СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды широко применяются при лечении больных с недостаточностью кровообращения.

К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся различные виды наперстянки: наперстянка пурпурная, наперстянка шерстистая, также строфант., различные виды желтушника, горицвет весенний, майский ландыш, олеандр и др.

Интересна история открытия наперстянки. Английский ботаник, физиолог и практикующий врач Уитеринг в конце XVIII века описал её мочегонное действие. Он узнал, что одной знахарке удаётся помочь больным при больших отёках, когда врачи были бессильны. Набор, которым пользовалась знахарка, содержал 40 трав. Разобравшись в этих травах как ботаник. Уитеринг пришел к выводу, что эффект зависит от наперстянки. После 10 лет испытаний он опубликовал брошюру: «Сообщение о наперстянке и о некоторых терапевтических сторонах ее действия». Хотя он рекомендовал ее как мочегонное, при отеках различного происхождения, он писал: «Эта трава имеет такое действие на сердце, которое не свойственно ни одному из существующих у нас средств. И это действие может быть обращено к пользе больного». Он рекомендовал давать ее до тех пор, «пока не наступит эффект со стороны желудка в виде рвоты, или со стороны кишечника в виде поноса, или со стороны сердца в виде чрезвычайного замедления ритма, а затем отменить, после чего действие наперстянки еще продолжается к благу больного». Однако и после книги Уитеринга еще много лет наперстянка не была признана сердечным средством. Через 20 лет было установлено, что действие ее в основном не мочегонное, а сердечное и проявляется только при сердечных отеках.

Строфантин получил признание быстрее, чем наперстянка. Его шествие можно считать триумфа л ьным. В 1865 году во время экспедиции вглубь Африки Д. Ливингстон и Д. Кирк обнаружили брадикардическое действие строфантина, который жители Африки применяли как яд, пропитывая им стрелы. Фармакологическое действие строфантина на сердце было описано профессором Петербургской медико-хирургической академии Е. В. Пеликаном. Заслуга широкого внедрения строфантина в клинику (1904 г.) принадлежит Frenhel, которому на его родине в Германии поставлен за это памятник. Крупным центром изучения сердечных гликозидов в России в конце XIX века была клиника С.П.Боткина, в которой фармакологическую лабораторию возглавлял И.П.Павлов.

Структура и фармакокинетика сердечных гликозидов

Все сердечные гликозиды в химическом отношении родственны между собой: это сложные органические соединения, расщепляющиеся при гидролизе на сахар и бессахарную часть (агликоны, или генины).

Агликоны имеют сложное ядро циклопентанпергидропенантреновой структуры (с различными радикалами у разных гликозидов). в котором в положении Civ присоединено ненасыщенное лактонное кольцо. Основной фармакологический эффект сердечных гликозидов обусловлен действием агликона.

Сахара определяют степень растворимости, проницаемость через клеточные мембраны. Будучи сами неактивными, они усиливают действие агликонов влияют на интенсивность абсорбции сердечных гликозидов, стойкость их связывания с тканями. Инактивацию и элиминацию.

Фармакокинетика сердечных гликозидов определяется их физико-химическими свойствами. Низкополярные гликозиды (дигитоксин) хорошо растворяются в липидах. Высокополярные (строфантин, конвалятоксин) хорошо растворяются в воде, но плохо растворяются в липоидах. Другие гликозиды (дигоксин. изо л анид, лантозид) занимают промежуточное положение между этими крайними представителями.

От растворимости в воде и липидах зависит скорость всасывания гликозидов в кишечнике, их распределение и выведение.

Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре и не более 1% введенной дозы поступают в миокард, поэтому у истощенных больных со слаборазвитой мускулатурой их уровень в крови повышается. И, следовательно, доза при назначении должна быть снижена.

Полярные гликозиды плохо проникают в соединительную и жировую ткань, поэтому содержание строфантина и коргликона и в меньше степени днгоксина в крови у пациентов с ожирением оолее высокое (чем у пациентов без ожирения). Поэтому доза сердечных гликозидов при назначении также должна быть уменьшена.

Различия в биологических свойствах сердечных гликозидов во многом зависят от прочности их связей с белками плазмы. Хорошо растворимый в липидах дигитоксин быстро и почти полностью всасывается в кишечнике (95-97% от введенной дозы).

В крови он связывается с белками, в основном, с альбуминами в большом проценте (95097%, по другим литературным данным до 60% - во всяком случае - самый высокий процент по сравнению с другими гликозидами). Поскольку освобождение от белка крови дигитоксина происходит медленно — гении не сразу достигает органа мишени (сердца) и кардиотонический эффект развивается медленно. Являясь липидорастворимым. дигитоксин фиксируется не только на поверхности мембран, но проникает и внутрь клетки, в связи с чем кардиотонический эффект его более длительный.

Дигоксин подвергается энтерогепатической циркуляции, в печени частично превращается в дигоксин, обладает более выраженной кумуляцией, чем другие сердечные гликозиды. Выводится из организма в виде неактивных метаболитов. Коэффициент элиминации его 7%.

При приеме внутрь кардиотонический эффект развивается через 1,5-2 часа, максимальное действие — через 8-12 часов. Выделяется из организма после отмены через 21 день.

Сердечные гликозиды, занимающие промежуточное положение по своей водо- и липидорастворимости (дигоксин, изоланид), приблизительно одинаково растворимые в липидах и воде, достаточно хорошо всасываются в кишечнике. Биодоступность дигоксина 50-80%, изоланида — 40-60%. Связь с белками плазмы у дигоксина 20-40%, у изоланида — 20-25%. При приеме внутрь начало действия обоих препаратов через 40-60 мин., максимальный эффект — через 1-2 часа для дигоксина и через 1,5-4,5 ч - для изоланида.

Выводятся из организма после отмены через 5-6 дней - дигоксин и через 5-7 дней — изоланид. Коэффициент элиминации — 20%.

Высокополярные сердечные гликозиды (строфантин и коргликон) практически в кишечнике не всасываются. Введенные парентерально они практически не связываются с белком (5%). Слабо кумулируют. Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью. Кардиотоническое действие развивается через 3-10 минут. Максимальный эффект развивается через 0.5-1,5 часа. Выводится из организма после отмены через 3 дня. Коэффициент элиминации 40%. Основные параметры фармакокинетики см. в таблице.

Таблица 1. Фарм а кок мистические параметры препаратов сердечных гликозидов (Венгеровский, 1998).

Препараты	Биодоступ ность, %	эгц, %	Связь с белками	КЭ	Период полу­элиминации, часы	Кумуляция
Дигитоксин	95-97	7-16	95-97	7	168-192	+++
Дигоксин	70-80	6-8	20-40	20	30-40	++
Целанид	40-60	5-7	20-25	20	28-36	++
Строфантин	5-8		10	40	20-24	+
Коргликон	3-5		25	40	23-25	+

Учитывая, что максимальный эффект при внутривенном введении сердечных гликозидов развивается поздно, применение их ограничено при острой сердечной недостаточности.

Фармакодинамика сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды оказывают положительный инотропный, отрицательные — дромотропный и хронотропный эффекты.

Механизм положительного инотропного (кардиотонического) действия сердечных гликозидов сложен. Важную роль в реализации кардиотонического эффекта играет угнетение Na⁺/K⁺-АТФ-азы. Снижая ферментативную активность Ыа*К⁺-АТФ-азы. сердечные гликозиды приводят к изменению ионного равновесия в миокардиальной клетке. Нарушается транспорт ионов Na⁺ из клетки, а ионов К* в клетку. Накопление ионов Na* в свою очередь угнетает выведение Са²\ Увеличивается внутриклеточное содержание Са^г+. Последний связывается с актин-тропонин-тропомиозиновым комплексом, что стимулирует взаимодействие нитей актина и миозина (активируется сократительный эффект за счет актомиозина).

Положительный инотропный эффект проявляется увеличением силы и скорости сердечных сокращений. Увеличивается ударный и минутный объем. Снижение конечного систолического и

конечного диастолического объема сердца приводит к уменьшению размеров сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.

Отрицательное хронотропное (диастолическое) действие. Наряду с систолическим действием сердечные гликозиды оказывают выраженное диастолическое действие. Оно заключается в более быстром и глубоком диастолическом расслаблении, увеличении периода наполнения желудочков и продолжительности всей диастолы. Механизм диастолического действия гликозидов двоякий:

• Непосредственное влияние на мышцу сердца (доказано экспериментально).

• Влияние на блуждающий нерв.

Возбуждение центров блуждающих нервов при введении сердечных гликозидов происходит по двум причинам:

• Вследствие положительного ннотропного действия: повышается систолический объем, что ведет к раздражению рецепторов дуги аорты и каротидных синусов — увеличивается поток эфферентных импульсов к центру блуждающих нервов, тормозится автоматизм синоатриального узла, угнетается проведение возбуждения.

• Стимулируются рецепторы блуждающих нервов в самом миокарде (кардиокардиальный рефлекс).

В результате обоих причин наблюдается брадикардия и увеличивается диастола. Способность вызвать брадикардию отличается у различных сердечных гликозидов. Наибольшим ваготропным действием обладают препараты наперстянки, наименьшим — строфантин и коргликон.

Отрицательное дромотропное действие. Сердечные гликозиды снижают проведение возбуждения по проводящей системе сердца, особенно в атриовентрикулярном узле (удлиняют рефрактерный период атриовентрикулярного узла и повышают тонус блуждающего нерва).

На артериальное давление сердечные гликозиды существенного влияния не оказывают, но у больных с хронической недостаточностью кровообращения с низким исходным уровнем артериального давления они способствуют повышению артериального давления за счет увеличения ударного и минутного объемов. Они обладают диуретическим действием, обусловленным повышением кровотока в почках и увеличением фильтрации первичной мочи.

Сердечные гликозиды уменьшают риск отека легких (снижая давление в сосудах малого круга кровообр а ще ния).

Фармакотерапия сердечными гликозидами

Показания для назначения сердечных гликозидов

1. Сердечная недостаточность любой этиологии, но миокардиальная недостаточность.

2. Суправентрикулярная тахикардия, аритмия (на первом месте мерцательная аритмия, тахисистолическая форма), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Противопоказания для назначения сердечных гликозидов

Абсолютные противопоказания

1. Отсутствие показаний для их назначения.

2. Индивидуальная непереносимость.

3. Дигиталисная интоксикация.

4. Атриовентрикулярная блокада П-Ш ст.

Относительные противопоказания

1. А-В блокада 1 степени, сииоаурикулярная блокада без нарушения кровообращения.

2. Синдром слабости синусового узла.

3. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

4. Синусовая брадикардия (меньше 50 в минуту).

5. Электролитные нарушения гипокалиемия. гиперкальциемия.

6. Диастолическая недостаточность сердца.

7. Гипертрофический субаортальный стеноз.

8. Митральный стеноз на фоне синусового ритма.

9. Синдром WPW.

10. Легочное сердце.

Был спорным вопрос о назначении сердечных гликозидов больным с ИБС. По данным ряда авторов отмечалось учащение приступов стенокардии. Однако большая группа клиницистов не разделяет этой точки зрения. В настоящее время полагают, что терапевтические дозы сердечных гликозидов могут назначаться при коронарной недостаточности. И назначение их обосновано у больных с ИБС при наличии недостаточности кровообращения.

Однако лечение должно проводиться индивидуально, и если больной отметит учащение приступов стенокардии, следует вносить коррекцию в лечение (в частности, назначить антиангинальные препараты).

Особенно следует остановиться на лечении сердечными гликозидами больных митральным стенозом. Есть указание в литературе о повышенной чувствительности к сердечным гликозидам у больных с митральным стенозом. По литературным данным, митральный стеноз с синусовым ритмом является относительным противопоказанием для назначения сердечных гликозидов. Назначение их больным с этим пороком обусловливает кардиотонический эффект — повышается сила сокращения левого желудочка, но ухудшаются условия его диастолического заполнения через стенозированное атриовентрнкулярное отверстие. В итоге возрастает давление в системе легочной артерии, что может привести к отеку легких. Разовьется отек вследствие лево пред се рд ной недостаточности, а коррекцию его проводить значительно тяжелее, чем отек, обусловленный левожелудочковой недостаточностью. Поэтому врач должен думать, прежде чем решить вопрос о назначении больному с митральным стенозом сердечных гликозидов. При их назначении доза должна быть уменьшена. У больных с митральным стенозом показано назначение сердечных гликозидов в следующих случаях:

1. Когда появляется декомпенсация по правожелудочковому типу, т.е. когда исчерпываются возможности правого желудочка.

2. Показанием для назначения сердечных гликозидов является развитие мерцательной аритмии (тахисистолической формы) с целью перевода ее в более благоприятную брадисистолическую форму. Что следует учесть при назначении сердечных гликозидов.

Усиление действия сердечных гликозидов

В тех случаях, когда лечение сердечными гликозидами больному показано, врач должен прежде, чем назначить препарат и ту или иную дозу его, предусмотреть все моменты, которые могут привести или к ослаблению действия сердечных гликозидов, либо напротив, способствовать развитию их токсического действия. Прежде всего, какие факторы могут усиливать действие сердечных гликозидов и способствовать даже развитию токсического действия:

1. Одним из факторов, способствующих развитию токсического действия сердечных гликозидов, является гипоксия. У таких больных даже терапевтическая доза может привести к токсическому действию. Поэтому предварительно следует провести коррекцию гипоксии, а если ее нельзя устранить, доза сердечных гликозидов должна быть снижена.

2. Большую роль в развитии повышенной чувствительности к сердечным гликозидам играет гипокалиемия. Это установлено многочисленными экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями и представляет большое практическое значение. Каковы причины гипокалиемии?

• причиной развития гипокалиемии может быть сама недостаточность кровообращения;

• отрицательный баланс К⁺ может иметь место в связи с недостаточным поступлением его в организм с пищей (отсутствие аппетита у тяжелых больных);

• при обильной рвоте, поносах;

• в клинической практике наиболее часто встречается гипокалиемия, связанная с терапией сильными диуретиками, особенно если она проводится с ошибками (не назначаются препараты К⁺ или калийсберегающие диуретики);

• гипокалиемия может быть обусловлена эвакуацией плевральных или абдоминальных транссудатов;

• гипокалиемия может быть следствием глюкокортикоидной терапии, особенно в больших

дозах.

Важной причиной повышения чувствительности к действию сердечных гликозидов является понижение внутриклеточного К* в миокарде (гипокалигистия). Гипокалиемия должна быть устранена, а если это невозможно, доза сердечных гликозидов должна быть уменьшена.

3. Острые воспалительные изменения в миокарде способствуют повышению чувствительности к сердечным гликозидам. Следует проявить осторожность при их назначении. Если необходимость в назначении есть, доза должна быть уменьшена.

4. Фактором, который может способствовать развитию интоксикации сердечными гликозидами. является понижением функционального состояния почек. Снижение функционального состояния почек приводит к уменьшению выведения сердечных гликозидов, что в свою очередь обусловливает кумуляцию препарата. Врач должен помнить об этом и у больных с патологией почек, особенно с нарушением их функций, доза сердечных гликозидов должна быть уменьшена.

5. Нарушение функции печени также может способствовать развитию интоксикации сердечными гликозида-ми_т что следует учесть при дозировке.

6. Усиливает риск интоксикации гипомагниемия, гипофункция щитовидной железы.

7. У больных с кардиомегалией гликозидная интоксикация может появиться при назначении даже минимальных доз.

Усиливать действие сердечных гликозидов могут параллельно назначенные лекарственные препараты:

• Хлористый Са является синергистом сердечных гликозидов и может способствовать интоксикации сердечными гликозидами при одновременном назначении. В литературе описаны случаи смерти при одновременном введении больному строфантина и хлористого Са.

• Ксантины усиливают опасность интоксикации сердечными гликозидами. Эуфиллин усиливает кардиотоническое действие сердечных гликозидов. Так же как хлористый Са, он является лекарством синергистом по отношению к сердечным гликозидам.

При необходимости комбинированного назначения этих двух лекарственных препаратов они должны назначаться отдельно. В начале должен вводиться эуфиллин. Через 30 мин. его кардиотоническое действие уменьшается, и тогда можно вводить строфантин. Следует помнить о нецелесообразности данной комбинации у больных с выраженной тахикардией и другими симптомами кардиотонического эффекта.

• Усиливать действие сердечных гликозидов могут лекарственные вещества, которые как и сердечные гликозиды связываются с белками, а следовательно могут вытеснить сердечные гликозиды из связи с белком, тем самым увеличивая концентрацию их в крови. К таким препаратам относится мисклерон, пролонгированные сульфаниламиды, гепарин, непрямые антикоагулянты, толбутамид, клофибрат, нестероидные противовоспалительные препараты. Об этом нужно помнить, но следует учитывать и процентную связь сердечных гликозидов с белками. Практическое значение это имеет при одновременном назначении указанных препаратов с дигитоксином. который в 95-97% связывается с белками. Фактор этот имеет меньшее значение при одновременном назначении указанных препаратов с сердечными гликозидами, которые в небольшом проценте связываются с белками (дигоксин, или почти совсем не связываются (строфантин).

• Назначение таких лекарственных препаратов как изоптин, коринфар, р-блокаторы, кордарон, хинидин могут усилить действие сердечных гликозидов вследствие снижения их элиминации почками. Доза сердечных гликозидов при комбинации с этими лекарственными препаратами должна быть уменьшена на 30-50%. Снижается элиминация сердечных гликозидов при одновременном назначении клофелина.допегита.

• Холинолитики и спазмолитики, увеличивая желудочно-кишечную абсорбцию могут способствовать усилению действия сердечных гликозидов.

• К препаратам, усиливающим действие сердечных гликозидов, относятся также витамины Bi, Be, В и, рибоксин, оротат калия.

8. Очень важно при назначении сердечных гликозидов учитывать возраст пациента. У пожилых людей (за 60 лет) нарушено всасывание лекарственных веществ вообще и сердечных гликозидов, в частности, нарушен их метаболизм и особенно — выведение из организма. Поэтому доза сердечных гликозидов этим пациентам должна быть уменьшена на 50%.

Ослабление действия сердечных гликозидов ^_^_

Врач должен учитывать также факторы, ослабляющие действие сердечных гликозидов.

• Снижение эффекта может наступить при одновременном назначении снотворных препаратов рифампицина, участвующих в биотрансформации гликозидов и снижающих их эффективность.

• Аминогликозиды. тетрациклин, холестирамин, антациды образуют невсасывающиеся комплексы с сердечными гликозпдами в кишечнике, значительно снижая их всасывание.

" Ослабляет действие сердечных гликозидов гнперкалнемия.

Выбор сердечного гликозида

Прежде чем назначить больному индивидуальную дозу с учетом всех вышеуказанных факторов, врач должен решить важный вопрос — правильно выбрать сердечный гликозид. Какие факторы оказывают влияние на выбор сердечного гликозида?

• В случае тяжелой сердечной недостаточности, когда необходима неотложная помощь, показано назначение сердечных гликозидов быстрого действия — строфантина, коргликона. Во всех других случаях целесообразно назначать препараты наперстянки внутрь.

• При выборе сердечного гликозида учитывается его ваготропное действие. При суправентрикулярной тахикардии, а особенно мерцательной аритмии тахисистолической форме целесообразно назначить препараты наперстянки внутрь с целью перевода мерцательной аритмии в брадисистолическую форму. Таким пациентам, поступающим в стационар даже с Ш степенью недостаточности кровообращения, рекомендуется сразу назначать дигоксин внутрь (если нет необходимости в быстрой помощи) с тем, чтобы перевести больного в дальнейшем на поддерживающую диету, которую он должен принимать и после выписки из стационара.

• При выборе сердечного гликозида врач должен учитывать особенности его фармакокинетики. При почечной недостаточности может быть назначен дигитоксин, а при печеночной недостаточности использовать его нежелательно, так как дигитоксин в большом количестве подвергается биотрансформации в печени, а в неизменном виде почками практически не выводится.

• Хроническая сердечная недостаточность должна лечиться дигоксином.

Ф

яакотерапии сердечными гликозидами

Говоря о терапии сердечными гликозидами и, в частности, о дозировке, следует сказать, что настоятельным требованием клинической фармакологии должно быть определение концентрации лекарственных препаратов в крови. К сожалению, врачу не всегда доступны подобные исследования и о достаточной дозировке он судит по клиническому эффекту. Назначая сердечные гликозиды, врач должен иметь понятие о средней, индивидуальной и поддерживающей дозах сердечных гликозидов. а также о квоте элиминации.

Индивидуальная доза — доза, дающая терапевтический эффект у конкретного больного (без побочных проявлений). Назначая индивидуальную дозу, врач исходит из средней дозы.

Средняя доза — это та доза, которая дает терапевтический эффект у подавляющего большинства больных и не дает побочных эффектов. Дозы, опубликованные в справочной литературе, являются усредненными дозами: исходя из них, врач определяет индивидуальную дозу для пациента.

Отношение оптимальной терапевтической дозы и минимальной токсической называют

терапевтическим диапазоном. Чем он больше, тем легче лечить больного, т.е. варьировать дозировку.

Назначив больному достаточную дозу гликозида, врач должен добиться не только хорошего

клинического результата, но и суметь поддержать оптимальный уровень дигитализации в течение

длительного времени. Т.е. он должен назначить больному поддерживающую дозу.

Поддерживающая доза назначается с учетом квоты элиминации. В настоящее время установлено, что в сутки выделяется не строго фиксированное количество сердечного гликозида. а тем больше, чем больше накоплено его в организме.

Однако в процентном отношении количество выделенного гликозида к количеству накопленного в организме препарата является величиной постоянной. Эта суточная потеря действия, выраженная в % отношении к содержащемуся в организме сердечному гликозиду. называется коэффициентом элиминации. Назначая индивидуальную дозировку, врач исходит из средних доз, опубликованных в справочной литературе.

Средние насыщающие дозы (СНД) и средние поддерживающие дозы (СПД) приведены в таблице (В. Г. Кукес, 1999). Назначая насыщающую дозу пациенту, врач учитывает возраст больного, все факторы как усиливающие, так и ослабляющие действие сердечных гликозидов. в результате пациенту назначается индивидуальная насыщающая доза (ИНД), равно как и индивидуальная поддерживающая доза (ИПД). Таблица 2. СНД, СПД.

	Путь введения	СНД, мг	СПД, мг
	в/в	0.6	0.25
Дигоксин	в/в	2,0	0.4

Дигоксин	внутрь	3,0	0.6
Изоланид	внутрь	5,0	1.0
Дигитоксин	внутрь	2,0	ОД 5

Лечение сердечными гликозидами проводится в два этапа;

1. I этап - насыщение. Насыщение может проводиться 3 темпами. Различают дигитализаи быструю, умеренно-быструю и медленную.

1. II этап — назначение поддерживающей дозы.

практике. Используется

Быстрая дигитализация проводится обычно в ургентной индивидуальная насыщенная доза, которая дается в течение суток:

• дается 50% насыщающей дозы, а затем в 3-4 приема оставшиеся 50% дозы, каждый прием не ранее чем через 1 час после максимального эффекта предыдущей дозы. Терапия заканчивается при достижении эффекта или появления симптомов интоксикации.

• можно насыщающую дозу разделить на 4-5 частей и давать равномерно в течение 24 часов. В этом случае каждую последующую дозу назначают также не ранее чем через час после максимального действия предыдущей дозы.

Умеренно быстрая дигитализация проводится в течение 3 суток. Используется также индивидуальная насыщенная доза. В первый день дается 50% насыщенной дозы. Во второй день назначают 50% оставшейся дозы или больше, а на 3-й день оставшуюся дозу, до клинического и гемодинамического улучшения или появления первых симптомов интоксикации. В течение 3-х дней насыщающей терапии доза гликозида вводится не реже 2 раз в сутки, при этом каждая последующая доза вводится после оценки максимального эффекта предыдущей. В дальнейшем больному назначается поддерживающая терапия.

При медленном темпе дигитализации больному назначается фиксированная индивидуальная доза до получения эффекта, в дальнейшем ему рассчитывается поддерживающая доза. Данный вариант дигитализации менее опасен (в плане возможной интоксикации) и используется чаще, чем два предыдущих темпа.

При приеме ежедневной фиксированной дозы содержание гликозида в крови возрастает и в определенный момент наступает равновесие между принимаемой в сутки дозой и его суточной элиминацией. С этого дня насыщающая доза становится поддерживающей и содержание препарата в организме в дальнейшем не увеличивается. Если при этом не наступило желаемого эффекта, следовательно, назначенная доза недостаточна и ее следует увеличить. Наиболее целесообразно в качестве фиксированной дозы назначить сразу индивидуальную поддерживающую дозу. Но если требуется более быстрый терапевтический эффект в качестве фиксированной дозы назначается индивидуальная доза, а в последующем проводится расчет поддерживающей дозы с учетом квоты элиминации.

Пример расчета поддерживающей дозы

Квота элиминации дигоксина - 20% Пациент принимал 1 мг дигоксина. 1 день - 1 мг (4 табл.). 2 день - 1 мг + 0,8 (80% от 1 мг) = 1,8 мг. 3 день - 1 мг + 1,4 (80% от 1,8) = 2,4 мг. 4 день - 1 мг + 1,9 (80% от 2,4) = 2.9 мг и т.д.

Если эффект наступил на 3-й день (при концентрации днгоксина в крови 2,4 мг) рассчитывается поддерживающая доза с учетом коэффициента элиминации (20% от 2.4 мг) — 0,48 мг (табл. 2). Эта доза — 0,48 мг (табл. 2) и будет поддерживающей дозой дигоксина.

Поддерживающая терапия сердечными гликозидами назначается длительно (иногда пожизненно), однако следует помнить, что состояние больного не остается неизменным, меняется и его потребность в гликозидах. Поэтому длительное применение одной и той же поддерживающей дозы может привести либо к снижению лечебного эффекта, либо к токсическим явлениям, что требует коррекции. Поэтому необходим строгий врачебный контроль за больными, которые идут на сердечных гликозидах. В поликлинических условиях осмотр должен проводиться не менее 2-3 раз в 10 дней, особенно вначале приема поддерживающей дозы.

Учитывая возможность появления интоксикации, некоторые авторы рекомендуют лечить больных хронической сердечной недостаточностью малыми дозами сердечных гликозидов с увеличением дозы при нарастании декомпенсации. Это оправдано тем. что зависимость положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов от дозы не является линейной; 2/3 кардиотонического эффекта может

быть достигнуто назначением половинной дозы, а дальнейшее повышение дозы лишь незначительно повышает инотропный эффект.

Кроме того, параллельное назначение диуретиков, ингибиторов АПФ и периферических вазодилататоров позволяет добиться эффекта при назначении небольших доз сердечных гликозидов.

Перевод больного с одного сердечного гликозида на другой

В процессе лечения больных сердечными гликозидами возникает необходимость перевода больного с одного сердечного гликозида на другой. Перевод больного с внутривенного введения на пероральный прием задача достаточно сложная. Поэтому проведение дигитализации строфантином с хронической сердечной недостаточностью без особых показаний нельзя считать удачным методом лечения, так как в дальнейшем встанет вопрос о переводе на пероральный прием. При переводе на пероральный прием врач должен учесть остаточную дозу строфантина.

Н. М. Мухарлямов и В.Ю.Мареев предлагают переводить больного со строфантина на дигоксин следующим образом:

1. Определить какой процент составляет поддерживающая доза строфантина у конкретного больного от средней поддерживающей дозы (строфантина).

2. Определить поддерживающую дозу дигоксина (на которую переводится больной). Она должна составлять такой же процент от средней поддерживающей дозы дигоксина (какой процент был вычислен у строфантина).

3. Назначить рассчитанную поддерживающую дозу дигоксина на следующий день, после отмены строфантина. При таком переводе риск возможной интоксикации сердечными гликозидами невелик.

Для более точного расчета врач должен учитывать остаточную дозу строфантина (после его отмены) и назначить дигоксин, варьируя его дозировку с учетом того, что на остаточную дозу будет наслаиваться остаточная доза назначенного дигоксина.

Проводя терапию сердечными гликозидами. врач должен также помнить ряд важных моментов, а именно: доза коргликона и строфантина соотносится 1:3. Для эквивалентного действия коргликона он должен быть назначен в дозе, в 3 раза превышающей дозу строфантина.

Следует не забывать, что изоланид хуже всасывается, поэтому для получения действия, адекватного дигоксину, он должен назначаться в дозе, превышающей в 2 раза дозу дигоксина (для в/в введения дозировка его аналогична дигоксину).

Методы оценки действия сердечных гликозидов

1. Если есть возможность, необходимо определить концентрацию сердечных гликозидов в крови.

2. Оценка клинического состояния больного.

3. Пульс и число сердечных сокращений (при мерцательной аритмии).

4. Высота артериального давления.

5. Количество выпитой жидкости и выделенной мочи.

6. ЭКГ-контроль.

7. Электролитный состав крови.

8. Функциональное состояние почек (по показаниям).

9. Функциональное состояние печени (по показаниям).

10. ЭхоКГ-определение степени дилатации левого желудочка, фракции изгнания крови, сократительной способности миокарда и т.д.

Интоксикация сердечными гликозидами

Диагностика интоксикации сердечными гликозидами

Побочные действия сердечных гликозидов врачи отмечали уже на первых этапах их применения, интоксикация проявляется 3 основными формами:

• Кардиальные проявления (наиболее часто). " Диспептические расстройства.

• Неврологические симптомы.

• Другие симптомы.

Наиболее часто имеют место сердечно-сосудистые расстройства. проявляющиеся нарушениями функции возбудимости, проводимости, автоматизма

Наиболее часто отмечается нарушение возбудимости, что проявляется нарушением ритма — экстр асистолия единичная, типа бигеминии, тригеминии. Особенно опасны групповые и политопные желудочковые экстрасистолы в связи с угрозой перехода в трепетание и мерцание желудочков. Появление их — сигнал для отмены препарата, а иногда и проведения корригирующей терапии. Опасна и желудочковая тахикардия.

В редких случаях первым симптомом дигиталисной интоксикации может быть желудочковая тахикардия. Она может быть кратковременной или продолжительной. В последнем случае имеется угроза развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Чрезмерное замедление сердечного ритма является одним из первых признаков токсического действия наперстянки. В токсической стадии брадикардия сочетается с нарушением А-В проводимости, которая может завершиться частичной или полной А-В блокадой.

Проявлением интоксикации сердечными гликозидами могут быть ангинозные боли. В этом случае они нередко сочетаются с нарушением ритма и сопровождаются другими проявлениями дигиталисной интоксикации.

При лечении сердечными гликозидами большое значение имеет ЭКГ-контроль. Хотя строго специфичных изменений, свойственных токсическому действию сердечных гликозидов, нет. Однако изучение комплекса ЭКГ изменений, особенно в динамике, помогает ранней диагностике интоксикации сердечными гликозидами.

Ранние изменения — смещение зубца Т вниз, приобретающего корытообразный вид (оно наступает рано и не является основанием к отмене гликозида) позже регистрируется экстр асистолия, брадикардия, укорочение Q-T, удлинение Pft. Эти изменения не специфичны, они могут быть обусловлены самой патологией, поэтому необходим контроль в динамике. Во всяком случае появление любых аритмий на фоне лечения сердечными гликозидами должно рассматриваться как возможное проявление гликозидной интоксикации.

Диспептические нарушения. У больных возникает анорексия (снижается аппетит), тошнота, реота, диарея. В настоящее время большинство авторов связывает появление диспептических симптомов с действием через ЦНС на рвотный центр. Однако не отрицается и раздражающее действие наперстянки на слизистую ЖКТ. При появлении рвоты у больного в процессе лечения сердечными гликозидами важно решить вопрос, является ли она следствием дигиталисной интоксикации или обусловлена другими моментами (застойный гастрит, застойная печень). При решении этого вопроса следует учитывать, что:

• Диспептические расстройства, связанные с дигиталисной интоксикацией, сочетаются с другими ее симптомами.

• Если тошнота и рвота возникают вскоре после приема наперстянки, можно думать о ее роли в возникновении рвоты.

Неврологические нарушения реже отмечаются при лечении сердечными гликозидами и чаще наблюдаются у пожилых людей. Больные могут жаловаться на слабость, утомляемость, головную боль, головокружение, бессонницу. Mo-гут появиться цветовые галлюцинации; больному кажется, что все окружающие предметы окрашены в желтый или зеленый цвет. Реже отмечается восприятие предметов в увеличенном и уменьшенном виде (микро- и макропсия). возможно развитие невритов, парестезии.

Редким симптомом интоксикации сердечными гликозидами может быть нарастание тяжести недостаточности кровообращения. Подобные случаи описаны Б. Е. Вотчалом. Об этом нужно помнить (исключив, конечно, другие причины нарастания декомпенсации).

При длительном применении сердечных гликозидов отмечается эстрогеноподобное действие сердечных гликозидов, проявляющееся гинекомастией.

Аллергические реакции при лечении сердечными гликозидами бывают редко. Редкое, но серьезное осложнение - вазоконстрикторное действие на сосуды брыжейки с развитием геморрагического некроза кишечника.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

Необходимо в каждом случае появления интоксикации попытаться установить причину повышения чувствительности и устранить ее. При маловыраженных симптомах интоксикации может быть уменьшена доза или гликозид кратковременно отменяется.

При возникновении нарушений ритма сердечные гликозиды отменяются. Сердечные нарушения ритма, ведущие к гемодинамическим изменениям, являются показанием для назначения противоаритмических средств.

Одним из эффективных средств терапии дигиталисных аритмий являются соли К. Калий оказывает отрицательное инотропное действие (т.е. в какой-то степени являются антагонистами сердечных гликозидов). Хлорид калия может назначаться для приема внутрь (6-8 г). Применяется он в/в в виде поляризующей смеси 200 мл 2% р-ра хлорида К + 200 мл 5% р-ра глюкозы + 4-6 ед. инсулина + 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

Панангин содержит небольшое количество «К», поэтому при гликозидной интоксикации эффективен лишь в достаточно больших дозах, 8 амп. в/в, т.е. 80 мл или 30-40 драже внутрь. От этой дозы может быть чувство жара, тошноты.

Особенность дигиталисной интоксикации — сочетание нарушений ритма с А-В блокадой. Это препятствует назначению большинства противоаритмических препаратов, т.к. они также ухудшают проводимость. Назначаются антиаритмические препараты. не вызывающие нарушение атриовентрикулярной проводимости: дифенин 100-200 мг (1-2 табл.) 4 раза в день, лидокаин (при желудочковых аритмиях в/в) при отсутствии А-В блокады.

В качестве физических антагонистов могут быть назначены активированный уголь (50-100 г) или холестирамин (4-8 г). Для ликвидации гиперкальциемии вводят в вену комплексонообразователи: динатриевая соль этиле иди аминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и лимоннокислый натрий. Соль ЭДТА вводится капельно 2-4 мг в 500 мл 5% глюкозы. Эффект быстрый, но кратковременный (на период введения).

Натрий лимоннокислый 2% вводится в дозе 50-250 мл капельно. Устраняет экстрасистолы при интоксикации гликозидами, но не эффективен при экстрасистол и и другого происхождения. Может быть назначен унитиол в/в в 5% растворе глюкозы из расчета 1 мл на 10 кг веса. Эффективность его не очень высока.

При интоксикации сердечными гликозидами могут применяться антитела для связывания сердечных гликозидов. Таким препаратом является дигибид. Каждые 40 мг препарата (1 амп.) связывают 0,6 мг дигоксина или дигитоксина. Растворяют в воде (4 мл на 1 флакон) и вводят в течение 30 минут (в изотоническом растворе NaCl антитела выпадают в осадок).

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — Москва, 1993.

2. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии (для врачей и провизоров). -Томск, 1998.

3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология ГЭОТАР. — М.: Медицина. 1999.

4. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология ФОЛИАКТ. - Санкт-Петербург, 1998.

5. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности,

6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. — Минск, Высшая школа. Витебск, Белмедкнига, 1997.

7. Яблоков Д.Д. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. - Томск. 1983.

Мочегонные средства

Основной структурной и функциональной единицей почки является нефрон. Длина его канальцев от 18 до 50 им, а всех нефронов в среднем около 100 км. Различают:

• проксимальный нефрон — клубочек с капиллярной сетью и двумя кровеносными сосудами — приводящим и выводящим;

• дистальный нефрон. состоящий из:

'г проксимальных извитых канальцев первого порядка;

• петли Генле;

• дистальных извитых канальцев второго порядка (дистальный каналец);

• собирательных трубок.

Около 80% нефронов почти целиком располагаются в корковом веществе и лишь колена их петель находятся в мозговом веществе (это корковые нефроны). Другие 20% расположены так. что клубочек, проксимальный и дистальный отделы расположены в корковом веществе на границе с мозговым, а петли глубоко уходят в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны. В результате особенностей кортикального кровообращения, корковые нефроны активно участвуют в мочеобразовании.

Мочеобразование

Мочеобразование — сложный процесс, который осуществляется в нефронах. Роль отдельных сегментов нефрона в этом процессе различна. В почечных клубочках происходит первая фаза этого процесса — фильтрация, в результате чего образуется первичная моча - 170 л в сутки. В дистальном нефроне происходит транспорт мочи, реабсорбция, экскреция, подкисление и концентрация мочи. С помощью этих механизмов сквозь клетки канальцев транспортируется около 170 л воды. Na⁺, Cl% глюкоза, фосфаты, сульфаты, аминокислоты, мочевина, ураты и др.. от которых остается в конечном итоге около 60 г сухого вещества, растворенного в 1,5 л окончательной мочи.

В проксимальных канальцах, куда поступает первичная моча (их клубочков) происходит реабсорбция 65% профильтрованного натрия, хлора, воды, а также в большом проценте реабсорбируется глюкоза, фосфаты, калий, аминокислоты, белки. Моча становится изотоничной плазме. Нисходящая часть петли Генле для Na⁺ непроницаема. Здесь происходит реабсорбция воды в межклеточную ткань (за счет реабсорбции натрия в восходящем колене петли Генле). Вследствие этого моча после прохождения нисходящего колена становится гипертонической (по отношению к плазме). В восходящем отделе петли Генле идет наиболее активная реабсорбция натрия как в медуллярном отделе восходящей петли (расположенном в мозговом веществе почки), так и в кортикальном отделе (расположенном в корковом веществе почки). Моча становится гипотонической.

В дистальном нефроне идет реабсорбция уже небольшого процента натрия 5-10%), где он обменивается на ионы калия и водорода. Окончательное формирование мочи идет в медуллярной части канальцев и собирательных трубках при участии антидиуретического гормона.

Транспорт натрия

Так как подавляющее большинство современных диуретиков действуют, в основном, путем снижения реабсорбции натрия, следует иметь представление о транспорте электролитов (в частности, транспорте натрия). В различных частях нефрона характер транспорта натрия различен. По всей длине канальца он идет в направлении от канальца к интерстициальной ткани (но на пути его клетка почечного канальца, через которую он проходит в интерстициальную ткань). Диффузия через апикальную мембрану почечной клетки зависит от концентрационного градиента вещества (идет в сторону меньшей концентрации) и от электрохимического градиента (если по обе стороны мембраны имеется электрический потенциал, то заряженные частицы будут передвигаться в направлении противоположного заряда, даже если не существует разницы в концентрации.

Проникновение натрия из канальцев в клетку всегда является процессом пассивным, облегченным как концентрационным, так и электрохимическим градиентом (ибо содержание его в клетке меньше, чем в канальце). Эти два обстоятельства и обусловливают причину пассивного свободного проникновения натрия через апикальную мембрану. Переход же натрия из клетки в интерстициальную ткань через базальную мембрану осуществляется с помощью белкового переносчика, способствующего также ионообмену на калий, переводя последний из интерстициальной ткани в клетку. В дистальных канальцах проникновение натрия в клетку и его транспортировка через базальную мембрану регулируется альдостероном и некоторыми другими гормональными факторами.

В транспортировке калия имеют значение 3 момента: фильтрация, реабсорбция и экскреция. В проксимальных канальцах реабсорбируется почти весь профильтрованный в клубочках калий. Экскреция его происходит в дистальных канальцах и тесно связана с реабсорбцией натрия и секрецией водорода. Она происходит в основном путем ионообмена против Na*. Натрий может меняться также и на ион водорода. Снижая реабсорбцию натрия, диуретики приводят к увеличению натрийуреза, а, следовательно, и диуреза. Они могут избирательно влиять на различные звенья транспорта натрия через клетки канальцевого эпителия.

Мочегонные препараты могут действовать и на первую фазу образования мочи — клубочковую фильтрацию, усиливая скорость ее, тем самым, усиливая диурез.

Клинический эффект действия диуретиков и характер влияния на экскрецию во многом зависят от того, на какой отдел нефрона препарат оказывает действие: клубочек, проксимальный извитой каналец, восходящая петля Генле или дистальный извитой каналец.

Классификация

По локализации действия

Классификация современных диуретиков, наиболее удобная для клиницистов, основана на локализации действия их в нефроне. Но следует учитывать, что спектр действия многих диуретиков по длине нефрона больше, чем это указано в классификации (деление на группы в классификации основано на преимущественной локализации действия их в нефроне).

• Клубочек - диметилксантины (эуфиллин).

• Проксимальные извитые канальцы - ингибиторы карбоангидразы: диакарб (диамокс, фонурит).

• Петля нефрона — осмотические диуретики: маннит, мочевина.

• Восходящая часть петли Генле:

г кортикальный сегмент: тиазидные (дихлотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид);

тиазидоподобные диуретики (клопамид, хлорталидон. индапамид); г на всем протяжении восходящей петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид,

торасемид. пиретанид) — сильнодействующие. <• Дистальный каналец (диуретики К⁺-сберегающего действия):

г конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон);

г блокаторы пассивного транспорта Na⁺ через апикальную мембрану (триамтерен. амилорид).

По силе мочегонного эффекта

• Наиболее сильные диуретики — сильнодействующие.

• Средней силы мочегонный эффект вызывают осмотические диуретики, тиазиды и тиазидоподобные диуретики.

" Слабым мочегонным эффектом обладают калийсберегающие диуретики, ингибиторы карбангидразы и диметилксантины.

По влиянию на кислотно-щелочное равновесие

■ Диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз — К⁺-сберегающне диуретики.

• Диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз - ингибиторы карбангидразы.

■ Диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз (сильнодействующие диуретики, тиазиды. тиазидоподобные диуретики).

По влиянию на экскрецию Са^г*

• уменьшающие экскрецию Са²⁺ (тиазиды):

• увеличивающие экскрецию Са²⁺ (сильнодействующие).

Клиническое применение диуретиков

Показания

Основным показанием для применения диуретиков продолжают оставаться состояния, сопровождающиеся задержкой в организме избыточного количества Na⁺ и воды. Диуретики назначаются при следующих состояниях

:■ отек легких любого происхождения;

■ отечный синдром, вызванный сердечной недостаточностью: • циррозы печени с явлениями портальной гипертензии;

• почечные отеки;

• эндокринные заболевания (синдром Иценко-Кушинга. ожирение);

• в гинекологической практике (если у женщин в предменструальном периоде задерживается жидкость, могут быть назначены диуретики).

В последнее время в связи с созданием целого ряда высокоэффективных диуретических препаратов и с детальным изучением их фармакологических эффектов показания для назначения диуретических средств значительно расширились. В настоящее время диуретические препараты применяются для лечения артериальной гипертонии в комплексе с гипотензивными средствами. Применяются диуретические препараты для лечения отека головного мозга, внутриглазной гипертензии. В ряде случаев они применяются для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. В практике терапевта диуретические препараты наиболее часто назначаются при отечном синдроме.

Назначая диуретики, как и любое другое лекарство, врач должен учитывать многие моменты. В частности, не всякий отечный синдром является показанием для назначения диуретиков.

Следует внимательно обследовать больного и решить вопрос о происхождении отеков. У старых людей отеки на ногах могут быть обусловлены атонией вен. Диуретические препараты в этих случаях не показаны. При белковой недостаточности (гипопроетинемии) отеки лечатся введением белковых препаратов.

Характеристика диуретических препаратов

Препараты, увеличивающие клубочковую фильтрацию (эуфиллин)

Увеличение клубочковой фильтрации происходит под влиянием различных препаратов: сердечные гликозиды увеличивают клубочковую фильтрацию за счет кардиотонического действия и благоприятного влияния на гемодинамику. Однако действие сердечных гликозидов более сложное. Они влияют и на канальцевый транспорт натрия.

Ксан'1 и новые производные (эуфиллин, теофиллин) увеличивают клубочковую фильтрацию. Мочегонное действие их обусловлено также уменьшением реабсорбции натрия и хлора в проксимальных отделах нефрона, хотя последний эффект выражен слабо. Диуретики, увеличивающие клубочковую фильтрацию, увеличивают загрузку натрием проксимальных отделов канальцев. Но т. к. натрий в проксимальном канальце ре абсорбируется, то усиление фильтрации не приводит к усилению натрийуреза, а. следовательно, и диуретический эффект будет слабый. В связи с этим монотерапия ксантиновыми производными в качестве диуретических средств в настоящее время не применяется. Действие это следует учитывать в комплексном лечении больных с отечным синдромом.

Средства, действующие в области проксимальных извитых канальцев

Ингибиторы карбангидразы - диакарб (диамокс, фонурит, ацетазоламид). Механизм действия — угнетение активности карбангидразы. Углекислый газ. поступающий в почечные эпителиальные клетки, под влиянием карбангидразы соединяется с водой, в результате чего образуется углекислота (ШСОз). Она диссоциирует на Н⁺ и НСО.г. Ион водорода активно секретируется в просвет канальца, а НСО;г соединяется с натрием, поступающим из канальца, и в виде ЫаНСОз поступает в кровь. В просвете канальца после реабсорбции натрия оставшийся анион НСОи" соединяется с вышедшим ионом водорода, переводя его в углекислоту. Углекислота диссоциирует на ШО и СО^.

Диакарб, блокируя карбангидразу, нарушает процесс образования НгСОз. Следовательно, на освобождающийся ион водорода не будет притягиваться натрий из канальца, что приведет к потере бикарбоната (моча становится щелочной), он не разрушается до Hl-О и СО*. Углекислый газ вследствие блокирования карбангидразы не превращается в бикарбонат, а накапливается в крови. Легкие начинают интенсивно выводить углекислый газ. При назначении больших доз диакарба накопление его может быть столь значительным, что развивается ацидоз.

Назначается препарат внутрь, в дозе 0,25-0.5 мг. раз в сутки не более 5 дней. Диуретический эффект слабый, наступает через 2 часа, достигает максимума спустя 6 часов и продолжается до 12 часов. При более продолжительном применении эффект снижается, т. к. вместе с уменьшением бикарбонатов снижается, а затем и полностью прекращается натрийурез и диурез. Можно давать препарат дальше только с перерывом в 2-5 дней (после восстановления кислотно-щелочного равновесия). Действие препарата усиливается при одновременном назначении солей кадия.

Показания для назначения аиакарба

• недостаточность кровообращения умеренная (ПА);

• назначается для коррекции гипохлоремического алкалоза и гиперкалиемии;

• умеренная легочно-сердечная недостаточность;

• при глаукоме — снижает внутриглазное давление (ингибирует карбангидразу реснитчатого тела, вследствие чего снижается продукция водянистой влаги в передней камере глаза;

• при внутричерепной гипертензии (снижает продукцию ликвора).

Противопоказания для назначения диакарба

• тяжелая дыхательная недостаточность (из-за ацидоза);

• уремия (из-за ацидоза);

• цирроз печени с портальной гипертензией, т.к. при лечении диакарбом резко возрастает потеря калия. Гипокалнемия не может привести к прогрессированию печеночной недостаточности.

■ недостаточность надпочечников.

Побочные явления при применении диакарба: Гипокалиемия, диспептические жалобы, парестезии, мышечная слабость, сонливость, в отдельных случаях — глубокий сон, гиперхлоремический ацидоз. Редко — аллергическая реакция, агранулоцитоз.

Осмотические диуретики: маннит (маннитол), мочевина (карбамид). Эти препараты редко применяются при хронической недостаточности кровообращения. Как правило, их применяют при острых состояниях: повышение внутриглазного и внутричерепного давления, токсический отек легких, шок, отравление. Механизм действия их заключается в том, что, попадая в просвет почечных канальцев, они создают высокое осмотическое давление. При этом снижается реабсорбция воды и в некоторой степени ионов натрия.

Из осмотических диуретиков наиболее часто применяют маннит. Другие действуют слабее и менее продолжительно. Маннит вводится внутривенно в виде 10-20% раствора. При неэффективной мочегонной терапии использование комбинации маннитола с фуросемидом может дать положительный эффект. Недостатком осмотических диуретиков является трудно прогнозируемый диурез. Их не рекомендуется назначать при почечной и печеночной недостаточности.

Диуретики, действующие в восходящей части петли Генле (в кортикальной части)

Сюда относятся тиазидные диуретики (гипотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид) и ти аз идо подобные (оксодолин, клопамид, индапамид). В этом же отделе нефрона действуют мефрузид, ксипамид, метазолон. По структуре они не относятся к тиазидовым, но по эффекту к ним близки. Диуретики этой группы являются одними из самых важных и широко распространенных мочегонных препаратов. Фармакологическое действие препаратов этой группы сходно и различается только по силе и продолжительности действия. Они снижают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте нефрона, вызывая этим натрийурез и диурез. Определенное значение в диуретическом эффекте имеет подавление кар боа н гидр азы в проксимальных канальцах, хотя выраженное значительно слабее.

В дистальных канальцах повышенное количество натрия обменивается на калий, чему способствует уменьшение количества ионов водорода (в результате подавления карбоангидразы). Таким образом, происходит значительная потеря калия, ведущая к гипокалиемии. Тиазидовые препараты вызывают повышение экскреции магния, что может способствовать дигиталисной интоксикации. Гипотензивное действие их обусловлено снижением объема циркулирующей крови и снижением периферического сопротивления.

Практически важное значение имеет К*-уретическое действие. По величине К⁺-уретического действия различные диуретики тиазидовые и нетиазидовые существенно не отличаются друг от друга. Но следует помнить, что пролонгированное действие политиазида. гигротона обуславливает более медленное, постепенное выведение калия. Потеря его успевает восполниться пищевым калием. Эффект как тиазидных, так и тиаз идо подобных диуретиков снижается при уменьшении скорости клубочковой фильтрации. Препараты хорошо всасываются при приеме внутрь. Выводятся почками.

Показания к применению

1. Лечение отечных состояний (при сердечных, почечных отеках, циррозах печени).

2. Лечение больных гипертонической болезнью в комплексной терапии с другими гипотензивными препаратами.

3. Несахарный диабет (подавляет возбудимость центра жажды в гипоталамусе.

4. Иднопатнческая гиперкальцнемия (уменьшает образование кальциевых конкрементов).

5. Субкомпенсированная глаукома.

Побочные действия

1. Диспептические расстройства.

2. Гипокалиемия.

3. Гиперурикемия. Это осложнение, вероятно, объясняется конкуренцией за один и тот же секреторный механизм в проксимальных канальцах тиазидов и мочевой кислоты.

4. Возможно появление гипергликемии. Опасность этого осложнения, вероятно, все же преувеличена. Она может наблюдаться при использовании доз гипотиазида. в несколько раз превышающих терапевтические.

5. Гипохлоремический алкалоз (чаще при бессолевой диете).

6. Ортостатическая гипотензия.

7. Повышение в крови содержания холестерина в атерогенных липопротеинах низкой плотности.

8. Аллергия, тромбоците пения и агранулоцитоз - редкое осложнение.

Противопоказания для назначения

1. Гипокалиемия.

2. Поражение печени и почек с выраженным нарушением их функции.

3. Нарушение мозгового кровообращения.

4. Относительным противопоказанием являются подагра и сахарный диабет.

Препараты

ГИПОТИАЗИД (дихлортиазид). Форма выпуска 0,025 и ОД г (25 и 100 мг). Суточная доза - 200 мг. Препарат может назначаться до 7 дней с последующим 3-4-х-дневным перерывом. Можно давать длительно по 2-3 раза в неделю. При ежедневном приеме гипотиазида и др. препаратов этой группы мочегонный эффект длится 2-3 дня, а затем ослабевает.

Гипотиазид быстро всасывается. Диуретический эффект развивается через 1-2 часа и длится до 10-12 часов. Выводится из организма в неизмененном виде. Период полуэлиминации 2,5 ч. Гипотензивное действие его усиливается при бессолевой диете (но нельзя сильно ограничивать соль, т.к. может развиться гипохлоремический алкалоз). При лечении больных с заболеваниями почек комбинировать гипотиазид с К⁺-сберегающими диуретиками или препаратами К⁺ не следует.

ЦИКЛОМЕТИАЗИД. Форма выпуска - таблетки по 0,5 мг. Суточная доза не более 2 мг. По строению и фармакологическим признакам близок к гипотиазиду. Хорошо всасывается. Диуретический эффект развивается через 2-4 часа (максимум через 3-6 час). Продолжительность действия - 10-12 часов. При гипертонической болезни может назначаться по 1 таб. в день 2-3 раза в неделю.

ПОЛИТИАЗИД - препарат пролонгированного действия. Форма выпуска — таблетки по 1-2-4 мг. Доза - 2-4 мг/сут. Продолжительность действия 48-72 часа.

ОКСОДОЛИН (гигротон). Форма выпуска — таблетки по 25 мг, 50 мг и 100 мг. Максимальная суточная доза до 200 мг. Принимается утром до завтрака. Диуретический эффект наступает через 2-4 часа. Особенности действия —длительный диуретический эффект - более суток (иногда до 3-х суток), что связано с его медленным введением. Период полуэлиминации составляет 44 часа. При достижении диуретического эффекта назначается прерывистый прием по 50-100 мг через 2-3 дня. При гипертонии оксодолин может назначаться через 1-3 дня в течение многих месяцев.

КЛОПАМИД (бринальдикс) по механизму действия аналогичен препаратам тиазидного ряда. Выпускается в таблетках по 20 мг. Суточная доза — 60 мг. Диуретический эффект развивается через 2-4 часа и продолжается сутки и более, что обеспечивает равномерное, не-форсированное мочеотделение, хорошо переносится пациентами.

БЕНУРОФЛУАЗИД выпускается в дозе 2,5 и 5 мг. Назначается на прием 5-10 мг. Действие продолжается до 12 часов.

ИНДАПАМИД (арифон, лескоприд, лорвас). Назначается в дозе 2.5 мг 1 раз в сутки. При выраженном отечном синдроме можно назначить 5 мг/сут. Начало действия через 1-2 часа. Продолжительность действия — до 24-36 часов. Препарат обладает вазоднлатирующим действием. Он стимулирует синтез простагландина Ег в эндотелии, ослабляя реакцию гладких мышц на прессорные амины. Имеет антиагрегационное действие. Вызывает регресс гипертрофированного левого желудочка. В дозе 2,5 мг оказывает в основном гипотензивный эффект. Умеренное диуретическое действие индапамида развивается через неделю от начала приема и в дальнейшем усиливается.

КСИПАМИД (аквафор). Форма выпуска - таблетки по 20 мг. Суточная доза 60 мг. Таблетки принимаются внутрь, не разжевывая. Действие развивается через 1 час. Продолжительность действия -12-24 часа.

МЕТАЗАЛОН. Выпускается в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг. Суточная доза от 2,5 до 20 мг. Препарат эффективен при низкой клубочковой фильтрации. Может назначаться в виде монотерапии или комбинироваться с другими мочегонными препаратами (особенно при рефрактерности к диуретической терапии).

Сильнодействующие диуретики

• Фуросемид (лазикс)

• Этакриновая кислота (урегит)

• Буфенокс (буметанид)

• Пиретанид (ареликс)

• Торасемид (унат)

Препараты этой группы секретируются в проксимальных извитых канальцах, поступают в первичную мочу и с ее током достигают восходящего отдела петли Генле. Они увеличивают синтез простагландинов группы Е, расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, расширяют почечную артерию, улучшают кровоснабжение почек. Сильнодействующие диуретики расширяют артерии (обуславливая гипотензию) и вены (уменьшают преднагрузку на сердце).

К препаратам старшего поколения относятся фуросемид и этакриновая кислота. Они блокируют реабсорбцию натрия и хлора на всем протяжении восходящей части петли Генле, приводя к мощному салурезу и диурезу.

Увеличение натрийуреза приводит к повышению его обмена калием в дистальном отделе. Увеличивается выведение ионов калия и водорода, уступающее однако по величине натрий- и хлорурезу.

При длительном приеме одного фуросемида возможно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, гипохлоремического алкалоза с постепенным развитием рефрактерности к препарату. Эффект, отмеченный в первые дни может постепенно ослабевать. Для избежания побочных действий необходима коррекция гипокалиемии прием препаратов К или калийсберегающих диуретиков. Больные длительно принимающие фуросемид, должны принимать в день до 5-6 г натрия хлорида. Несоблюдение этих правил может привести к тяжелым осложнениям лечения фуросемидом. Необходим контроль за уровнем калия, натрия и хлорида в крови.

Фуросемид и урегит хорошо всасываются при приеме внутрь, связь с белками плазмы до 90%. Выводятся почками, а урегит и желудочно-кишечным трактом.

Фуросемид выпускается в таблетках по 40 мг и в ампулах 1% р-р по 2 мл (для внутри-венного и внутримышечного введения). При приеме внутрь действие развивается через 1 час. максимальный эффект — через 2 часа, продолжительность действия 4-8 часов. При в/венном введении действие развивается через 10-15 минут, максимальное через 1 час. продолжительность действия 2-4 часа.

Диапазон терапевтической дозы с учетом ургентной терапии от 20 до 1000 мг; в терапевтической практике для лечения хронической сердечной недостаточности допустима доза 400 мг в сутки.

ЛАЗИКС назначается обычно в/в в неотложных состояниях: отек легких, отек мозга, сердечная астма.

УРЕГИТ выпускается в таблетках и ампулах по 50 мг. Суточная доза при приеме внутрь не более 300 мг.

Диуретический эффект как и у фуросемида развивается через 1 час, максимальное —через 2 часа, продолжительность действия — 6-9 часов.

Оба препарата назначаются при тяжелой степени декомпенсации (ПБ и Ш ст.) обычно в комбинации с К-сберегающими мочегонными.

Так как они влияют на разные звенья реабсорбции натрия их можно назначать одновременно или заменять один препарат другим при снижении диуретического эффекта. Вся назначаемая доза принимается в утренние часы после еды или (при плохой переносимости) делится на 2 приема (в первую половину дня).

Побочные действия

Назначение больших доз фуросемида может привести к осложнениям, в частности к водно-электролитным нарушениям, вследствие форсированного диуреза. Если больной после схождения отеков активно лечится диуретиками, наступает обезвоживание, что приводит к появлению слабости, сонливости, жажде. Развивается гипокалиемия, гипонатриемня, гипохлоремия. что приводит к развитию

метаболического алкалоза. Может развиться гиперурикемия. гипергликемия. Редкое осложнение -вялые параличи.

Следует помнить, что фуросемид снижает элиминацию почками аминогликозидов (стрептомицин, мономицин, канамицин и др.). что усиливает их ототоксическое действие и нефротоксическое. Этой комбинации следует избегать.

Фуросемид усиливает нефротоксическое действие цефалоспорпнов. Этой комбинации также следует изоегать.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов снижает диуретический эффект фуросемида (фармакодинамический антагонизм) Препарат гепатотоксичен, поэтому его не следует назначать больным циррозом печени с портальной гипертензией. Возможно развитие гиперурикемии. гипергликемии, гипомагниемии, а также лейкопении, тромбоцитопении.

УРЕГИТ, выделяясь через ЖКТ, обусловливает дополнительные побочные явления: тошнота, рвота, жжение в пищеводе, боли по ходу толстого кишечника, что приводит к плохой его переносимости. Прием урегита при наличии язвенной болезни может спровоцировать желудочное кровотечение. При лечении урегитом возможно тяжелое осложнение - снижение слуха и даже потеря слуха. Описаны случаи развития при его применении агранулоцитоза и тромбоцитопении. При внутривенном введении урегита могут появиться боли по ходу вены. Внутримышечно и подкожно препарат не вводят, так как он вызывает местное раздражающее действие.

К новым сильнодействующим препаратам относится буметанид (буринекс и пиретаннд бареликс).

БУМЕТАНИД. По действию близок к фуросемиду. Выпускается для приема внутрь в таблетках по 1 мг и по 5 мг. и в ампулах по 0.25 мг (1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида). При приеме внутрь быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте; 90% его связывается с белками плазмы. Почти 60% его выводится в неизменном виде почками. Назначается внутрь от 1 до 5 мг в сутки. Эффект развивается через 2 часа и продолжается до 4-6 часов. Для внутривенного введения показания те же, что и для лазикса. При отеке легких назначается внутривенно от 0,5 до 2 мг. Эффект развивается через 20 минут и продолжается до 2 часов. Побочные эффекты аналогичны другим диуретическим препаратам этой группы, но менее выражено калийуретическое действие. В больших дозах он может вызвать мышечные боли, возможно развитие ототоксического действия.

ПИРЕТАНИД (арелпкс) выпускается в таблетках по 6 и 10 мг и в ампулах по 12 мг и 60 мг. Доза пиретанида 6 мг соответствует 40 мг фуросемида. Оба препарата пиретанид и буринекс блокируют медленные кальциевые каналы, вызывая вазодилатирующий эффект. Близким к фуросемиду по механизму действия является препарат - торасемид. Диуретический эффект его несколько более продолжительный, а потеря калия меньше, чем у фуросемида. Однократная доза приема 10-20 мг. Препарат выпускается для внутривенного введения.

Калийсберегающие диуретики

Препараты этой группы действуют в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках. Реабсорбция натрия здесь происходит через ионные каналы апикальной мембраны без участия белков переносчиков. При этом происходит деполяризация апикальной мембраны, открытие каналов для выхода К+ в первичную мочу. Этот обмен регулируется альдостероном.

Калнйсберегающие диуретики нарушают реабсорбцию натрия, препятствуют деполяризации апикальной мембраны, что ведет к задержке калия в организме. Мочегонный эффект калийсберегающих препаратов слабый, т.к. в дистальном отделе реабсорбируется небольшой процент натрия. С учетом особенностей действия калийсберегающие диуретики делятся на 2 группы:

• антагонисты альдостерона:

• блокаторы транспорта натрия через апикальную мембрану.

Антагонисты альдостерона

Наиболее часто используется антагонист альдостерона — спироноликтон (верошпирон, альдоктон). Назначение верошпирона ведет к ингибированию Na+. К+-АТФ-азы в дистальном отделе нефрона и снижению зависящей от нее секреции ионов калия (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране). В результате уменьшается выведение калия с мочой. Наряду с этим происходит угнетение синтеза фермента пермеазы (обусловленного активностью альдостерона). Пермеаза способствует реабсорбции натрия в дистальных канальцах.

Следует отметить, что пермеаза, синтезированная до назначения верошпирона, продолжает функционировать еще несколько дней, а поэтому мочегонный эффект верошпирона развивается через 3-4 дня.

При низкой концентрации альдостерона в организме верошпирон практически не эффективен. Изолированное его назначение в качестве мочегонного нецелесообразно. Для лечения больных с сердечной недостаточностью он назначается в комбинации с сильнодействующими и тиазидовыми диуретиками.

Препарат в высоком проценте (90%) связывается с белками, выводится с мочой в неизменном виде. Образует активный метаболит калия канреонат, используемый в качестве лекарственного средства под названием канренон (солдактон). Период полуэлиминации верошпирона 1.6 часа, канренона — 5 часов. При декомпенсации он возрастает.

Показания для назначения верошпирона и канренона

• гипокалиемия

• артериальная гипертензия

• хроническая сердечная недостаточность

• первичный гиперальдостеронизм

• вторичный гиперальдостеронизм.

Выпускается верошпирон в таблетках по 25 мг. Допустимая суточная доза 40 мг. Максимальное действие развивается только через 3-4 суток. Назначая верошпирон при хронической сердечной недостаточности, врач должен соблюдать следующие правила:

• доза устанавливается с учетом тяжести декомпенсации;

• назначается препарат в первой половине дня (в два приема);

• при умеренной декомпенсации (ПА) без явлений альдостеронизма назначать его нецелесообразно; при тяжелой декомпенсации комбинируется с сильнодействующими или тиазидовыми диуретиками:

• увеличение или уменьшение дозы проводится параллельно обеих комбинированных диуретиков;

• препарат назначается ежедневно, продолжительность приема устанавливается ин-дивидуально.

Противопоказания

• гиперкалиемия:

• метаболический ацидоз;

• хроническая почечная недостаточность;

■ беременность.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, вялость, головная боль, головокружение, атаксия, при длительном приеме - гинекомастия, метаболический ацидоз, у женщин - огрубение голоса и нарушение менструального цикла, кожная сыпь, тромбоцитопения, гиперкалиемия.

Блокаторы транспорта натрия через апикальную мембрану

К этой группе относятся триамтерен и амилорид. Эти препараты блокируют пассивный транспорт натрия и калия через апикальную мембрану. Они уменьшают выделение калия с мочой, дают слабый диуретический эффект (последний более выражен у амилорида).

Триамтерен выпускается в капсулах по 50 мг. Суточная доза до 200-300 мг. Диуретический эффект развивается через 30 мин., максимальное действие через 2-3 часа, продолжительность до 10-12 часов. Назначается после приема пищи в первую половину дня.

Амилорид выпускается в таблетках по 5 мг. Суточная доза — 20 мг (максимум до 40 мг). Диуретический эффект развивается через 2-3 часа и продолжается 12-24 часа.

Побочные действия этих препаратов: гиперкалиемия, увеличение в крови мочевины, гипотензия. тошнота, рвота, головная боль, редко - гипергликемия. Триамтерен может вызвать макроцитарную анемию, амилорид, иногда вызывает тремор и судорожные подергивания мышц ног.

Комбинированные мочегонные препараты _^___

Трнампур содержит в 1 таблетке 25 мг триамтерена и 12.5 мг гипотиазида. Суточная доза от 2 до 8 таблеток. Назначается вся доза в 2 приема в первой половине дня. Препарат оказывает умеренное диуретическое действие, не вызывая серьезных электролитных нарушении. ■ Диазид табл. (50 мг триамтерена и 25 мг гипотиазида)

• Макзид табл. (75 мг триамтерена и 50 мг гипотиазида)

• Альдактазид табл. (25 мг верошпирона и 50 мг гипотиазида)

• Фурезис табл. (50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида)

Принципы фармакотерапии диуретиками

Выбор оптимального диуретика

Выбирая мочегонный препарат, врач должен знать особенности его действия, учитывать характер патологии пациента, стадию недостаточности кровообращения.

При недостаточности кровообращения IA обоснованно назначение препаратов тиазидной группы и калийсберегающей. Оптимальным средством может считаться триампур, не приводящий к значительным электролитным нарушениям.

В этой стадии возможно комбинированное назначение тиазидовых и калийсберегающих препаратов. Назначение верошпирона при недостаточности кровообращения IA нецелесообразно, т.к. он дает диуретический эффект при наличии вторичного альдостеронизма. что редко бывает при умеренной де компе нса ци и.

Только при неэффективности указанной комбинации могут быть назначены сильнодействующие диуретики в малых дозах.

При лечении больных с тяжелой декомпенсацией (ПБ) показана комбинированная терапия, включающая как основной препарат — сильнодействующее мочегонное и дополнительно — К-сберегающее (в том числе и верошпирон). Показана также комбинированная терапия: тиазидные + калинсберегающие, но она оказаться недостаточно эффективной.

При Ш степени недостаточности кровообращения назначаются сильнодействующие диуретики в комбинации с калийсберегающими, возможно одновременное назначение третьего диуретика тиазидовой группы. Дифференцированное назначение мочегонных средств в зависимости от степени недостаточности кровообращения представлено в таблице.

Таблица 3. Дифференцированное назначение мочегонных средств в зависимости от степени недостаточности кровообращения.

Диуретики и их сочетание	Стадия недостаточности кровообращения
	ПА	ПБ	Ш
'Тиазидовые и нетиазидовые сульфаниламиды Калийсберегающие Сильнодействующие Тиазидовые + калийсберегающие Сильнодействующие + калийсберегающие Сильнодействующие + калийсберегающие + тиазидовые	+ + редко +	+ + +	+ + +

Методы оценки действия диуретиков

Назначая диуретики, врач проводит оценку их действия по следующим показателям:

1. Оценка клинических симптомов (уменьшение периферических отеков, печени и т.д.).

2. Вес.

3. Количество выпитой жидкости и выделенной мочи.

4. Окружность живота (при асците) и голеней.

5. Высота артериального давления.

6. ЭКГ (признаки гипокалнемни. нарушение ритма).

7. Биохимические показатели: электролитный состав, общий белок, мочевая кислота, сахар.

8. Функциональное состояние печени и почек (по показаниям).

Дозировка диуретиков

Начинать лечение мочегонными следует с малых доз. При ее неэффективности дозу следует увеличивать. Устанавливая первоначальную дозу, врач должен учесть фармакологический анамнез, так как больной дома мог принимать мочегонные средства. Установленная врачом доза не должна быть меньше той. что пациент принимал дома. Б ряде случаев достаточно внести коррекцию в лечение — иногда просто добавить К-сберегающие диуретики (если пациент их не принимал).

В правильности назначенной дозировки врач убедится через сутки; при активной терапии диурез должен в 1,5-2 раза превышать количество выпитой жидкости. Если он меньше — дозу следует увеличить.

Активная и поддерживающая терапия

При лечении мочегонными больных с недостаточностью кровообращения проводится терапия двух видов: активная и поддерживающая.

Активная терапия назначается ежедневно. Диурез при активной терапии должен превышать в 1,5-2 раза количество выпитой жидкости и составлять не более 2-2,5 л в сутки (при анасарке допустим диурез до 3 л).

При проведении активной терапии пациент может испытывать жажду, поэтому необходима беседа с больным, чтобы оно не увеличивал количество выпиваемой жидкости.

При недостаточности кровообращения IA и ПБ задача активной терапии - снять декомпенсацию при Ш стадии — максимально улучшить состояние больного.

Хотя ограничение соли необходимо больным с выраженной декомпенсацией, при проведении активной терапии диуретиками принимаемый с пищей хлорид натрия должен частично покрывать его значительные потери с мочой. Значительное ограничение соли в пище может привести к побочным эффектам и к развитию рефрактерности к мочегонным.

После достижения терапевтического эффекта назначается поддерживающая терапия, при которой количество выделяемой мочи должно соответствовать количеству выпиваемой жидкости. Она проводится теми же диуретиками, что и активная терапия.

Прием диуретиков не ежедневный. При недостаточности кровообращения ПА они мо-гут назначаться 1 раз в неделю, при НИБ — 2-3 раза в неделю, а при Ш степени — ежедневно. Больные с Ш степенью недостаточности кровообращения являются диуретикозависимыми и даже кратковременная отмена мочегонных (или снижение дозы) приведет к нарастанию декомпенсации, бороться с которой с каждым разом сложнее.

Пациент, постоянно принимающий мочегонную терапию, должен находиться под наблюдением врача. При нарастании декомпенсации должна быть увеличена доза таблетированных препаратов внутрь. Назначение в этой ситуации лазикса нельзя считать правильным, так при отмене его в дальнейшем будет нарастать декомпенсация, и вопрос все равно встанет о коррекции дозы таблетированных препаратов. При установлении дозы поддерживающей терапии врач должен учитывать:

1. Тяжесть декомпенсации.

2. Дозу активной терапии.

Чем тяжелее степень расстройства кровообращения и выше доза активной терапии, тем больше должна быть доза поддерживающей терапии.

Абдоминальная пункция у больных с асцитом нежелательна. Следует добиваться эффекта назначением активных мочегонных препаратов. Пункция может проводиться, если лечение мочегонными не дает желаемого эффекта, если выраженный асцит вызывает сильную одышку.

Во врачебной практике, особенно в амбулаторной, распространена ошибка - назначение небольших доз мочегонных препаратов. Оптимальная доза мочегонного препарата в каждом конкретном случае определяется не количеством миллиграммов препарата, а только клиническим эффектом. Врач должен знать допустимые суточные дозы мочегонных средств, что позволит ему широко варьировать дозировку. Пациент же должен и дома вести учет количества выпитой жидкости и выделенной мочи и представлять эти данные врачу.

Учет выпитой жидкости не будет обременителен для больного, если он будет соблюдать определенный водный режим (количество стаканов выпитой жидкости в день, в том числе и на запивание лекарства с учетом жидкой части супа) и вносить в него коррекцию при отклонении.

Лечение мочегонными старых пациентов (после 60 лет) проводится по общим принципам. Однако риск возникновения побочных эффектов у них больше. Поэтому у этих пациентов нельзя вызывать значительный диурез. При наличии угрозы тромбоэмболических осложнений диурез при назначении мочегонных не должен превышать 1,5 литра в сутки. Некоторые препараты рекомендуют в таких ситуациях назначение диуретиков сочетать с антикоагулянтами.

Тактика врача при рефрактерное™ к мочегонным средствам

• О рефрактерности к мочегонным средствам можно говорить только в том случае, если нет клинического эффекта при назначении больших доз мочегонных препаратов. Чаще она наблюдается у пациентов с Ш ст. декомпенсации, вынужденных ежедневно принимать диуретики. Для преодоления рефрактерности к мочегонным может применяться различная тактика:

• Замена одного сильнодействующего препарата (фуросемида) на другой (буфенокс) или их комбинация (совместно с калийсберегающими).

• Назначение 3-х мочегонных: сильнодействующего + тиазидового + калийсберегающего (возможна комбинация с осмотическими диуретиками).

• Назначение преднизолона до 15 мг в сутки в течение 7 дней. Преднизолон уменьшает чувствительность дистальных почечных канальцев к альдостерону, усиливая эффективность действия диуретиков.

• Важно помнить, что резкое ограничение соли в пище может способствовать развитию рефрактерности к мочегонным.

• Действие фуросемида может быть усилено одновременным назначением метазолона.

• При рефрактерности к мочегонным можно дополнительно назначать ингибитора АПФ.

Литература

1. Белоусов Н.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — Москва, 1993.

1. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии. — Томск, 1998.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. — Москва, 1999.

3. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. - ФАЛИАНТ. - Санкт-Петербург, 1990.

4. Окороков АН. Лечение болезней внутренних органов. - Минск, 1997.

5. Яблоков Д.Д. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. —Томск, 1983.