Лечение печёночной энцефалопатии

1. Устранение триггерных и отягощающих факторов ПЭ.

2. Снижение образования и абсорбции аммиака и других токсических метаболитов.

3. Улучшение детоксикации аммиака и других метаболитов в печени и крови.

4. Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейроме- диаторов.

5. Симптоматическая терапия.

6. Трансплантация печени (по показаниям).

Триггерные факторы развития эпизодов ПЭ:

• нарушение электролитного баланса (гипокалиемия), которую можно спровоцировать введением диуретиков, парацентезом с удалением большого количества жидкости, диареей и неукротимой рвотой;

• кровотечения различной этиологии, в т.ч. и из варикозно-расширен- ных вен пищевода;

• приём препаратов (опиаты, бензодиазепины, барбитураты);

• злоупотребление алкоголем;

• инфекции мочевыводящих путей, органов дыхания, спонтанный бактериальный перитонит.

• избыточное употребление белка.

, Снижение образования аммиака и других токсических метаболитов:

- Ограничение в диете белка (при латентной ПЭ до 0,6 г/кг массы тела, а при Г-Н стадии -до 0,4 г/кг массы тела). При III-IV стадиях ПЭ больные переводятся на зондовое и парентеральное питание с

кратковременным ограничением белка до 20 г/сут. После устранения ПЭ количество белка постепенно увеличивают до 1-1,5 г/кг массы тела.

- Санация кишечника с помощью высоких очистительных клизм. В качестве растворов используют натриево-ацетатный буфер (рН 4,5) или лактулозу (300 мл на 700 мл воды).

— Уменьшение образования аммиака в кишечнике:

Лактулоза (дюфалак, нормазе) по 15-20 мл 2-3 раза в день после еды до увеличения крагности стула 2-3 раза в день или

Лактитол по 10 мл 2-3 раза в день. Препарат относится ко II поколе­нию дисахаридов, не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, расщепляется бактериями в толстой кишке, в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.

Антибиотики внутрь (для подавления аммониепродуцирующей микро­флоры) курсами от 5-7 до 14 дней: ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день или рифаксимин по 200-400 мг 2-3 раза в день или ванкомицин по 500 мг 3-4 раза в день или метронидазол по 250 мг 4 раза в день или тобрамицин 320 мг в день или ампициллин по 500 мг 4 раза в день. Ото- и нефроток-сичные антибиотики (неомицин, паромицин) сейчас не рекомендуются для применения.

Улучшение детоксикации аммиака и дру! их метаболитов:

1. Улучшение обезвреживания аммиака в печени:

• L-орнитин - L-аспартат (гепа-мерц) в/в капельно по 20-30 г препа­ рата в 500 мл изотонического раствора со скоростью 6-10 капель в минуту ежедневно в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный приём по 3-6 г 2-3 раза в день за 20 мин до еды;

• гепасол А (в состав входит L-аргинин, L-аспарагиновая, L-яблочная кислоты, сорбит, витамины группы В) вводят в/в капельно по 500 мл со скоростью 40 капель в минуту 2 раза в день. Гепасол А обла­ дает метаболическим, дезинтоксикационным и гепатопротекторным действием. Противопоказан при алкалозе, отравлении метанолом, тяжёлой почечной недостаточности. Есть гепастерил А, который аналогичен гепасолу А.

• L-орнитин а-кетоглюконат по 15-25 г в 500 мл изотонического рас­ твора или 5% глюкозы.

2. Связывание аммиака в крови:

• натрия-бензоат 15% - 10,0 мл в 30 мл воды для инъекций в/в (мед­ ленно!), готовят ex tempore;

• натрия фенилацетат.

Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов и ами­нокислот:

- Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) назна- 1 чается в/в, струйно, в дозе 0,2-0,3 г, затем капельно по 5 мг/час с

последующим переходом на пероральный приём по 50 мг в день. Препарат наиболее эффективен при ПЭ, спровоцированной приёмом барбитуратов или бензодиазепинов. Для лечения латентной ПЭ не рекомендуется.

- Аминостерил N-Гепа 5%-48% (содержит 42% аминокислот с развет­ вленной цепью - лейцин, изолейцин, валин) вводится в/в капельно по500 мл со скоростью 30-40 кап в минуту. Внутривенное введение ами костерила N-Гепа может привести к повышению образования соляной кислоты и развитию стрессовой язвы. Что иногда требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н₂-рецепторов гистамина (кваматела).

Симптоматическая терапия ПЭ:

• гепатопротекторы;

• поляризующая смесь (3,7 г хлористого калия + 12 Ед инсулина короткого действия на 1000 мл 5% глюкозы) в/в капельно, при отсутствии отёчного синдрома до 1,5-2 л в сутки;

• борьба с гипоксией - кислородотерапия;

• дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез в/в капельно);

• коррекция кислотно-щелочного равновесия: при ацидозе в/в капельно 5% гидрокарбонат натрия до 150-200 мл, а при алкалозе — желатиноль 250-500 мл в/в капельно, панангин;

• экстракорпоральные методы детоксикации (по показаниям): плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорбция;

• профилактика инфекционных осложнений и их лечение (цефалоспори- ны III поколения - цефоперазон, цефотаксим) по 1-2 г 2-3 раза в сутки, цефтриаксон по 1-2 г 2 раза в сутки в/в;

• профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода;

• кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отёка головного мозга. Назначают преднизолон по 60 мг парентерально через каждые 6 часов или дексаметазон 7,5-10 мг в/в через 6 часов;

• лечение основного заболевания (если это возможно).

Поиск новых средств для лечения и профилактики ПЭ активно продол­жается.

Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефрит (ГН) - это генетически обусловленное иммуноо-посредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.

Все ГН по происхождению подразделяются на первичные и вторичные (при системных заболеваниях и дисметаболических заболеваниях).