

гипотония.

3. Начало с немедикаментозных мер: ограничение соли, снижение массы тела.

4. 1-я линия - диуретики.

5. 2-я линия - антагонисты кальция (дигидропиридины SR) (по данным исследования Syst-Eur - предупреждение инсультов); Начальные дозы низкие (50% дозы).

6. Целевой уровень АД - как у молодых;

7. При тяжёлой, длительно нелеченной АГ - достаточно снижение АД до 160 мм рт.ст.

Артериальная гипертония и цереброваскулярная болезнь

1. Установлено снижение частоты инсультов при применении Р- блокаторов.

2. Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ положительно влияют на мозговое кровообращение, структурные изменения сосудов головного мозга.

3. При геморрагическом инсульте на фоне высокого АД - показано снижение АД на 25-30%.

4. При остром ишемическом инсульте показана временная отмена гипотензивных препаратов до стабилизации состояния больного.

5. Контроль АД: при АД > 180/105 мм рт.ст. показано в/в введение гипотензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики.

6. После инсульта терапия должна быть направлена на достижение целевого уровня АД, но без ортостатической гипотонии и/или усугубления недостаточности регионарного кровообращения.

Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца

1. р - блокаторы снижают риск повторного инфаркта миокарда на 27% и внезапной смерти - на 25%.

2. Верапамил снижает риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти у больных без сердечной недостаточности.

3. Дилтиазем снижает риск повторных осложнений у больных после перенесённого инфаркта миокарда без зубца Q и при сохранённой функции левого желудочка.

4. Нифедипин (короткодействующий) увеличивает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти.

5. Ингибиторы АПФ снижают на 20% частоту инфаркта миокарда и внезапной смерти у больных с сердечной недостаточностью и при бессимптомной дисфункцией миокарда.

6. Аспирин в дозе 75 мг/сут. снижает риск развития инфаркта миокарда на 15% у больных

старше 50 лет, с поражением органов-мишеней и/или наличием сахарного диабета, с хорошо

контролируемой АГ (<150/90) (по данным исследования НОТ необходима индивидуальная оценка риска кровотечении). ^{д а} индивидуальная

Артериальная гипертония и сердечная недостаточность

_х Контроль повышенного АД предотвращает развитие сердечной недостаточности

₂ Ингибиторы АПФ снижают смертность у больных АГ + сердечная недостаточность

3. р-блокаторы приводят к снижению смертности у больных АГ + сеодечная

недостаточность (CIBIS II; MERIT-HF). сердечная

4 Высока эффективность ингибиторов АПФ + карведилол.

₅. Наиболее эффективны при сердечной недостаточности карведилол, бисопролол, метапролол.

₆. Установлена безопасность применения амлодипина и фелодипина при АГ и стенокардии у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками или дигоксином.

7. Не рекомендовано применение других антагонистов кальция, альфа 1 -блокаторов при сердечной недостаточности.

Артериальная гипертония и заболевания почек

1. Контроль АД приводит к замедлению прогрессирования поражения почек (диабетическая нефропатия, гипертоническая болезнь, гломерулонефрит), к снижению риска развития инфаркта миокарда, инсульта.

2. Уменьшение употребления натрия и белка с пищей, при СКФ < 30 мл/мин - контроль употребления калия.

3. Ингибиторы АПФ (блокаторы АТ-рецепторов) положительно влияют на течение заболеваний почек (исследования AIPRI, REIN): снижают риск увеличения креатинина и начала лечения гемодиализом в 2 раза.

4. Наибольший эффект ингибиторов АПФ отмечен у больных с протеинурией более 3 г/сут.

5. Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью при уровне креатинина более 265 мкмоль/л.

6. Тиазидовые диуретики неэффективны при выраженной ХПН (креатинин > 220 мкмоль/л), оправдано применение фуросемида.

7. Калийсберегающие диуретики противопоказаны.

Артериальная гипертония и сахарный диабет

!• Эффективна диета, направленная на нормализацию углеводного, липидного обмена,

снижение массы тела и АД (употребление натрия до 3 г/сут.), ходьба, плавание 3 раза в неделю по 30 мин. -1 час.

2. Препараты 1-ой линии - ингибиторы АПФ (+ диуретики). При побочных действиях на ингибиторы АПФ- блокаторы АТ-рецепторов.

3. Диуретики и р-блокаторы снижают риск развития инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти при диабете; но могут приводить к дислипидемии и усугублению инсулннрезис-тентности; р-блокаторы маскируют симптомы гипогликемии.

2. р-блокатор + диуретик - нежелательная комбинация.

5. Индапамид SR 1,5мг/сут. - метаболически нейтрален при сахарном диабете. 6- При микроальбуминурии - верапамил (+ ингибитор АПФ).

•• Нифедипин противопоказан при трофических язвах стопы, голеней.

8- Ретардные формы (ортостатическая гипотония при сахарном диабете).

Артериальная гипертония и дислипидемия

Первый шаг - снижение употребления животных жиров, натрия, массы тела, физическая активность.

Диуретики снижают риск развития осложнений в равной степени у лиц с нормальным и повышенным уровнем липидов (исследование MRFIT).

Тиазидовые диуретики в низких дозах (+ диета) нивелируют повышение уровней холестерина, триглицеридов, ХС ЛНП.

Р-адреноблокаторы повышают уровень триглицеридов, холестерина, ХС ЛВП, но снижают риск развития инфаркта миокарда, внезапной смерти общей смерти.

5. Альфа-адреноблокаторы снижают уровень холестерина, ХС ЛВП.

6. Ингибиторы АПФ, блокаторы AT-рецепторов, антагонисты кальция, стимуляторы альфа 2 —рецепторов ЦНС (клофелин, метилдопа) не влияют на липидный спектр.

7. Статины эффективны для первичной (< 70лет, ХС > 5 ммоль/л, риск 4) и вторичной профилактики ИБС (< 75 лет, ХС > 5 ммоль/л), снижают риск инфарктов и инсультов.

Артериальная гипертония и хронические обструктивные болезни лёгких (ХОБЛ)

1. Вторичная ятрогенная АГ часто наблюдается при терапии бронхиальной астмы ($- адреномиметиками, глюкокортикоидами.

2. Преимущественное назначение кромолина натрия, атровента и/или ингаляционных кортикостероидов.

1. Противопоказаны Р- адреноблокаторы.

3. Ингибиторы АПФ безопасны при бронхиальной астме (частота побочного эффекта кашля не увеличивается).

2. При возникновении кашля показан переход на блокаторы АТ-рецепторов.

3. Возможно применение антагонистов кальция.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АГ 1—2 степени.

ПРЕПАРАТЫ 1-ой ЛИНИИ

Метилдопа 500 мг х 2-4

2. ПРЕПАРАТЫ 2-ой ЛИНИИ Лабетолол 200 - 600 мг х 2 Пиндолол 5 — 15 мг х 2 Окспренолол 20 -80 мг х 2 Нифедипин SR 20 -40 мг х 2

3. ПРЕПАРАТЫ 3-ей ЛИНИИ Метилдопа + препарат 2-ой линии или гидралазин 10 —50 мг х 2-4 Клонидин 0,05 — 0,2 мг (при болезнях почек) Диуретики

АГЗ степени

ПРЕПАРАТЫ 1-ой ЛИНИИ

Гидралазин 5-10 мг в/в (повторно ч/з 20 мин 30 мг или

в/в кап. 3-10 мг/ч) Лабетолол 10-20 мг в/в (повторно через 10 мин

или в/в кап. 1 —2 мг/ч) Нифедипин 10 мг каждые 1-3 ч ПРИ РЕФРАКТЕРНОСТИ: Диазоксид, Нитропруссид натрия

Артериальная гипертония и подагра

1. Гиперурикемия часто наблюдается у больных АГ и может привести к снижению почечного кровотока.

2. Противопоказаны диуретики, т. к. вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови.

3. Гиперурикемия. обусловленная приёмом диуретиков, при условии отсутствия подагры и уратных камней, не требует специального лечения.

Артериальная гипертония у женщин, ассоцированная с приёмом оральных контрацептивов

1. Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как правило, в пределах нормальных значений.

2. АГ встречается в 2-3 раза чаще у женщин принимающих оральные контрацептивы.

3. Дополнительные факторы - возраст > 35 лет. ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать отмену оральных контрацептивов. Нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов.

назначение

Возможно продолжение приёма оральных контрацептивов антигипертензивных препаратов.

Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Гормонозаместительная терапия.

_ъ Не выявлено различия в эффективности и переносимости антигипертензивных

препаратов от пола.

2. У женщин чаще встречаются «гипертония белого халата», высокая вариабельность АД.

3. Женщины в постменопаузе представляют собой группу высокого риска развития АГ и ИБС.

4. АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии,

которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.

Лечение неосложнённых гипертонических кризов

Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного лечения для предупреждения повреждения органов -мишеней. Традиционным диагностическим критерием гипертонического криза является повышение диастолического АД > 120 мм рт. ст. С учётом современных данных существенное повышение систолического АД в сочетании с диастолическим АД или изолированно следует также рассматривать как критерий диагностики криза. Решающее значение имеет клиническая картина (табл. 9).

Таблица 9. Сравнительная клиническая характеристика гипертонических кризов по Ратнеру

Особенности криза	I тип	11 тип
Ведущий	Адреналин	Норадреналин
патогенетический фактор
Время появления	Ранние стадии ГБ	Поздние стадии ГБ
Течение	Лёгкое	Более тяжёлое
Развитие	Быстрое	Постепенное
Гемодинамика	Гиперкинетический	Гипокинетический
	тип: тахикардия	тип: нет тахикардии,
	высокий СВ	Высокое ОПСС
	(высокое	(высокое
	систолическое АД),	диастолическое АД)
	относительно низкое ОПСС
	(большое
	пульсовое АД)
АД	Рост систолического	Рост преимущест-
	АД (большое пульсовое АД)	венно диастоличес-кого АД
		(низкое пульсовое АД)
Ведущие	Головная боль.	Сильная головная
клинические проявления	возбуждение,	боль,
	дрожь, сердцебиение	тошнота. рвота,
		нарушение зрения
Продолжительность	Часы. минуты	От нескольких часов
	(изредка до суток)	до нескольких суток
Осложнения	Реже возникают	Часто возникают:
		инсульт, транзиторные
		ишемические атаки,
		инфаркт миокарда,
		стенокардия. сердечная
		астма и отёк лёгкого.
		слепота

Начальная цель лечения гипертонического криза - снижение АД не более чем на 25% в течение от нескольких минут до 2-х часов, а в течение последующих 2-6 часов — до 160/100 мм рт. ст. Иначе очень высок риск развития сосудистых катастроф

А Д следует контролировать с 15 -30 минутным интервалом. При увеличении его более 180/12- мм рт. ст. следует назначить перорально коротко действующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приёма. После стабилизации состояния больного назначают длительно действующий препарат.

Таблица 9. Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препарат	Доза.	Начало /	Побочные	Показания,
	способ	про-должитель-	эффекты	Предостере-
	введения	ность д-вия		жения
Пероральные препараты
Клонидин	0,15-0,3		Сухость во	Осторжно:
	мг	15-20 мин	РТУ,	АВ
	с/лингв.	30 - 60 мин/	седативны	блокада 2-3
	per os	8-12 ч	й эффект	степени,
				СССУ
				брадикард
				ия
Нифедипин	5-20 мг		Головная	Опасность
	с/лингв.	5-10 мин	боль,	чрезмерного
	per os	15 - 20	тахикарди	непрогнози-
		мин/	я, приливы,	руемого сни-
		4-6ч	головокружени	жения АД с
			е. стенокардия	усугублени-ем
				ишемии
				миокарда и/или
				мозга
Каптоприл	6,25 -50	15 - 60	Тяжёлая	Опасность
	мг	мин/	гипотония при	неуправля-емой
	per os	4-6ч	гипер-	гипото-нии при
			рениновом	гиповолемии
			состоянии
Парентеральные препараты
Н итропрусси	0,25 - 10	Немедлен	Тошнота,	Больший с
д натрия	м к г/кг/мин	но/	рвота,	тво неотложных
	в/в кап.	2-5 мин	потливость,	состояний с
	и н фузия		мышечные	повышением
			подёргивания и	АД, связь с
			цианатная.	повышением
			тиоцианатная	внутри-
			интоксика	черепного
			дня	давления,
				азотемией
Нитроглицер	5-100	2-5 мин /	Головная	Коронаро-
ин	м кг/мин	3-5 мин	боль, тошнота.	генная
	1		метгемогло-	ишемия
	в/в кап.		бинемия,	миокарда
	инфузия		толерантн
			ость
Эналаприлат	1.25 - 5	15 - 30 мин	Вариабель	ПЮстрая
	мг	/	-ность ответа;	ЛЖ
	каждые	6ч	Резкое	недостато
	6ч		падение АД при	ч-ность;
	в/в		гип ер-	Избегать при

			ренинемии	РИМ
Гидралазина	10 - 20	10-20 мин	Тахикарди	Эклампси
гидрохлорид	мг в/в кап.	20 - 30 мин	я,	я
	инфузия	/	головная
	50 мг	3-8ч	боль рвота,
	в/м		приливы,
			усиление
			стенокардии
Диазоксид	50 - 300	2-4 мин/	Тошнота,	Отсутстви
	мг	6-12 ч	приливы,	е возможности
	в/в		тахикардия,	и нтенсивного
	болюс,		стенокардия	мониторирован
	можно		снижение	ия
	повторно или		тонуса матки
	15 - 30 мг/мин
	в/в инфузия
Фентоламин	5- 15 мг	1-2 мин/	Тахикарди	Избыток
	в/в	3-10 мин	я. приливы.	катехолами-нов
			головная боль
Фуросемид	20 - 40	5 мин /	При
	мг в/в или в/м	2-Зч	частых
			назначениях
			снижение
			слуха,
			выраженная
			потеря натрия
Пентамин	0,2 - 0,5	5-15 мин/	Ортостати	Осторожн
	- 0,75 мл в 20	3-4ч	чес-кий	о в пожилом
	мл р-ра; в/м		коллапс, парез	возрасте, при
	0,3 -1,0		кишечника.	ОИМ. в
	мл 5% р-ра		атония	пред род о-вом
			мочевого	периоде. при
			пузыря	ХПН
Клонидин	0,1 - -,2	3-6 мин /	Коллапс,	Осторожн
	мг	2-8ч	брадикардия	о при сердеч-
	в/в		сухость во рту,	ной недоста-
	медленно;		сонливость	точности.
	в/м 0,1			депрессии
	мг

Примечание: в/в -внутривен ОИМ -острый инфаркт миокарда недостаточность.

Лечение осложнённых гипертонических кризов

ное введение, СССУ - синдром слабости синусового узла, ЛЖ - левый желудочек, ХПН -хроническая почечная

1. Гипертоническая эннефяпопятия

Нифедипин п/я (5-10-20мг) -»

1.

—> клонидин 0,01% р-р 1-1,5 мл

или 2. Дибазол в/в 0,5% р-р 5-10 мл или 3. Магния сульфат 20-25% р-р

10-20 мл в/в медленно

дополнительно: Эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в, Фуросемид 20-60 (до 80 - 100) мг в/в (или Маннитол 15% в/в кап на 400 мл физ. р-ра) Диазепам- 10-20 мг в/в медленно Дексаметазон 4-8 мг в/в

2. Острое нарушение мозгового кровообращения