Лечение артериальной гипертонии

Лечение артериальной гипертонии (АГ) у больных ХПН должно быть длительным и непрерывным.

Лечение АГ начинается с малых доз препаратов, так как резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН. Одномоментное сни­жение АД не должно превышать 25% от исходного уровня. В коррекции АГ используются различные группы препаратов и их комбинации для получения оптимального эффекта.

Антагонисты кальция (АК). Обладают нефропротективными свойс­твами, увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез, некоторые (верапамил и дилтиазем) уменьшают внутриклубочковую гипертензию. Пре­паратами выбора являются антагонисты кальция продлённого действия.

верапамил 120-240мг/сут,

верапамил-ретард,

дилтиазем-ретард 90-100 мг/сут.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) назна­чаются при тяжелой, рефрактерной к лечению АГ у больных ХПН под пос­тоянным контролем скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина и калия в сыворотке крови. Доза препаратов у пожилых лиц и при снижении СКФ до 30 и менее мл/мин должна быть снижена вдвое, и предпочтитель­нее назначать препараты с двойным, сбалансированным путем выведения: моноприл (Фозиноприл). Гоптен (Трандолаприл)

• Капотен (Каптоприл) 25-50 мг/сут в 3-4 приёма,

• Эналаприл (Ренитек) 5-20 мг/сут.

• Рамиприл (Тритаце) 2,5-10 мг/сут,

• Периндоприл (Престариум) 2-4 мг/сут,

• Лизиноприл (Синоприл) 10-40 мг/сут,

• Цилазаприл (Инхибейс) 2,5-10 мг/сут,

• Моноприл (Фозиноприл) 10-20 мг/сут,

• Трандолаприл (гоптен) 2-4 мг/сут

Все препараты, кроме каптоприла, принимаются 1 -2 раза в сутки.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) назначаются при ренинзависимой АГ, так как снижают секрецию ренина. Они противопоказаны при бронхообструк-тивном синдроме, выраженной сердечной недостаточности, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Селективные БАБ: атенолол 50-200 мг/сут, сектраль 200-400 мг/сут БАБ второго поколения (бисопролол - конкор, бетаксалол - локрен) и ,' БАБ третьего поколения - небилет (небиволол).

Блокаторы ATj-ангиотензиновых рецепторов отличаются лучшей пе­реносимостью. Принимаются I раз в сутки, равномерно снижают АД на про­тяжении 24 часов, увеличивают почечный плазмоток, уменьшают экскрецию альбумина, не влияют или увеличивают СКФ, обладают ренопротективным действием, не вызывают кашель, уменьшают активность ренина плазмы

Лозартан (50-100 мг/сут),

Валзартан (80-160 мг/сут),

Ирбезартан 8-16 мг/сут,

Тазозартан (10-30 мг/сут), и

Высокоселективные блокаторы: телмизартан (прайтор) 40-160 мг/сут, эпрозартан (тевентен) 400-800 мг/сут.

Диуретики воздействуют на объём-натрийзависимое звено в развитии АГ у больных с ХПН, способствуя выведению избытка натрия и жидкости из организма (фуросемид, с осторожностью урегит в индивидуальных до­зах). Не рекомендуется использование калийсберегающих диуретиков (ве-рошпирон, триампур, амилорид) из-за опасности гиперкалиемии. В далеко зашедшей стадии ХПН противопоказаны тиазидные препараты (гипотиазид и аналоги).

Периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), симпатолитики (допегит, клофелин) в уменьшенных дозах.

Комбинации средств:

иАПФ + кальциевые антагонисты,

иАПФ + салуретик ^ БАБ;

пролонгированные АК нифедипинового ряда + БАБ + симпатолитик.

При гипертоническом кризе у больных ХПН рекомендуется сублин-гвально - клофелин, коринфар или капотен, а парентерально - лазикс, ми­ноксидил или диазоксид

Лечение анемии

Синтетические аналоги эритропоэтина (ипрекс, рекармон, эпокрин).

Начальная доза при п/к введении составляет 60-120 ед/кг/нед, в среднем 8000 ед, которые делятся на 2-3 равные дозы. Максимальная доза при п/к введении - 3000 ед/кг/нед. Целевой уровень Нв должен составлять 100-120 г/л, Ht 30-35%.

Показания для лечения эритропоэтином:

а) наличие симптомов анемии с плохой переносимостью физической

нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, от­ставание в росте и физическом развитии (у детей),

б) уровень гематокрита (Ht) менее 28-30% либо уровень гемоглобина

(Нв) менее 90-100 г/л,

в) зависимость больных от гемотрансфузий.

• Препараты железа назначают больным в додиализном периоде при наличии абсолютного дефицита железа (сывороточное желе­зо ниже 10 мкмоль/л, ферритин ниже 100 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 20%, гипохромных эритроцитов более 10%). Больные в начальной стадии ХПН получают железо не менее 200 мг/сут в пересчёте на элементарное железо перо-рально (конферон, сорбифер-дурулес, тардиферон, ферроцерон), в случае плохой переносимости или наличия желудочно-кишеч­ных расстройств при ХПН 11—III стадии применяют внутривенно (феррум-лек, фербитол, ферковен).

Нандролона деканоат 1-3 мг/кг внутримышечно каждые 2-4 недели (для стимуляции эндогенных эритропоэтинов и костномозгового кровет­ворения)

Фолиевая кислота внутрь, витамин В12.

Снижение кровопотерь.

Снижение азотемии и уремической интоксикации

Перевод на малобелковую диету

Энтеросорбенты. Препаратами выбора являются энтеросорбенты на ос­нове активированного угля (СКН, СКТ-6А-ВЧ, Симплекс-Ф, ФА-С, СКНП-1, СКНП-2 по 15 -30-60 r/сут), полифепан, карболен (по 5 г в 100 мл воды 3 раза/день), энтеродез по 5 г на 100 мл 1 -2 раза/сут.

Желудочный и/или кишечный лаваж.

Фитопрепараты (хофитод, леспенефрил).

Коррекция водно-электролитного баланса и КЩР

При гиперкалиемии:

Исключаются фруктовые соки, шоколад, сушеные белые грибы, сухоф­рукты, черная смородина, абрикосы, персики, редис, треска, палтус, сырые овощи, фрукты, овощные отвары, мясные бульоны, икра из баклажан, кар­тофель, сгущё'ное молоко.

препараты кальция внутрь и внутривенно (10% глюконат кальция до 3( мл/сут в 3 приема).

капельное вливание 30% раствора глюкозы 500 мл + 20 ед инсулина-К мл глюконага кальция (в течение первого часа 100 мл этой смеси, а затед* по 20-30 мл/час).

фуросемид (лазикс) до 120 мг/сут.

введение ионообменных смол - 50 г внутрь в 100 мл сорбита.

При гипокалиемии:

разрешаются продукты с большим содержанием калия,

дополнительно назначается калий внутрь или внутривенно.

При гиперфосфатемии:

запрещаются или резко ограничиваются продукты, богатые фосфором шоколад, грибы белые сушеные, морская рыба, жирный творог, сырм творожные, сыр, пшено, крупы - перловая, ячневая, гречневая, кура, утка молоко сгущёное.

алюминий содержащие антациды внутрь коротким курсом из-за опас ности развития алюминиевой интоксикации.

При гипокальциемии и остеодистрофии:

назначают внутрь карбонат кальция до 2-3 г/сут,

внутривенно хлористый кальций 10% по 10 мл,

мел внутрь по 2-3 г/сут,

тахистин 0,125 г/сут, рокартрол, активную форму витамина Д₃.

препараты, интенсифицирующие усвоение кальция костной тканью npi лечении остеопороза - кальцитрин, миокальцик, остеогенон.

Для коррекции ацидоза:

питьевая сода внутрь 2-4 г на стакан минеральной воды до исчезновение одышки (в начальной стадии).

гидрокарбонат натрия в/в 4,2% раствор до 4 мл/кг веса (при декомпеН' сированном метаболическом ацидозе)

В лечении сердечной недостаточности у больных ХГШ использу­ются:

диуретики (лазикс),

крайне осторожно сердечные гликозиды (дигитоксин, коргликон в/в),

инотропные средства негликозидного происхождения,

небольшие дозы иАПФ.

Активные методы заместительной почечной терапии

• программный гемодиализ;

• гемофильтрация;

• гемодиафильтрация;

• перитонеальный диализ;

• трансплантация почки.

Общие противопоказания для всех видов заместительной почечной терапии:

Болезнь Альцгеймера

Деменция

Гепаторенальный синдром

Прогрессирующий цирроз печени с энцефалопатией

Прогрессирующее онкологическое заболевание.

Показания к экстренному началу диализа

Симптомы, ассоциированные с уремией:

Тошнота, рвота, нарушения питания из-за плохого аппетита.

Другие гастроинтестинальные симптомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него.

Изменения в ментальном статусе (летаргия, сонливость, ступор, кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (астериксис, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки).

Перикардит - высокий риск кровотечения или тампонады.

Диапедезная кровоточивость, связанная с уремической дисфункцией тромбоцитов.

Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью.

Неконтролируемая гиперкалиемия (калий до 6,5 ммоль/л и более).

Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арабидзе ГГ. и др. Артериальная гипертония: Справ, руководство по диагностике и лечению. М.: Ремедиум, 1999.

2. Буянов В М. Первая медицинская помощь 7-е изд. М.: Медицина, 2000. -222 с

3. Внутренние болезни. В.И. Маколкин. М.: Медицина, 1998. -432 с.

4. Внутренние болезни: учебник для мед. вузов. Р.А. Александрова, В.А. Алмазов, Е.И. Баранова и др. Под ред. СИ. Рябова. СПб.: СнецЛит, 2004. - 879 с.

5. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, B.C. Моисеева, А.С. Галяьича (отв. ред.). -3-е изд., испр. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - Серия «XXI век».

6. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, B.C. Моисеева. - 3-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2004. -585 с.

7. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищева­ рения. М.: Медицина, 1998.

8. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. М.: Триада-Х,1997.

9. Комаров Ф.И., Гребнев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т. М.: Медицина, 1995.

10. Логинов А.С, Парфенов А.И.Болезни кишечника. Руководство для вра­ чей. М.: Медицина, 2000.

11. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Основы клинической диагностики внутренних болезней.- Том 1,4. 1. - Главы 1-5, 7, 10, 12. М.: Медицина, 1997.

12. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М.: Медицина, 1997.

13. Неотложная терапия: Практ. руководство (пер. с англ.). Гэотар. М.: Ме­ дицина, 2000. |

14. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: М.: Мед лит., I 2000. 1

15. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ руководс­ тво: В 3 т. - Витебск: Белмедктга, 1998.

16. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Мед. информ. агенство, 1999.

17. ПодымоваС.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998 » •» -

1. Ратенков В.И. Внутренние болезни. В 4-х ч. М-во здравоохранения РФ. Самарский гос. Ун-т. Самара. Парус, 2000 г.

2. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии. СПб.: Политехника, 1995.

3. Чазов Е.И.Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1997.

4. Чазов Е.И.Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководс­ тво для врачей. М.: Медицина, 2000.

5. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. В 2 т. М.: Агар, 1997.

6. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ, СПб.: Невский диалект, 1998.