1. Симптомы ба:

кашель, наиболее выраженный в ночное время или рано утром;

повторно возникающее свистящее дыхание,

повторно возникающее затруднение дыхания (одышка);

повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке.

Данные симптомы возникают или усиливаются после воздействия одного или нескольких триггеров.

Так как проявления БА варьируют в течение суток, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз БА.

Вероятность диагноза БА усиливает наличие внелегочных проявлений аллергии:

• атопического дерматита

• аллергического ринита

• аллергического конъюнктивита

• сенной лихорадки и т.д.

2. Показатели функции внешнего дыхания, обеспечивающие не­ посредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости.

• определение ОФВ, (объема форсированного выдоха, л/с) с помощью спироме гра;

• определение ПОСвыд (пиковой объемной скорости выдоха, л/мин) с помощью пикфлоуметра.

Значения ПОСвыд тесно коррелируют со значениями ОФВ1.

Диагноз БА вероятен, если:

наблкдается значительное (более 15%) увеличение ПОСвыд или ОФВ1 после ингаляции бета 2- агонистов короткого действия (или увеличения этих показателей после курса лечения базисными противовоспалительными препаратами);

увеличена амплитуда колебаний ПОСвыд. Амплитуду колебаний опре­деляют, измеряя ПОСвыд. утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 часов когда значения обычно самые высокие. Колебания ПОСвыд. составляют более 20% у больных, получа­ющих бронхоли гические препараты, и более 10% у тех, кто не получает лекарств;

ПОС выд. уменьшается на 15% и более после бега или другой физичес­кой нагрузки.

Ежедневное мониторирование ПОСвыд. в течение 2-3 недель используют для диагностики БА и для определения провоцирующих факторов.

3. Оценка аллергологического статуса

Определяется путем постановки скарификационных кожных тестов или определения специфических Ig E в сыворотке крови.

Примеры диагностических заключений:

1. Атоническая БА, легкое интермиттирующее течение, фаза ремис­ сии.

2. Смешанная БА (экзогенная аллергическая и идиосинкразическая), тяжелое персистирующее течение, фаза обострения.

3. Поздно возникшая, эндогенная неаллергическая БА, персистирую-щее течение средней тяжести, фаза нестабильной ремиссии.

Принципы лечения БА.

Большую часть обострений можно предупредить путем исключения контакта пациента с провоцирующим фактором (триггером).

При выборе препарата для лечения БА предпочтение должно отдавать­ся ингаляционным формам, т.к. при этом способе введения лекарственных веществ достигается их максимальная концентрация непосредственно в дыхательных путях и необходимое лечебное воздействие оказывается при минимальных побочных эффектах.

Все препараш, применяющиеся для лечения БА подразделяются на две основные группы:

для оказания экстренной помощи (бронходилататоры короткого дейс­твия, которые быстро купируют приступ);

профилактические (противовоспалительные и бронходилататоры дли­тельно! о дейст вия), применяющиеся в течение длительного периода времени и предотвращающие развитие симптомов и приступов.

К препаратам экстренной помощи при БА относятся:

Бета 2-агонисты короткого (быстрого) действия:

фенотерола гидробромид (Беротек) применяется в следующих лекарс­твенных формах:

дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 200 мкг Разовая доза 200 -400 мкг (1-2 вдоха).

дозированный аэрозоль без фреона (Беротек Н), 10 мл, содержащий 20(§ доз по 100 мкг Разовая доза 100-200 мкг (1 -2 вдоха).

0,1% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержи^ 1,0 мг (ЮООмкг) препарата). Применяется для проведения небулайзерно{| терапии.

Антихолинергические препараты короткого действия: ипратропиума бромид (Атровент) применяется в следующих лекарс|

1 венных формах: j

дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 20 мкг. Разова^

доза 20-40 мкг (1-2 вдоха).

0,025% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 0,25 мг препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Комбинированные формы этих препаратов:

фенотерола гидробромид + ипратропиума бромид (Беродуал) при­меняется в следующих лекарственных формах:

• дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 50 мкг фе­ нотерола гидробромида и 20 мкг ипратропиума бромида, Разовая доза 1-2 вдоха.

• раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Теофиллины короткого действия (применяются только в качестве альтернативной терапии): эуфиллин для внутривенного введения 2,4% раствор в ампуле по 10 мл.

К профилактическим препаратам относят: Противовоспалительные средства: Глюкокортикостероиды (ГКС).

Ингаляционные ГКС:

беклометазона дипропионаг (Бекломет, Бекотид) применяется в сле­дующих лекарственных формах:

микроаэрозоль по 50, 100, 200 мкг на 1 ингаляцию.

капсулы по 50 мкг.

суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг).

дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхалер».

Средние поддерживающие суточные дозы составляют 200-400 мкг, а при лечении тяжелых форм заболевания - до 800-1000 мкг.

флунизолид (Ингакорт) применяется в виде аэрозоли для ингаляций : 120 доз по 250 мкг. Суточная поддерживающая доза 1 мг (2 ингаляции 2 раза в сутки), максимальная 2 мг.

Будесонид применяется в виде капсул для ингаляций по 200 мкг 2 раза в сутки, при необходимости доза может быть увеличена в 2-4 раза.

Системные ГКС:

используются для перорального и парентерального введения при тяже­лых обострениях БА.

Парентеральное (внутривенное) введение больших доз системных ГКС применяется в дозе 4-8 мг/кг гидрокортизона-гемисукцината или эквивален­тных доз других препаратов с интервалами в 4-6 часов.

Пероральное назначение ГКС показано при неэффективности других видов терапии, в том числе и парентерального их введения. Возможно про­ведение кратковременных 10-14-дневных курсов. Суточная доза составляет 20-30 мг в перерасчете на преднизолон.

Кремоны (нестероидные противовоспалительные препараты): кромогликат натрия (Интал) применяется в следующих лекарственных формах:

• капсулы с порошком по 20 мг для вдыхания с помощью турбоинга- лятора (спинхалера). Суточная доза 3-4 капсулы.

• аэрозоль, содержащий 112 ингаляционнных доз натрия кромогликата по 5 мг. Суточная доза 2 ингаляции 3-4 раза.

• ампулы для ингаляций по 20 мг вещестна в 2 мл водного раствора. Применяется для проведения небулайзерной терапии. Доза 1 ампула 3-4 раза в сутки.

Эффективен у больных молодого и среднего возраста с аллергической БА. Прием препарата должен быть регулярным и длительным (месяцы).

недокромил натрия (Тайлед) применяется в виде аэрозоли, содержа­щей 112 ингаляций натрия недокромила по 2 мг на одну ингаляцию. Доза 2 ингаляции 2 раза в сутки.

Эффективен при аллергической и неаллергической формах БА. Приме­нение препарата длительное, развитие эффекта - постепенное.

Бронходилататоры длительного действия:

бета 2 -агонисты:

• серевент (салметерол): ингалятор на 120 доз по 25 мкг или дисковая форма по 50 мкг. Разовая доза 25-50 мкг. Длительность действия 12 часов.

• форматерол: ингалятор по 12-24 мкг или порошок 4,5-9 мкг (для турбухалера). Разовая доза: 24-48 мкг или 4,5-9 мкг. Длительность действия 12 часов.

антихолинергический препарат:

• тиотропия бромид (Спирива): в капсулах по 18 мкг по 10,30 и 60 капсул в упаковках в комплекте с ингалятором ХандиХалер. Суточная доза 1 капсула.

теофиллины:

• теопек: в капсулах по 300 мг. Длительность действия 12 часов. Су­ точная доза 600 мг.

• теодур: Длительность действия 24 часа.

К терапии БА применяется ступенчатый подход, согласно которому количество и частота использования препаратов увеличивается (ступень вверх) по мере усиления тяжести заболевания или уменьшается (ступень вниз), если астма хорошо контролируется.

Критерии контроля БА:

• хронические симптомы БА, включая ночные, минимальны или от­ сутствуют;

• обострения возникают крайне редко;

• отсутствует необходимость в экстренных визитах к врачу;

• потребность в броходилататорах короткого действия минимальна;

• нет ограничения физической активности;

• суточные колебания ПОСвыд. менее 20%;

• показатели ПОСвыд. соответствуют норме;

• побочные действия лекарственных препаратов минимальны или отсутствуют.

Ступень вверх -- если не удается достигнуть контроля БА в течение месяца.

Ступень вниз - если контроль БА поддерживается по меньшей мере в течение 3 месяцев.

Оценка эффективности лечения проводится каждые 3-6 месяцев при наличии контроля над течением заболевания.

Ступени терапии БА.

Ступень 1 ( интермиттирующем течении БА):

профилактические препараты не требуются

для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого Действия.

Ступень 2 (при легком персистирующем течении БА):

ежедневное применение ингаляционных ГКСГ, кромонов или теофил-линов продленного действия

для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого Действия (не чаще 3-4 раз в сутки).

Ступень 3 (при среднетяжелом персистирующем течении БА):

• ежедневное применение ингаляционных ГКСГ в повышенных дозах и теофиллинов продленного действия для предупреждения ночных симптомов

• для купирования приступов применяются бронходилататоры корот­ кого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).

Ступень 4 (при тяжелом персистирующем течении БА):

• максимальные дозы ингаляционных ГКСГ или присоединение сис­ темных ГКСГ, бронходилататоры продленного действия

• для купирования приступов применяются бронходилататоры корот­ кого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).

Оптимальным является обучение нацией га в «Астма - школе».

Больного следует обучить методам самоконтроля за своим заболева­нием, включая самостоятельное проведение пикфлоуметрии, правильному пользованию ингаляторами, различию препаратов профилактического и лечебного действия.

Тема: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия (ЖДА): клинико-гематологический синд­ром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина ввиду дефицита железа в организме в результате различных патологических (физиологичес­ких) процессов и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.