I. По клиническому течению:

1.Острые процессы;

2.Подострые процессы;

3. Хронические процессы;

• в стадии ремиссии;

в стадии обострения:

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ

Воспалительный процесс в половых органах женщины представляет собой, прежде всего, инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль разные микроорганизмы:

• патогенный стафилококк (в 53-56% случаев);

• условно патогенная флора (Esherichia coli, Mycoplasma hominis), которые встречаются изолировано или в ассоциациях с другими микроорганизмами.

• микоплазмы встречаются в 10-15% больных воспалением придатков матки,

• смешанная аэробная и анаэробная флора в 26 %,

• аэробная в 26%,

• анаэробная в 18%. Значительно повысилась роль анаэробов, среди которых чаще встречаются пептококи, стрептококки (33%), клостридии (17%), хламидии (5-40% при острых ВЗГ).

• наблюдается рост вирусных заболеваний.

• воспалительные процессы, вызванные вирусами герпеса, цитомегалии, урогенитальной инфекции, только в 1% больных имеют тяжелое острое течение, в других наблюдается хроническое течение заболевания. Часто наблюдается микст-инфекция.

Микробы попадают в 99% случаев половым путем, но существует и лимфогенный путь - это прежде всего из кишечника; гематогенный путь - главным образом - туберкулез, когда очаг инфекции в гениталиях является вторым очагом, а первый очаг расположен экстрагенитально.

Механизм реализации переноса инфекции:

1. Сперматозоиды являются переносчиками инфекции; они обладают отрицательным зарядом, который притягивает микроб - они таким образом являются транспортом микроорганизмов.

2. Жгутиковые - трихомонады - являются активным транспортом для микробов.

Существует и пассивный путь распространения инфекции. Попадают микроорганизмы активно - половым путем, а затем пассивно распространяются по гениталиям.

Факторы, способствующие распространению инфекции:

1. Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, то есть все инвазивные процедуры: зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды и выкидыши.

2. Переохлаждение

3. Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.

Защитные факторы организма:

1. Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища

• бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки являются нормальными. Все что больше - патологические бели.

• микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными)

• достаточное содержание лактобактерии - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую рН во влагалище за счет своего метаболизма и кислая рН является тем защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.

• слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; пробка играет огромное значение по предупреждению генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции.

• эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, также на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал.

В современных условиях ВЗГ имеют некоторые особенности, которые существенно отличают их от клинической картины заболеваний 20-летней давности. Их характеризует:

• стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;

• преимущество хронических процессов, а в последние годы

появление первично хронических заболеваний;

• стойкое рецидивирующее течение хронических процессов;

• наиболее частая локализация воспалительного процесса в

придатках матки;

• редкое поражение параметральной клетчатки;

• редкое развитие гнойных процессов.

Бартолинит - воспаление большой железы предверья влагалища. Может вызываться стафилококками, эшерихиями, гонококками и др. Независимо от вида возбудителя, процесс начинается в выводном протоке железы, затем захватывает паренхиму (серозное, гнойное воспаление). Гнойный экссудат заполняет дольки железы овразуя абсцесс, который может самостоятельно вскрыться.

Причины:1) несоблюдение гигиены половых органов,2)ослабление иммунитета,3)нарушение самоочищения влагалища,4) венерические болезни.

Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы.

Независимо от вида возбудителя, процесс начинается в выводном протоке железы, затем захватывает паренхиму (серозное, гнойное воспаление). Гнойный экссудат заполняет дольки железы, образуя абсцесс, который может самостоятельно вскрыться. Воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя кисту . При закупорке протока и задержке в нем гноя бартолиновая железа болезненна, увеличена, иногда достигает размеров куриного яйца. Гнойное образование может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние улучшается. Воспалительный процесс может затухать самостоятельно без нагноения. При этом наблюдается уплотнение и незначительное увеличение железы. Однако довольно часто через некоторое время воспалительный процесс возобновляется и осложняется. Вначале заболевание может не причинять сильного беспокойства: небольшое уплотнение у входа во влагалище слегка болезненно, иногда ощущается легкое покалывание в области промежности, жжение. При ухудшении состояния появляются резкая боль в области наружных половых органов, усиливающаяся при движении, повышение температуры до 38- 39°С и выше, озноб.

Клиника. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, неприятные ощущения в участке наружных половых органов. Температура тела повышена. Наблюдаются отек и гиперемия в участке бартолиновой железы; при пальпации – резкая болезненность, местное повышение температуры и отек мягких тканей. Если гнойный экссудат заполняет все частицы железы - образуется псевдо абсцесс. Состояние женщины резко ухудшается: температура тела становится гектической, возникают озноб, сильная головная боль. При обследовании обнаруживают резко болезненное опухолевидное образование. После прорыва гнойника состояние больной улучшается: снижается температура тела, уменьшаются отек и гиперемия в участке бартолиновой железы. Если лечение недостаточно и выводной проток перекрывается опять - наблюдаются рецидивы и формирования ретенционной кисты, которую ошибочно можно считать за доброкачественную или даже злокачественную опухоль наружных половых органов.

.

Лечение. Антибиотики в соответствии с чувствительностью микроорганизмов, сульфаниламидные препараты. Показанные сидячие ванночки с раствором калия перманганата, гипертонический р-р NaCl, мазевыми аппликациями (ихтиол, мазь Вишневского),УВЧ,УЗ при рассасывании процесса. При образовании псевдоабсцесса или ретенционной кисты - хирургическое рассечение, при рецидивирующем бартолините - экстирпация железы.

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, исключении случайных половых связей, лечении вульвита, кольпита, уретрита.

Вульвит- заб-е вульвы. Является вторичным заболеванием и развивается при инфицировании наружных половых органов патогенными микроорганизмами, содержащимися во влагалищном отделяемом при кольпитах, цервицитах, эндометритах.

Клинически жалобы на боль, жжение, интенсивный зуд наружных половых органов.При осмотре определяются отек и гиперемия вульвы, которая покрыта серозно-гнойным отделяемым или гнойными налетами. В хронической стадии эти явления стихают, нередко больные жалуются только на периодически возникающий зуд, однако после стихания обострение появляется вновь.

Лечение- устранение причин (терапия хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний, коррекция иммунного статуса) и местной противовоспалительной терапии.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ. Понятие стало звучать в 80-х годах. Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза влагалища, нарушением нормальной микрофлоры влагалища. Соотношение аэробной и анаэробной флоры изменяется в сторону увеличения анаэробов, количество лактобактерий значительно уменьшается, рН влагалища становится щелочным.

Клинически женщину беспокоят значительное увеличение белей, то есть это основная жалоба. Реже может быть зуд или жжение. Т.о мы имеем повышение продукции белей при отсутствии каких-либо признаков воспаления. При осмотре в зеркалах - ни гиперемии, ни отека влагалища.

Диагностика. 1).(Синоним-гарднереллез-наличие гарднерелл в мазках).Они при бактериальном вагинозе определяются практически всегда. Но на данный момент есть исследования, говорящие что в биоценозе влагалища и в норме встречаются единичные микоплазмы, уреаплазмы и гарднереллы. Учитывая, что при обследовании биоценоза влагалища мы имеем повышение содержания анаэробной инфекции и рН влагалища становится щелочным ,соответственно, вытекает и лечение. Лечить это надо.

2)Положительный аминотест: при добавлении определенного компонента будет появляться запах гнилой рыбы этих выделений, который доказывает наличие бактериального вагиноза.3)показания лакмусовой бумажки(мзменение PH).

Лечение: полижинакс,тержинан.тричопол(д-ют на гарднереллу).Поскольку рН влагалища становится щелочной, то делают 1-2 спринцевания кислыми растворами (борной кислоты, лимонной кислоты, марганцовки). Частые спринцевания вредны для организма, так как они нарушают биоценоз влагалища и способствуют развитию бактериального вагиноза. Частое использование влагалищных тампонов ( во время менструации) также вредно, так как они также нарушают нормальный биоценоз влагалища, а так как у нас во влагалище имеются микроорганизмы , то это будет фактором, способствующим возникновению инфекции.

Следующий компонент лечения - клиндомицин - его используют и как крем и в таблетках по 150 мг ( в капсулах) 3 раза в день. В лечение всех кольпитов входит восстановление нормальной микрофлоры влагалища: внесение лактобацилл путем введения тампонов с лактобактерином (6-8 тампонов, не более чем на 4-5 часов 1 тампон). Если есть гиповитаминоз то необходима витаминотерапия

КОЛЬПИТ.Банальный кольпит могут вызывать стафилококки, стрептококки, эшерихии, протей, гемофильная палочка и пр. Нередко встречаются ассоциации микроорганизмов, в частности неспецифических и специфических возбудителей. Кольпиты являются наиболее частым заболеванием женской половой сферы.

Кольпит. В острой стадии банального кольпита отмечаются жалобы на обильные слизисто-гнойные бели, зуд наружных половых органов, иногда — нарушение общего самочувствия. При осмотре выражена гиперемия и отечность слизистой оболочки стенок влагалища, усиленная экссудация с образованием гнойных выделений.

При тяжелом течении происходит десквамация поверхностных эпителиальных клеток с образованием мелких эрозий. При хронизации процесса все изменения сглаживаются, и больных беспокоят только умеренные или незначительные бели слизистого или серозно-гнойного характера. Нередко воспалительные изменения слизистой можно выявить только при кольпоскопии.

Диагностика кольпита должна проводиться с учетом его этиологии (исключение специфической природы), что достигается при использовании бактериоскопического и бактериологического методов.

Лечение банальных кольпитов должно осуществляться с учетом всех его клинических проявлений. Антибиотики лучше не назначать, используя преимущественно средства местной терапии. При необходимости назначения антибактериальных средств следует применять их с учетом чувствительности микроорганизмов.

Для санации влагалища используют спринцевания отварами ромашки, шалфея, календулы, влагалищные ванночки и тампоны с диоксидином. Местное применение антибиотиков (в мазях, кремах, гелях) должно быть кратковременным, следует учитывать чувствительность возбудителя (ассоциации возбудителей).

Кандидозный кольпит.

Грибы рода Кандида представляют нормальную микрофлору влагалища. Но будем лечить кольпит только в том случае, если в мазке имеется мицелий, а не отдельные дрожевые клетки; наличие мицелия говорит о размножении грибов рода Candida. Диагноз ставится просто, так как для этой инфекции патогномоничным является наличие белых творожистых выделений. Необходимо отметить, что кандидозный кольпит не передается половым путем. Некоторые авторы отмечают, что лечение партнера не является обязательным. Однако этот вопрос до конца не изучен и является спорным. Грибы рода Кандида повышают свою активность на фоне антибактериальной терапии, заместительной терапии, гиповитаминоза, гипоэстрогении. Также активирующим фактором может быть беременность (беременность создает гипоэстрогению).

В данном случае требуется только местное лечение:

• так как рН влагалища изменяется , то необходимы 1-2 спринцевания кислыми растворами(борная к-та,сода)

• клотримазол - активен против грибов рода Кандида и трихомонад. Применяется в виде крема или вагинальных таблеток.

• Представители эконазола: гинопиворил, гинотравален в форме вагинальных таблеток по 150 мг (3 капсулы в течение 3-х дней во влагалище), свечей.

• Пимафуцин. В составе содержит антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10-14 дней (интравагинальное введение свечей). Также пимафуцин применяется при дисбактериозе.

• Нистатин и леворин малоэффективны для лечения кандидозного кольпита.

• тержинан и полижинакс в свечах: в состав входит неомицин - антибиотик местного действия.

Если лечить только одним вагинальным препаратом, то излечение не будет. Поэтому необходимо дополнять лечение введением препаратов перорально.

Трихомонадный кольпит.

Трихомонады тропны к многослойному плоскому эпителию влагалища. Также может поражать эндометрий, вызывать сальпингоофорит в ассоциации в другими микробами, так как трихомонода является активным переносчиком других микроорганизмов.

Лечение:

• трихопол - 5 г на курс лечени. Трихопол гепатотоксичен, поэтому рекомендуют применять флагил (США) или атрикан (Франция) по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней + лечение партнера.

• Если трихомониаз рецидивирует или плохо поддается лечению, то используют вакцины солко-триховак и солко-уровак, которые вводятся по 2 мл через 2 недели (всего 3 инъекции). Они нормализуют влагалищную микрофлору, оказывают повреждающее действие на трихомонады, повышают резистентность организма.

Местно:свечи клотримазол,тержинан,клион Д.

Аднексит ( сальпингоофорит ) — воспалительное заболевание маточных труб и яичников.

Возбудителем аднексита могут быть гонококки, микобактерии туберкулеза, стафилококки, стрептококки, эшерихии, энтерококки, хламидии и пр. Воспалительный процесс начинается обычно на слизистой оболочке маточной трубы, затем переходит мышечную и серозную оболочки. Потом на окружающую тазовую брюшину и эпителиальный покров яичника. Затем инфекция проникает непосредственно в яичнике. Труба и яичник спаиваются между собой, образуя единый конгломерат, а затем и воспалительное тубо-овариальное образование (пиосальпинкс), В дальнейшем развиваются многочисленные спайки, ограничивающие проходимость труб.

Клинически выделяют острый и хронический аднексит. При остром аднексите отмечаются повышение температуры, значительное нарушение общего состояния, сильная боль в низу живота, дизурические явления. В первые дни болезни живот чувствителен при пальпации, может отмечаться защитное напряжение мышц. Боль усиливается при гинекологическом обследовании. Контуры придатков матки неотчетливы, увеличены, подвижность их ограничена. В крови выражен лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Диагностика острого аднексита основывается на данных анамнеза и типичной клинике.Подтверждением диагноза может служить ультразвуковое исследование.

Лечение острого аднексита проводится только в условиях стационара. Больным показан полный покой, постельный режим, обезболивающие средства в зависимости от выраженности болевого синдрома, антибиотики широкого спектра действия или противомикробные препараты из группы фторхинолонов, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства. После стихания острых воспалительных явлений показаны биостимуляторы и физиотерапия (электрофорез с калием, магнием, цинком, ультразвук на низ живота, вибромассаж).

Хронический аднексит является преобладающей по частоте формой заболевания. Чаще всего это результат недолеченого или нелеченого острого аднексита. Больные предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в низу живота, усиливающиеся перед менструацией, после охлаждения и при возникновении интеркуррентных заболеваний. У большинства пациенток отмечается нарушение менструальной функции (поли-, гипо-, альгоменорея), что связано с нарушением функции яичников (гипофункция, ановуляция и др.). Очень часто хроническое воспаление в трубах и яичниках приводит к бесплодию. Если же беременность наступает, то протекает неблагоприятно, имеет внематочную локализацию или заканчивается спонтанным абортом.

Очень часто наблюдаются сопутствующие нарушения функций кишечника (запоры и хронический колит), гепатобилиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей).

При объективном исследовании определяются увеличенные и болезненные при пальпации придатки, расположенные сзади от матки, эластичной или плотной консистенции. Обычно заболевание сопровождается кольпитом или эндоцервицитом с соответствущей клинической картиной.

В лечении хронической стадии аднексита доминируют физиотерапия и бальнеолечение. Применение антибактериальной терапии не показано, так как даже при обострении не происходит активации аутоинфекции или реинфекции. Применяется обезболивающая, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия в разных сочетаниях в зависимости от преимущественной симптоматики у конкретной больной. Обязательно используется местное лечение в виде грязевых и озокеритных аппликаций, вагинальных ванночек, гинекологического массажа. Кроме того, пациенткам показана общеукрепляющая терапия, витамины, иммуностимуляторы, неплохой эффект дает психотерапия.

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия). Чаще всего возникает после абортов, родов, диагностических выскабливаний полости матки. Острый воспалительный процесс может быть вызван бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекцией. Чаще всего отмечается аэробно-анаэробная ассоциация из 4—6 микроорганизмов.

По этиологии выделяют туберкулезный, гонорейный, актиномикотический, а также неспецифический эндометрит. В тяжелых случаях воспалительный процесс может распространиться на мышечную оболочку матки с развитием миоэндометрита.

Клиника эндометрита развивается, как правило, на 3— 4 день после инфицирования. Отмечаются общие симптомы: недомогание, слабость, повышение температуры, повышение СОЭ, в крови — лейкоцитоз со сдвигом влево и местные: боль в низу живота, жидкие гноевидные бели (иногда сукровичные), увеличенная и болезненная при пальпации матка плотноватой консистенции.

Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, и при адекватной терапии наступает полное выздоровление. При неправильном или неполноценном лечении возможен переход в хроническую форму.

Хронический эндометрит сопровождается структурными изменениями эндометрия — его атрофией, гипертрофией или образованием мелких кист. При этом наиболее выраженным клиническим симптомом является нарушение менструального цикла с развитием пре- и постменструальных кровотечений.

Больные предъявляют жалобы на серозно-гнойные бели, ноющие боли в низу живота. При бимануальном исследовании отмечается небольшое уплотнение и увеличение матки.

Диагностика хронического эндометрита должна основываться на данных анамнеза, клиники и гистологического исследования соскоба эндометрия (выскабливание следует производить на 8—10 день менструального цикла).

Лечение- в острой стадии необходима этиотропная терапия — антибактериальные средства с учетом чувствительности к ним возбудителя либо препараты широкого спектра действия (обычно из групп фторхинолонов). Дозы и длительность антибактериальной терапии определяются тяжестью состояния больной. Для подавления анаэробной флоры обычно используется метронидазол (трихопол, флагил, клион). Помимо этого, применяется инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.ВЛОК.

При хроническом эндометрите используют комплекс мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, лечение сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.По показаниям применяют седативные и десенсибилизирующие средства. Однако главная роль принадлежит физиотерапии, улучшающей гемодинамику малого таза, стимулирующей пониженную функцию яичников.Применяют магнитотерапию, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез с йодом и цинком, парафиновые и озокеритовые аппликации на низ живота, бальнеотерапию.

Зачатию хронический эндометрит не препятствует, однако имплантация плодного яйца в измененный эндометрий крайне затруднительна. Поэтому нарушения репродуктивной функции при хроническом эндометрите могут варьировать от бесплодия до привычного невынашивания беременности.

Диспансеризация

Все пациенты с хронической формой воспалительных заболеваний подлежат диспансеризации.

Вопросы для самоконтроля:

1.Классификация воспалительных заболеваний. 2.Виды возбудителей. 3.Каковы пути передачи воспалительных заболеваний?

4.Назвать защитные факторы организма.

5.Характеристика бартолинита.

6.Диагностические тесты бактериального вагиноза.

7.Классификация кольпита.

8.Чем характеризуется кандидозный кольпит?

9. Чем характеризуется трихомонадный кольпит?

10.Течение острой стадии аднексита.

11.Лечение острой стадии аднексита.

12. Течение хронической стадии аднексита. 13. Лечение хронической стадии аднексита.

14. Течение острой стадии эндометрита.

15.Лечение острой стадии эндометрита.

16. Течение хронической стадии эндометрита.

17. Лечение хронической стадии эндометрита.

Дом. задание: стр.242-253,309-311,313-318.

Лекция № 5.

Тема: Бесплодный брак.

План лекции: 1.Понятие бесплодие и бесплодный брак. 2.Классификация. 3.Мужское бесплодие. 4.Женское бесплодие. 5.Диагностика. 6.Методы лечения бесплодия.

"Истинно счастливой супружеской паре дети вовсе не нужны, ибо мужу и жене вполне достаточно друг друга. Мужчина и женщина - как две неровные поверхности, каждая с буграми и вмятинами. Если поверхности прилегают друг к другу неплотно, то нужен клей, без него конструкцию, то бишь семью, не сохранить. Вот дети и есть тот самый клей. Если же поверхности совпали идеально, бугорок во впадинку, клей ни к чему".( Борис Акунин "Левиафан")

Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока "стаж" их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции.

Согласно статистике, у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца, у 60% - в течение последующих 7, а у оставшихся 10% - через 11-12 месяцев после начала регулярной половой жизни. Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%, и, что интересно, в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены. Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы). Если у пары и до брака ни у одного из партнеров никогда не было детей, говорят о первичном бесплодии. А если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась — родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью — последующее бесплодие считается "вторичным".

Основными условиями для успешного зачатия: 1)циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция); попадание способной к оплодотворению яйцеклетки в функционирующую маточную трубу, обеспечение благоприятных условий для слияния женской и мужской половых клеток внутри маточной трубы и для имплантации зиготы в эндометрий (прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к внутренней выстилке матки); 2)достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, сконцентрированном в непосредственной близости от цервикального канала (от шейки матки); благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов по направлению к маточным трубам.

При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, врач первоначально проводит обследование супруга. На долю мужского бесплодия относят около 40% бесплодных браков.

Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы.

Нарушения, приводящие к мужскому бесплодию: Во-первых, малое количество или отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Во-вторых, агглютинация (склеивание) сперматозоидов. В-третьих, отсутствие разжижения семенной жидкости. В-четвертых, ретроградное семяизвержение. В-пятых, нарушение строения сперматозоидов. Причинами могут быть: травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит (свинка) в прошлом; тяжелые аллергические реакции; воздействие ионизирующей радиации; применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие). Наконец, подвижность сперматозоидов.

1. Факторы бесплодия мужские: - психосексуальные расстройства; - изолированная патология семенной плазмы; - ятрогенные причины; - системные заболевания; - врожденные аномалии; - приобретенное повреждение яичек; - варикоцеле; - инфекция придаточных желез; - иммунологический фактор; - эндокринные причины; нарушения и аномалии строения сперматозоидов.

Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии.

Женское бесплодие.

По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором .

Причинные факторы:

• Во-первых, факторы овуляции. -Во-вторых, трубные факторы(35-40%). Возможны анатомические нарушения, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб, причинами которых могут являться: воспалительные заболевания половых органов (инфекции, передающиеся половым путем); ранее перенесенные оперативныевмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.); послеродовые осложнения (травматические и инфекционные) или эндометриоз. -В-третьих, шеечные факторы. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактерий из влагалища и повышающим жизнеспособность сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и оказываются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки. Причинами бесплодия на данном этапе могут быть: аномалии положения шейки матки; хронический эндоцервицит (воспаление шеечного канала); предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки, приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи; наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам мужа (вызывают гибель последних) - это называется иммунологическая несовместимость супружеской пары.

Факторы бесплодия в браке следующие:

Женские: - психосексуальные расстройства; - гиперпролактинемия; - гипофизарный уровень поражения (опухоль); - аменорея; - олигоменорея; - нерегулярные менструации и/или ановуляция; ; - врожденные аномалии; - двусторонняя непроходимость труб; - спаечный процесс в малом тазу; - эндометриоз; - приобретенная патология матки и шейки матки; - приобретенная трубная патология; - приобретенная яичниковая патология; - бесплодие неясного генеза; - ятрогенные причины; - системные заболевания;

Первый шаг - диагностика

Поскольку доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, то обследование необходимо проводить именно супружеской паре. Целесообразна параллельная работа гинеколога и андролога, ибо каждая четвертая пара имеет сочетание нескольких факторов (со стороны обоих супругов). При первом же обращении пациентки гинеколог на основании: • анамнеза; • перенесенных заболеваний; • характера менструального цикла и половой жизни; • клинического обследования (строение скелета, тип распределения жировой клетчатки, характер оволосения, состояние кожных покровов, развитие и состояние молочных желез, галакторея, состояние щитовидной железы); • гинекологического обследования (степень и особенности развития наружных и внутренних половых органов: размер клитора и шейки; свойства цервикальной слизи; наличие воспалительного процесса; гипоплазия матки или ее увеличение за счет миомы и/или эндометриоза; увеличение яичников, наличие кист яичников, уплотнений в области крестцово-маточных связок, болезненности в области пояснично-подвздошных мышц); • кольпоскопии (микроскопического исследования шейки матки); • УЗИ (трансвагинальной и трансабдоминальной эхоскопии) и сонографии (УЗИ с предварительным контрастированием полости матки жидкостью); (70-80%) . -R-грамма турецкого седла -окулист

• измерение ректальной температуры - способ оценки функции яичников в течение длительного промежутка времени, дает косвенную информацию об эндокринных нарушениях регуляции;

• ГСГ- в матку вводится контрастное вещество и делается рентгеновский снимок, на котором видна полость матки и просвет труб (точность определения патологии колеблется от 40 до 55%);

• гормональное обследование - определение наличия или отсутствия овуляции, а также выявление причин и механизмов ановуляции;

• гистероскопия - в полость матки вводится тонкий оптический инструмент (гистероскоп), который позволяет осмотреть всю полость матки, выявить заболевания, которые не всегда обнаруживаются при обычном осмотре и при УЗИ;

• лапароскопия - метод диагностики и оперативного лечения, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей (точность диагностики приближается к 99%);

посткоитальный тест или другие специальные исследования - все это для определения иммунологической совместимости супругов

При необходимости назначается генетическое обследование - определение кариотипов супругов.

получает достаточно информации для определения плана (программы) дальнейшего обследования супружеской пары. Все программы включают инфекционный скрининг, в который входят следующие мероприятия: • влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища (позволяет выявлять бактериальный вагиноз (по наличию "ключевых" клеток), трихомонады, мицелий грибов рода Candida, лейкоцитоз). • исследование влагалищного содержимого для оценки микробиоценоза влагалища (позволяет выявить количественное соотношение различных микробных видов, чувствительность к антибиотикам, определить адекватное лечение). • мазок из канала шейки матки для проведения диагностики на наличие хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, цитомегаловируса (ЦМВ). • исследование крови на наличие IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза и вирусу краснухи. Все программы включают анализ эякулята (спермограмму) и исследование локального иммунитета на биологическую совместимость(посткоитальный тест). На основании анализа полученных результатов можно выбирать более конкретные программы дальнейшего исследования, разделив женщин на возрастные группы

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному бесплодию.