- •Оглавление
- •Критерии стратификации риска
- •Диагностика
- •Обследование включает в себя 2 этапа.
- •2. Медикаментозные методы лечения 2.1.Группы антигипертензивных средств
- •Эффективные комбинации препаратов
- •(Ревматизм)
- •Принципы лечения орл
- •Профилактика ревматизма
- •1. Первичная:
- •1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:
- •Примеры диагностических заключений
- •Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца
- •Митральная недостаточность
- •Операция не показана
- •Операция не показана
- •Клиническая классификация ибс
- •Методы диагностики стенокардии
- •Причины инфаркта миокарда
- •Диагностические критерии им
- •Достоверные экг-критерии им
- •Локализация им
- •Классы тяжести им (по Killip)
- •Осложнениями им по периодам:
- •Лечение
- •Клинические симптомы аритмий
- •Методы диагностики
- •Принципы лечения аритмии
- •Диагностика
- •Современные принципы лечения хсн
- •II. Медикаментозное лечение
- •Эпидемиология
- •Патогенез
- •Примеры диагностических заключений
- •Лечение инфекционного эндокардита
- •Клапанов:
- •Классификация пневмоний
- •Клинические синдромы пневмоний:
- •1. Симптомы ба:
- •3. Оценка аллергологического статуса
- •Классификация анемий
- •3. Повышенная потребность в железе или его повышенный расход:
- •Нарушение транспорта железа (гипо- и атрансферринемия).
- •Алиментарная недостаточность:
- •Лабораторные признаки жда
- •Принципы диагностики жда:
- •Диагностика гипохромной анемии.
- •3. Диагностика причины жда.
- •Принципы терапии жда
- •Расчет курсовой дозы:
- •Ангацидные препараты
- •Классификация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Примеры диагностических заключений
- •Принципы лечения острой фазы яб
- •Схемы эрадикации hp- инфекции
- •1. Абсолютные
- •2. Относительные
- •Варианты беззондовых тюбажей (а.П.Доценко с соавт., 1990)
- •План обследования больного хп
- •Синдромы хронического панкреатита
- •Объективные симптомы панкреатита
- •Дополнительная диагностика хп
- •1. Определение активности воспалительного процесса.
- •2. Выявление внешнесекреторной недостаточности пж
- •3. Выявление внутрисекреторной недостаточности пж.
- •5. Рентгенологическое исследование при заболеваниях пж.
- •6. Эндоскопическое исследование дпк, пищевода и желудка (эгдс).
- •Примеры диагностических заключений
- •1. Фаза обострения при сохранённой функции пж
- •2. После купирования болевого синдрома и острых явлений.
- •3. Купирование обострения у больных хп в стадии выраженной
- •4. При наличии эндокринной недостаточности пж
- •Классификация хг
- •1. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности ,
- •2. Синдром цитолиза
- •3. Синдром холестаза
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Этиология цирроза печени
- •Клиника цп
- •Синдром портальной гипертензии
- •Формы пг по локализации:
- •Клиника внутрипеченочной пг
- •Стадии портальной гипертензии
- •Диагностика пг
- •Примеры диагностических заключений:
- •Принципы лечения цирроза печени
- •Классификация пэ
- •Диагностика пэ
- •Лечение печёночной энцефалопатии
- •Классификация гн по течению:
- •Классификация гн по морфологии
- •План обследования при гн
- •Клинические варианты острого гн
- •Критерии обострения хгн
- •Примеры диагностических заключений
- •Лечение гломерулонефритов
- •Патогенетическая терапия
- •Цитостатические препараты.
- •Сочетанные схемы лечения
- •Новые способы лечения гн
- •Синдромы хпн
- •Показатели хпн
- •Лечение артериальной гипертонии
Лечение
Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ), мину] приёмный покой больницы. Осмотр больного и запись ЭКГ в первые К
минут.
Основные задачи лечения:
- купирование болевого синдрома,
восстановление коронарного кровотока путём тромболизиса или первичной коронарной ангиопластики,
уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде,
ограничение размеров ИМ,
лечение и профилактика осложнений ИМ.
ВБИТ:
больной подключается к ЭКГ-монитору;
катетеризуется периферическая или центральная вена;
экстренное определение биомаркеров некроза в сыворотке крови;
ингаляция кислорода через носовые катетеры.
Купирование болевого синдрома
нитроглицерин 0,5 мг в виде таблеток или 0,4 мг в виде аэрозоля си>-лингвально;
ацетилсалициловая кислое 0,25 г разжевать;
морфин в общей дозе до 10 мг, вместо эталонного наркотического аналь гетика морфина можно использовать нромедол 20 мг (у лиц старческого возраста) или фектанил 0,1 мг с дроперидолом 5-10 мг
Восстановление коронарного кровотока
В острейшей фазе ИМ при отсутствии противопоказаний осуществляется путём тромболизиса.
При крупноочаговом ИМ с подъёмом с ST как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввес-1и стрептокиназу 1 500 000 ME в/в кап. в течение 1 часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести в/в 30 мг преднизолона.
При не Q-ИМ тромболитическая терапия не проводится.
Антиагреганты — аспирин 325 мг (в 1 сутки), затем по 0,125 в сутки. Тиклонидин, плавике используются при противопоказаниях к аспирину и предполагаемом инвазивном лечении.
Коронарная анигиопластика при остром ИМ. В качестве альтернативы тромболизису для восстановления коронарного кровотока используется коронарная ангиопластика (ЧТКА).
Показания к проведению ЧТКА:
_ больным с подъёмом сегмента ST на ЭКГ, либо с вновь появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПТ) в течение 12 часов с момента развития ИМ (спустя 12 часов, если сохраняются признаки ишемии миокарда);
пациентам старше 75 лет, у которых в течение 36 часов с момента разви тия ИМ с подъёмом сегмента ST, либо с БЛНПТ развился кардиогенный шок;
больным острым ИМ с противопоказаниями к тромболизису;
при неэффективном тромболизисе (в ближайшие часы и позже).
Антикоагулянтная терапия.
Рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда, повышенном риске артериальных эмболии из левых отделов сердца, обширном ИМ или передней его локализации, мерцательной аритмии, предшествующей эмболии или тромбе в полости левого желудочка. При ИМ с депрессией сегмента S-T гепарин 5000 ЕД в/в болюсом, а далее непрерывная инфузия со скоростью 1000 ЕД/час в течение 48 часов под контролем АЧТВ, с переходом на подкожное введение препарата по 5000 ЕД препарата 4 раза в сутки или на низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или эноксапарин) в течение 7-10 дней.
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде Блокаторы р-адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, а-в блокады, брадикардии менее 55 в мин., СССУ указаний на наличие бронхиальной астмы в анамнезе применяются в первые 12 часов с момента развития ИМ в/в при поступлении в стационар: атенолол 5 мг в течение 5 мин, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения в/в введения назначают внутрь 50 Мг раз в сутки.
На догоспитальном этапе (3-адреноблокаторы лучше назначать под язык или внутрь (более безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20-40 мг под язык или метапролол (эгилок) по 25-50 мг 2 раза в сутки.
Внутривенное введение нитратов. При рецидивирующей ангиноз-1 ной боли и/или острой левожелудочковой недостаточное!и нитроглицерин применяется в/в кап. через инфузомат под постоянным контролем! АД и ЧСС с начальной скоростью введения 5-10 мкг/мин и последу ю-| щим увеличением скорости на 15-20 мкг/мин каждые 5 мину] до до-] стижения желаемого результата, но не снижая АД менее 90/60 мм рт.i ст. Обычно эффект достигается при скорости введения 50-100 мкг/мин. Продолжительность в/в введения нитратов 24-48 час. За 2-3 часа до окончания инфузии даётся первая доза нитратов перорально.
Ингибиторы АПФ —целесообразность использования этих препаратов объясняется необходимостью уменьшить ремоделирование левого желудочка, которое ведет к нарушениям его сократительной и систолической функции. Начинать лечение ингибиторами АПФ надо в течение первых суток с низких доз с последующим их медленным титрованием до терапевтических и продолжать терапию длительно, много лет. Особенно данный класс препаратов показан при дисфункции левого желудочка.
Ограничение размеров ИМ. Достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Этой же цели служит оксигенотералия, показанная при остром ИМ всем больным в связи с частым развитием ги-по1ликемии даже при неосложнённом течении ИМ.
Лечение и профилактика осложнений ИМ Все перечисленные мероприятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого ИМ. Лечение осложнений проводится дифференцированно в зависимости о г варианта осложнений: огё'к лёгких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости. Рецидивирующий болевой приступ. Вероятность осложнений уменьшается при использовании наряду с вышеперечисленными методами лечения липидснижающей терапии (статины).
Тема: НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
К аритмиям следует относить любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового по частоте, регулярности, источнику возбуждения сердца, а так же связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.
Аритмии возникают в результате нарушения образования импульса, нарушения проведения импульса или сочетания обоих механизмов.
Среди причин аритмии можно выделить следующие группы:
_ функциональные. Нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Органические. При различных заболеваниях сердца (ИБС, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии, артериальная гипертония, тромбоэм болия лёгочной артерии).
Воздействия на функции сердца как токсических факторов (при эндоген ной интоксикации), так и ряда лекарственных препаратов (антидепрес сантов, симпатомиметиков и др.).
Гормональные нарушения (при тиреотоксикозе, климаксе).
Электролитный дисбаланс (изменения содержания ионов калия, кальция, магния).
Воздействия физических факторов (электромагнитное поле, высокая температура, ультразвук и др.). Диагностические процедуры (при ин- вазивных исследованиях сердечно-сосудистой системы), операции на сердце.
Врождённые и наследственные (при функционировании дополнительных проводящих путей, синдроме удлиненного интервала Q-T).
К факторам, провоцирующим аритмии относятся: алкоголь, курение, употребление крепкого чая и кофе, неблагоприятные метеофакторы, физическая и эмоциональная нагрузка, рефлекторные влияния, обострение основного заболевания.
Классификация нарушений сердечного ритма
'■ Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы):
наджелудочковые,
желудочковые.
2- Ускоренные эктопические ритмы сердца:
- предсердный,
ритм атриовентрикулярного соединения,
идиовентрикулярный.
3. Тахиаритмии:
наджелудочковые: синусовая тахикардия, предсердные тахикардии, атриовентрикулярные узловые, атриовентрикулярные тахикардии с участием дополнительных путей проведения;
желудочковые: желудочковые тахикардии, трепетание и фибрилляция желудочков.
4. Дисфункция синусового узла:
синусовая брадикардия,
синоатриальная блокада И степени.
Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости: атриовентрикулярные блокады I, II, Ш степени.
Внутрижелудочковые блокады.
Предвозбуждение желудочков.