Тема 12. Правовые основы здравоохранения.

ПЛАН:

1. Основные документы, регулирующие охрану здоровья граждан.

2. Правонарушения в области медицинской и фармацевтической деятельности

3. Уголовная, административная и дисциплинарная ответственность работников здравоохранения.

4. Гражданско-правовая ответственность медицинских и аптечных учреждений.

Цель: в результате изучения основных аспектов темы сформировать у студентов устойчивое убеждение в том, что, чем выше правовая культура врача и провизора, тверже знание норм медицинского права, тем ответственнее исполняются профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем надежнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Основные понятия темы:

врачебная ошибка, ятрогенные заболевания, несчастный случай..

1. Право на здоровье, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно стало предусматриваться конституциями многих стран мира. В международном масштабе право на здоровье человека было признано в 1948 г. Всеобщей декларацией прав человека (ст. 25). Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. признает право человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

В нашей стране впервые многочисленные разрозненные приказы и инструкции Министерства здравоохранения СССР о порядке и условиях профессиональной работы врачей, их правах, обязанностях, ответственности были сведены в один документ - Основы законодательства о здравоохранении СССР, которые были приняты Верховным Советом и введены в действие с 1 июня 1970 г. В 1991 г. Верховным Советом РСФСР была принята Декларация прав и свобод человека и гражданина РСФСР, которая провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения.

Конституция Российской Федерации предусматривает право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Согласно ст.41 Конституции РФ медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Поскольку отношения в сфере здравоохранения регулируются многими отраслями права, важное место в механизме правового ее регулирования занимают Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ, Кодекс РФ об административной ответственности. Так трудовое право содержит нормы о рабочем времени и времени отдыха, нормы, регулирующие охрану труда и др. Регулирование организации здравоохранения, нарушений санитарно-гигиенических, санитарно-противоэпидемических правил, регулирование незаконного приобретения или хранения наркотических средств в небольших размерах и т.п. предписано нормами административного права. Уголовный кодекс предусматривает ответственность за преступления против жизни, здоровья, незаконное врачевание и др. Большое значение для реальной защиты прав пациента в случае оказания медицинской услуги ненадлежащего качества являются положения Гражданского кодекса РФ.

Особое значение в правовом регулирования сферы здравоохранения занимает отраслевой кодифицированный акт - «Основы законодательства об охране здоровья граждан» 1993 года. Важным для формирования взаимоотношений врача и пациента являются четко сформулированные в законе права пациента и права медицинского работника, регламентация прав и обязанностей лечащего и семейного врача. Впервые законодательно закрепляется право и порядок занятия целительством, порядок создания профессиональных медицинских и фармацевтических объединений. Закреплено отношение к эвтаназии, определению момента смерти, отмечены права человека при проведении патологоанатомического вскрытия, трансплантации органов и тканей, регулирование репродуктивной функции человека. Расширено и конкретизировано понятие врачебной тайны. Принципиально важным и новым является раздел законодательства об ответственности за причинение вреда здоровью, особенно в отношении медицинских работников, в случае нарушения ими прав граждан в области охраны здоровья. Важно, что впервые появилось четкое законоположение о привлечении медиков к ответственности в случае профессиональных правонарушений, связанных с нанесением ущерба здоровью и жизни граждан.

Характер кодифицированного имеет и федеральный закон РФ «О лекарственных средствах», предусматривающий государственное регулирование отношений в сфере обращения лекарственных средств, систему контроля их качества, эффективности и безопасности. В компетенцию закона входят вопросы производства, изготовления и регистрации лекарственных средств; вопросы ввоза, оптовой и розничной торговли ими. Закон регламентирует доклинические и клинические исследования лекарственных средств; называет требования государственного информационного стандарта в связи с информацией о лекарственных средствах; определяет ответственность за вред, нанесенный здоровью человека применением лекарственных средств.

Отдельные виды лечебно-профилактической помощи населению регулируют многие федеральные законы, например такие как:

- Об охране окружающей природной среды, 1991;

• О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, 1991 ;

• О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании, 1992;

• О трансплантации органов и тканей, 1992.

• О внесении изменений в закон о медицинском страховании, 1993;

• О предупреждении распространения ВИЧ-инфекции на территории РФ, 1995;

• Об экологической экспертизе, 1995;

• О дополнительных мерах об охране материнства и детства, 1995;

• О лицензировании некоторых видов оборота наркотических средств, психотропных веществ, 1998.

Множество подзаконных нормативных актов (указов президента, постановлений правительства, приказов и инструкций министерства здравоохранения) создано во исполнение федеральных законов, например:

• Постановление Правительства РФ от 26.210.99 г. № 1194 об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью;

• Постановление Правительства РФ от 05.04.99 № 387 «О лицензировании фармацевтической деятельности и оптовой торговли лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

• Приказ Минздрава СССР № 1030 от 04.10.80 г., которым утверждены формы первичной медицинской документации

• Приказ Минздрава РФ № 277 от 16.10.92 г. «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению РФ»;

• Приказ Минздрава РФ № 151 от 07.05.98 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»;

• Приказ Минздрава РФ № 142 от 29.04.98 «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащей лицензированию»;

Пока нельзя говорить о существовании развитой нормативной базы Томской области в сфере здравоохранения. Важное значение имеет, например:

• Закон Томской области «О лекарственном обеспечении населения Томской области» от 03.06.99 г. № 304;

• Закон Томской области «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Томской области» от 04.02.99 г. № 243;

• Постановление Администрации Томской области «О временной комиссии по контролю за поступлением и распределением финансовых средств системы ОМС» от 15.06.99 г. № 224;

• Постановление «О координированном совете по здравоохранению» от 10.11.99 г. № 384 и др.

На территории г.Томска действует Постановление мэра г. Томска «Положение о порядке предоставления платных медицинских услуг населению муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями г.Томска» от 03.08.98 г. № 583.

В перспективе Государственная Дума Федерального Собрания РФ планирует принять кодекс законов об охране здоровья граждан. При условии наличия такого кодекса, определения специфики предмета и метода правового регулирования сферы отношений в области здравоохранения может быть констатировано возникновение новой отрасли права - медицинское право, которое, на наш взгляд, скорее всего будет носить комплексный характер.

2. Правонарушение медицинских работников - виновное, противоправное действие (бездействие) лица, способного самостоятельно отвечать за свои поступки. В зависимости от характера нарушения, степени его общественной опасности, тяжести последствий в отношении виновных лиц медицинского персонала могут применяться меры дисциплинарной, административной, гражданско-правовой ответственности.

Гражданские проступки - это общественно неопасные действия, регламентированные нормами гражданского права и наносящие ущерб общественной и личной собственности. Гражданский проступок может иметь место при:

• неосторожном причинении легкого вреда здоровью;

• причинению вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости;

• причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги;

• причинении вреда здоровью вследствие недостаточной информации о медицинской услуге;

• причинении вреда здоровью ввиду неосуществления надзора за несовершеннолетними в ЛПУ в момент причинения вреда и др.

Административными проступками признаются общественно неопасные нарушения порядка государственного управления лечебным учреждением, например:

• несоблюдение правил внутреннего распорядка больницей или аптекой;

• нарушение законодательства об охране труда;

• необоснованный отказ от заключения коллективного договора;

• нарушение противопожарных правил;

• нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

• незаконное занятие частной медицинской и частной фармацевтической деятельностью;

• сокрытие источников заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью;

• невыполнение в срок законного предписания органа, осуществляющего государственный надзор и др.

Дисциплинарные проступки представляют собой нарушение трудовой дисциплины работниками медицинских и фармацевтических учреждений, например:

• нарушение правил внутреннего распорядка (графика сменности, графика дежурств, порядок приема и увольнения работников, режим работы, режим отдыха и др.);

• нарушение трудовых обязанностей;

• нарушение положений коллективного договора или трудового договора и др.

Некоторые правонарушения в области здравоохранения признаются преступлениями. Преступление - это виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным Кодексом РФ. Выделяют две основные группы преступлений в медицинской и фармацевтической сферах деятельности: 1) профессиональные преступления; 2) должностные преступления.

Мы будем говорить о профессиональных преступлениях, которые являются следствием нарушения требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики, врачебной деонтологии, принятых нормативных актов. Уголовным законодательством предусмотрены следующие профессиональные преступления:

• причинение смерти по неосторожности;

• умышленное причинение вреда здоровью любой тяжести;

• неосторожное причинение вреда по самонадеянности при причинении тяжкого и средней тяжести вреда здоровью;

• причинение вреда здоровью в результате разглашения врачебной тайны;

• принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации;

• заражение ВИЧ-инфекцией;

• неоказание помощи больному;

• незаконное помещение в психиатрический стационар;

• торговля несовершеннолетними;

• подмена ребенка;

• разглашение тайны усыновления;

• незаконное обращение с радиоактивными материалами;

• незаконное изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбыт наркотических средств, психотропных веществ;

• незаконная выдача, подделка рецептов, документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ и др.

3. Законодательство указывает на два вида юридической ответственности в области здравоохранения: гражданско-правовую ответственность медицинских учреждений и персональную ответственность медицинских работников.

Медицинские и фармацевтические работники несут персональную ответственность за правонарушения в сфере профессиональной деятельности в случае причинения вреда здоровью. Вред здоровью может быть следствием врачебной ошибки, несчастного случая или ятрогенного заболевания.

Врачебные ошибки - это действия врача, при которых полностью исключен умысел или неосторожность. Это добросовестное заблуждение врача, зависящее от несовершенства современной медицины; от особого течения заболевания, от недостаточности опыта врача. Эти ошибки могут быть также связаны с нахождением больного в состоянии алкогольного опьянения, с несовершенством применяемых методов исследования болезни, с отсутствием необходимой аппаратуры и пр. Каждый случай врачебной ошибки подлежит тщательному рассмотрению в медицинском коллективе. (Следует заметить, что оставление инородных тел в теле больного и причинение вреда пациенту во время косметической операции врачебной ошибкой не являются).

Неблагоприятные последствия для здоровья пациента могут наступить вследствие действий не только врача, но и другого медицинского персонала (например, фельдшера или медсестры). В этих случаях применяется термин «медицинская ошибка».

Несчастный случай - это неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоятельств, которые нельзя было предусмотреть. Например, обстоятельства связанные с индивидуальной чувствительностью к некоторым лекарственным препаратам.

Ятрогенные заболевания - все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими и лечебными целями. Ятрогении - это брак в медицинской работе, например, внутрибольничное инфицирование, лекарственные аллергии, болезни оперированного легкого, болезни оперированного желудка, различные варианты послеоперационной спаечной болезни, травматические повреждения при родах и т.д.

Чтобы оценить нанесенный здоровью пациента прямой ущерб от ятрогений, надо четко выяснить, кем конкретно и в какой конкретной ситуации нанесен вред.

Не всякое действие (бездействие) медика или провизора, причиняющее вред здоровью, с неизбежностью влечет за собой юридическую ответственность). Законодатель называет случаи причинения вреда здоровью, при которых исключается виновность нарушителя:

во-первых, при причинении вреда здоровью пациента в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода);

• во-вторых,; при причинении вреда в результате несчастного случая как объективного непреодолимого исхода. неосторожное причинение вреда по самонадеянности при причинении тяжкого и средней тяжести вреда здоровью;

в-третьих, при причинении вреда здоровью в условиях обоснованного правомерного риска;

в-четвертых, при причинении вреда здоровью в условиях крайней необходимости;

в-пятых, при причинении вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего.

В зависимости от содержания и характера правонарушения выделяют дисциплинарную, административную и уголовную ответственность медиков и фармацевтов. Во-первых, они состоят в трудовых отношениях с поликлиниками, больницами, санаториями, институтами и др. учреждениями. Соответственно за нарушение своих трудовых (служебных обязанностей), в том числе и по отношению к пациентам, они несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством. Согласно Трудовому Кодексу РФ администрация учреждения может наложить на своих работников дисциплинарные взыскания в виде замечания, выговора, увольнения (в редких случаях возможен перевод на нижеоплачиваемую работу или смещение на нижеоплачиваемую должность сроком до 3-х месяцев). При временном переводе как дисциплинарном взыскании должна учитываться тяжесть проступка, обстоятельства, при которых он был совершен, предшествующее поведение работника и отношение его к своим обязанностям. Следует иметь в виду, что при временном переводе как дисциплинарном взыскании должна учитываться специальность (профессия) работника. Недопустим перевод врачей на должности среднего и младшего персонала, а также на работу, противопоказанную им по состоянию здоровья.

Иногда к медработникам, нарушившим свой профессиональный долг, применяются меры общественного воздействия в соответствии с уставами общественных организаций. Однако, решение суда врачебной (медицинской) чести не тождественно дисциплинарному взысканию.

Административную ответственность за совершение административных проступков несут должностные лица медицинских учреждений в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях в форме предупреждения, штрафа, административного ареста, дисквалификации.

Уголовная ответственность за профессиональные преступления в области здравоохранения представляет собой меру государственного принуждения, назначаемую по приговору суда. Наказание заключается в предусмотренном Уголовным Кодексом РФ лишении или ограничении прав и свобод нарушителя.

4. Если в результате нарушения обязанностей медицинскими работниками будет причинен вред пациенту, то наступает гражданско-правовая имущественная ответственность лечебного учреждения перед пациентом. Такая ответственность наступает при наличии следующих условий: противоправности действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала); причинения пациенту вреда; причинной связи между противоправным действием и возникшим вредом; вины медицинского учреждения.

Под противоправностью действий медицинского учреждения понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих врачебную деятельность этих учреждений. Противоправное бездействие выражается при не совершении тех действий, которые работники медицинских учреждений обязаны были совершить.

Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого либо блага, наличие неблагоприятных последствий. Если медицинское учреждение причинило непоправимый вред здоровью, а тем более в случае наступления смерти пациента, ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации. Медицинское учреждение может причинить вред личности или имуществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий ЛПУ, может выражаться в утрате заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и т.д.) С учетом этих данных и определяется размер материального вреда, подлежащего возмещению. В случае смерти пациента возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы

Нарушение некоторых обязанностей ЛПУ не сопровождается наступлением имущественного вреда, но существенно нарушает интересы гражданина, например, при разглашении врачебной тайны, причинении боли, оставлении рубцов, ожогов на теле из-за применения неправильного или не щадящего метода врачевания, что влечет за собой неимущественный (моральный) вред. Под неимущественным вредом понимают такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной формы. Он может выражаться в причиненных физических и нравственных страданиях и подлежит возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определяемом судом. Неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

Объективным условием наступления ответственности ЛПУ является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом. Если определенное следствие вызвано взаимодействием многих причин, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие обстоятельства являлись причинами вредоносного результата, но и определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за неправильное отношение к своим обязанностям или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине ЛПУ не вызывает сомнения.

Лечебное учреждение, возместившие вред пациенту, имеет право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам, но если установить конкретных виновников не удается, то право регресса отпадает.

Вопросы для самоконтроля:

• при каких условиях допускается разглашение врачебной тайны?

• каков перечень показаний к медицинской стерилизации?

• каковы правила проведения эксперимента в клинической практике?

• при каких условиях неоказание помощи больному квалифицируется как преступление?

• в каких случаях причинение вреда здоровью не влечет за собой юридической ответственности?

Литература:

1. Гражданский кодекс Российской Федерации от 21 октября 1995 г., ч.1, 2 с изменениями и дополнениями.

2. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г.

3. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 20 декабря 2001 г. С изменениями и дополнениями.

4. Семейный кодекс Российской Федерации от 8 декабря 1995 г. С изменениями и дополнениями.

5. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 июня 2006 г. Новая редакция, с изменениями и дополнениями.

6. Гражданский кодекс Российской Федерации от 21 октября 1995 г., ч.1, 2 с изменениями и дополнениями.

7. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г.

8. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 20 декабря 2001 г. С изменениями и дополнениями.

9. Олейниченко В.Ф. Правовые аспекты деятельности врача. Томск, 2003.

10. Право и здоровье. Томск, 1999.

11. Правовые основы здравоохранения и защита прав пациентов. Томск, 2001.

12. Практические вопросы юридической защиты прав пациентов и медицинских работников. Томск, 2002.

13. Федеральный закон от 22 июля 1993 г. №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» с изменениями и дополнениями.

14. Федеральный закон от 22 июня 1998г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» с изменениями и дополнениями.

15. Юридическая ответственность за нарушение прав пациента. Томск, 2002.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Общая часть.

Тестирование.

1. Что такое «неолитическая революция»?

А. Переход общества от присваивающей экономики к производящей.

В. Одно из общественных разделений труда.

С. Внутренний рубеж в развитии первобытного общества.

2. Что обозначается как правило поведения, сложившееся вследствие фактического его применения в течение длительного времени?

А. Право.

В. Обычай.

С. Нравы.

3. Подберите понятие к данному определению: «Общее правило поведения, представляющее собой образец, эталон, масштаб, которым они должны руководствоваться»:

А. Норма.

В. Индивидуальное предписание.

С. Приказ.

4. Какие признаки отличают право от социальных норм первобытного общества?

А. Общеобязательная нормативность, Формальная определенность.

В. Обеспеченность государственным принуждением.

С. Все перечисленное.

5. Мононормы - это:

А. Санкция

В. Норма первобытного общества.

С. Диспозиция.

6. В каком обществе регулируют общественные отношения «мононормы»?

А. В рабовладельческом обществе.

В. В феодальном обществе.

С. В первобытном обществе.

7. Какие способы воздействия на поведение людей закрепляются в нормах права?

А. Декларации, Призывы.

В. Запреты, Дозволения.

С. Моральные сентенции. Политические программы.

8. Назовите государственную систему нормативного регулирования общественных отношений:

А. Мораль.

В. Право.

С. Традиция.

9. Назовите основные функции права:

А. Регулятивная.

В. Охранительная.

С. Обе названные функции.

10 . К какому понятию относится данное определение: «Совокупность всех действующих в данном государстве юридических норм»:

А. Объективное право.

В. Субъективное право.

С. Правовая система.

11. Как называется право, принадлежащее конкретному лицу?

А. Юридическая обязанность.

В. Субъективное право.

С. Все перечисленное.

12. Для каких нормативных регуляторов характерны общеобязательность и формальная определенность?

А. Для правовых норм.

В. Для моральных норм.

С. Для норм общественных организаций.

13. Высшей юридической силой обладает:

А. Закон.

В. Подзаконный нормативный акт.

С. Все перечисленное.

14. К видам нормативно-правовых актов относятся:

А. Закон.

В. Подзаконный нормативный акт.

С. Все вышеназванное.

15. Для какой социальной нормы характерна возможность государственно-принудительного осуществления?

А. Для обычая.

В. Для нормы права.

С. Для религиозной нормы.

16. Назовите элемент правовой нормы, указывающей на само правило поведения путем предоставления права и возложения юридической обязанности:

А. Презумпция.

В. Юридическая фикция.

С. Диспозиция.

17. Как называется элемент юридической нормы, фиксирующий меру неблагоприятного воздействия на нарушителя правовой нормы?

А. Диспозиция.

В. Санкция.

С. Гипотеза

18. Какой элемент правовой нормы предусматривает условие применения юридической нормы?

А. Гипотеза.

В. Юридический факт.

С. Преамбула.

19. Подберите надлежащее понятие к данному определению: «Предписанная лицу и обеспеченная возможностью государственного принуждения мера должного поведения»:

А. Объективное право.

В. Юридическая обязанность.

С. Правовая ответственность.

20. У каких субъектов права одновременно возникает правоспособность и дееспособность?

А. У юридических лиц.

В. У физических лиц.

С. И у тех и у других.

21. На какие две группы подразделяются юридические факты по «волевому» критерию (признаку)?

А. На события и действия.

В. На правомерные и неправомерные.

С. На юридические акты и юридические поступки.

22. К какой разновидности юридических фактов относится смерть человека по правовым последствиям?

А. К правопрекращающим.

В. К правоизменяющим и правообразующим.

С. К вышеперечисленным.

23. По какому критерию выделяются правообразующие, правоизменяющие и правопрекращающие юридические факты?

А. По длительности существования фактических обстоятельств.

В. По правовым последствиям.

С. По волевому признаку.

24. Назовите юридический факт, возникающий независимо от воли и сознания субъекта права:

А. Состояние в браке.

В. Поджог, повлекший гибель чужого имущества.

С. Стихийное бедствие, повлекшее гибель застрахованного имущества.

25. Что такое «объект правонарушения»?

А. Это реальное (материальное или духовное) благо, на охрану которого направлены субъективное право и юридическая обязанность.

В. Это лицо, к которому применяются средства государственного принуждения.

С. Это жизненное обстоятельство, с которым закон связывает возникновение, изменение или прекращение правоотношения.

26. Подберите понятие к данному определению: «Общественно вредное, противоправное и виновное деяние, дееспособного, вменяемого лица»:

А. Поведение, безразличное для права.

В. Правореализующее поведение.

С. Правонарушение.

27. Назовите наиболее суровый вид юридической ответственности:

А. Дисциплинарная ответственность по трудовому праву.

В. Административно-правовая ответственность.

С. Уголовно-правовая ответственность.

Особенная часть.

Тестирование.