Лекция№ 8 Тема: Злокачественные опухоли женских половых органов.

План лекции: 1.Общие сведения. 2.Рак шейки матки. 3. Рак матки. 4.Рак яичников. 5.Вопросы деонтологии в онкологии.

Злокачественные опухоли женских половых органов составляют по данным ВОЗ 24% всех опухолей у женщин.

Успехи современной онкологии:

1. понимание и чёткое разграничение фоновых и предраковых заболеваний;

2. выявление преинвазивных и микроинвазивных форм РШМ;

3. установление патогенетических вариантов рака эндометрия;

4. благодаря химиотерапии отдельные формы рака излечимы в 80 % случаях.

Однако высокий удельный вес запущенных случаев и несвоевременного лечения (от 6-12% при РШМ до 88-90% при раке яичников) связан не столько с недостаточной научной разработкой вопросов распознавания злокачественных опухолей гениталий, сколько с недостатками в организации их использования.

Рак шейки матки (ршм ).

Частота РШМ в разных странах в среднем 10-12 новых случаев на 100 тыс. женщин каждый год. Несмотря на организованную сеть смотровых кабинетов, женских консультаций и цитологических лабораторий, возможность выявлять рак в 0 - Iа стадиях при которых излечение - 100 %, еще ежегодно умирает от 4 до 5 на 100 тыс. женщин по причине несвоевременной диагностики.

Этиология

-Риск заболеваемости РШМ имеет непосредственную связь с сексуальными отношениями мужчин и женщин.

-у девственниц заболевание встречается крайне редко

-у замужних женщин частота РШМ выше, чем у одиноких

-заболеваемость выше у женщин, которые рано вышли замуж или рано начали половую жизнь

-риск заболеваемости возрастает среди женщин, имеющих много половых партнеров

-.заболеваемость связана с социально-экономическими условиями

-курение и длительное применение ОК повышает риск заболевания.

-связь с ВПГ изучена не до конца.

Первичная профилактика РШМ лежит на путях предупреждения половой передачи заболевания. Использование колпачков и презервативов (со спермоцидным кремом и без) предотвращают РШМ и более надежной формы профилактики от генитальной инфекции сегодня едва ли можно предложить.

Отказ от курения позволит также снизить частоту заболевания РШМ.

Вторичная профилактика РШМ достигается цитологическим исследованием и лечением предраковых заболеваний. Благодаря эффективности метода, являющегося неотъемлемой частью государственных программ многих развитых стран, наметилась четкая тенденция к снижению не только инвазивных форм РШМ, но и заболеваемости в целом

ПАТАНАТОМИЯ.

В 95-97% случаев РШМ исходной тканью является плоский эпителий, в остальных - цилиндрический эпителий цервикального канала.

экзофитный рост: первичная опухоль растет в просвет вагинального канала в виде бугристых масс, заполняя его верхнюю половину с присоединением вторичной инфекции и некроза;

эндофитный рост: опухоль растет преимущественно интрамурально, постепенно инфильтрируя всю шейку матки и цервикальный канал. При этой форме шейка матки гипертрофируется, утолщается, становится плотной и бочкообразной;

С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы рака шейки матки обычно проходит около 10 лет.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ: На первых этапах клинической фазы развития рака распространение идет по трем основным направлениям: 1) на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), 2) на тело матки (маточный вариант) 3) в параметрии (параметральный вариант). Далее может вовлекаться ректовагинальное пространство, мочеточники.

Характерным для РШМ является лимфогенное метастазирование в подвздошные, парааортальные и гипогастральные лимфатические узлы.

КЛИНИКА:

На ранних стадиях заболевания клинических симптомов нет или они связаны с сопутствующими воспалительными или другими фоновыми заболеваниями. Опорным симптомом постановки диагноза является обнаружение "очага опухолевого роста".

По мере развития опухоли появляются едва заметные визуальные изменения, контактная кровоточивость и бели (патологические выделения), иногда нерегулярные менструации (нарушение менструальной функции).

ДИАГНОСТИКА:

1.Цитологическое иссл-е,позволяющие обнаружить преклинические формы рака(0-Iа стадии), когда шейка не имеет видимых изменений.

2 P.V.,P.SP.

4.РДВ

5.Кольпоскопическое обследование для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии.

6.Цистоскопия (определяем вовлечение в процесс мочевого пузыря).

Профилактика. Все женщины должны быть просвещены и заинтересованы следить за состоянием своего здоровья и регулярным обследованием;

-профосмотры.

Персонал должен быть достаточно подготовлен правильно провести забор мазков на цитологическое исследование и их интерпретацию.

Система здравоохранения должна координировать четкое выполнение разработанных методов, взаимодействия диагностических и лечебных мероприятий

ЛЕЧЕНИЕ Выбор лечения зависит от распространенности заболевания.

При 0 стадии - основным метод хирургический, объем зависит от возраста пациентки.

Конизацию и ампутацию шейки проводят преимущественно у молодых женщин, которые желают иметь детей и согласны в последующем проходить обследования.

Во всех стадиях инвазивного рака проводят лучевую терапию

Типичной операцией при РШМ является расширенная экстирпация матки с придатками или операция по Вертгейму, которая включает удаление и верхней трети влагалища и параметральной клетчатки. Более расширенные операции включают удаление ближайших регионарных узлов.

В последние годы более чаще используют химиотерапию (метотрексат, блеомицин, митомицин С, препараты цисплатины). Некоторые группы препаратов рекомендуют после хирургического и/или лучевого лечения.

ПРОГНОЗ.

Пятилетняя выживаемость по сборным данным ряда стран составляет

При Т0-Т1 - 100-80%

При Т2 - 60-40%

При Т3 - 30%

При Т4 - менее 10%.

Беременность ухудшает прогноз заболевания.

Рак матки (РЯ).

Наблюдается обычно в возрасте от 40 до 60 лет. Факторы риска - диабет, гипертоническая болезнь, курение, инфицирование вирусом папилломы человека, ВИЧ, раннее начало половой жизни, поздняя менопауза и нарушения менструального цикла, бесплодие, большое количество сексуальных партнёров, ранние первые роды, венерические заболевания, приём ОК.

Одним из факторов риска является ожирение: у женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, а у женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше.

Предрасполагающие факторы- эрозии, язвы, рубцы после родовой травмы, разрастания эпителия (кондиломы, полипы) и лейкоплакии, а также хронические воспалительные процессы - эндоцервициты и эндометриты.

Аденокарцинома - основной морфологический вариант (до 70%). Следует указать, что сравнительно редкой опухолью, поражающей матку, является саркома. Различают три степени дифференцировки опухоли: высокодифференцированные, умереннодифференцированные,низкодифференцированные.

4 стадии развития: 1 стадия - расположение опухоли в теле матки, II стадия - поражение тела и шейки матки, III стадия- распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище, IV стадия - распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Клиника. жалобы на бели, кровотечения и боли. Однако возникают они в период распада опухоли и время их появления зависит от срока начала изъязвления. Поэтому в ряде случаев в течение длительного периода рак матки может не давать никаких симптомов.

Бели бывают различного характера: водянистые, слизистые, окрашенные кровью, без запаха и зловонные. Примесь крови придает белям вид мясных помоев. Задержка выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция приводит к появлению гнойных белей с запахом. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер. Кровотечения могут носить характер небольших кровянистых выделений, а также однократных или многократных обильных кровопотерь. Если у женщины уже прекратились менструации, то появление кровянистых выделений из влагалища в большинстве случаев служит признаком злокачественной опухоли. Боли поздний симптом, свидетельствующий о вовлечении в раковый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения. Общие симптомы и, в частности, кахексия (снижение массы тела) возникают крайне поздно, в очень запущенных стадиях, и обычно женщины, страдающие раком матки, сохраняют внешне цветущий, здоровый вид.

Диагностика. Изучение жалоб больной и течения болезни. Обследование включает влагалищное двуручное исследование, ректальное двуручное исследование и осмотр с помощью зеркал. -При влагалищном исследовании в случаях достаточно выраженного опухолевого процесса удается определить те или иные изменения в шейке в зависимости от типа роста опухоли (экзофитный, эндофитный и смешанный). Как правило, исследование сопровождается кровоточивостью в результате травмирования опухоли исследующим пальцем. При распространенном раке матки дополнительно проводят исследование через прямую кишку для уточнения перехода опухоли на стенки таза и крестцово-маточные связки. -мазки для цитологического исследования или биопсию -РДВ-УЗИ,кольпоскопия. Все эти исследования могут быть проведены уже в поликлинике при наличии необходимого инструментария и соблюдения правил асептики. Для иллюстрации важности комплексного обследования достаточно указать, что рак шейки матки остается нераспознанным более чем у половины больных, обследование которых состояло только в двуручном влагалищном исследовании. В то же время при осмотре с помощью зеркал число ошибок в диагнозе уменьшается почти в 5 раз, а при использовании биопсии они наблюдаются лишь в единичных случаях.

Для установления поражения лимфатических узлов и метастазов, что весьма часто сопровождает рак шейки матки, прибегают к рентгенологическим методам - лимфографии. Возможно проведение КТ, МРТ, лимфангиографии, биопсии опухоли тонкой иглой.

Эти исследования весьма важны при раке матки для выработки плана лучевого или комбинированного лечения.

Лечение. Тактика лечения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака. -хирургическое (экстирпация матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза). -комбинированное лечение - операция, а затем облучение. Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции. Противоопухолевые препараты эффективны при высокодифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни. При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

После лечения обязательны периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия мазка. Также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ и внутривенную пиелографию. В течение первого года посещения врача каждые 3 мес, затем в течение 5 лет - каждые 6 мес. Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно.

При наличии отдалённых МTS- химиотерапия. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Метастазирование. Наиболее часто опухоли дают метастазы в тазовые лимфатические узлы, реже в паховые. Отдалённые метастазы чаще в почки, печень, легкие, имеют плохой прогноз.

Прогноз. При раке матки 5-летняя выживаемость после хирургического лечения от 84 до 45% в зависимости от стадии заболевания. В IV стадии заболевания 5-летняя выживаемость - до 9%.

Профилактика.

-Профосмотры ежегодно с онкоцитологией - своевременное и правильное лечение предраковых заболеваний шейки матки. Лечение предраковых заболеваний шейки матки должно быть радикальным. - лучевой метод лечения предраков.Среди больных, радикально леченных по поводу различных предраковых поражений, смертность от рака шейки матки снизилась в 6 раз. - необходим отказ от курения, профилактика ЗППП.