2. Основные этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, можно представить следующим образом:

1. Клиническое обследование: а) психосексуальная и сексологическая оценка; б) данные анамнеза: длительность бесплодия; данные гинекологического обследования, включая родственников, степени родства; характер менструальной функции с периода менархе; наличие воспалительных заболеваний, выкидышей, операций в нижней полости живота; соматический статус пациентки; исследование состояния молочных желез и влагалищное исследование.

2. Выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии.

3. Специальные методы исследования: графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, рентгеноскопии черепа.

Исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы. В 30 % бесплодных браков имеется сочетание мужского и женского бесплодия, то есть диагноз мужского бесплодия ни в коем случае не отменяет обследования жены, а при необходимости, и параллельного их лечения.

Среди методов лечения бесплодия можно условно выделить 2 направления: а) на восстановление естественной фертильности супружеской пары и б) использование техники искусственного оплодотворения.

Для восстановления естественной фертильности, в зависимости от причин бесплодия применяют:

консервативное и хирургическое восстановление проходимости маточных труб;

• коррекция эндокринных расстройств;

• восстановление нарушенного сперматогенеза.

Техника искусственного оплодотворения может быть:

• внутриматочная инсеминация спермой мужа;

• внутриматочная инсеминация спермой донора;

• ЭКО с последующим переносом эмбрионов в матку матери

4. Есть еще программа "суррогатных матерей", которая дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых по разным причинам удалена матка или есть тяжелые заболевания (сердца, почек и др.), являющиеся противопоказанием для вынашивания беременности. В этих случая используются собственные яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Полученные же эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины – "суррогатной матери", которая и будет вынашивать все девять месяцев эту, донорскую для нее беременность.

Вопросы для самоконтроля: 1.Какая пара считается бесплодной? 2.Виды бесплодия. 3.Причины мужского бесплодия. 4.Факторы мужского бесплодия. 5. Причины женского бесплодия. 6.Факторы женского бесплодия. 7Диагностика бесплодия. 8.Принципы и методы лечения бесплодия.

Дом. задание: стр.29-30,288-289.

Лекция № 6.

Тема: Нарушения менструального цикла.

План лекции: 1.ДМК. 2.Аменорея. 3.Предменструальный синдром. 4.Климактерический с-м. 5.Посткострационный с-м.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК)

ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%.

Причины ДМК:

1.психогенные факторы и стресс 2.умственное и физическое переутомление 3.острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности 4.воспалительные процессы малого таза 5.нарушение функции эндокринных желез.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

-Овуляторные.

-Ановуляторные маточные кровотечения.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием.

Выделяют три типа ДМК - кровотечения ювенильного периода (у девушек до 18 лет) - кровотечения репродуктивного периода (т.е. в том возрасте, когда организм женщины наиболее приспособлен к беременности) - кровотечения климактерического периода или пременопаузальные кровотечения, возникающие в период угасания половой функции. У девушек они обычно связаны с нарушениями функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники. У женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще обусловлены воспалительными заболеваниями половых органов, в климактерическом периоде - нарушением регуляции менструальной функции. Симптомы маточных кровотечений Все они имеют один сходный признак - безболезненные различной интенсивности кровотечения из половых путей.

Ювенильные кровотечения и кровотечения репродуктивного периода могут совпадать по срокам с очередной менструацией, и тогда их отличием является несоразмерно большое количество теряемой крови. В других случаях они не совпадают, цикл нарушается, менструации нерегулярны. Если в репродуктивном возрасте у женщин возникают проблемы с беременностью, то возникающие кровотечения могут быть признаком бесплодия. Для климактерических кровотечений характерно их возникновение после периода отсутствия менструаций, который может иметь разную длительность. В любом возрасте дисфункциональные кровотечения чреваты тем, что при больших объемах теряемой крови и часто повторяющихся кровотечениях может возникать анемия Опасность климактерических как и любых других маточных кровотечений заключается в том, что в этом возрасте могут быть и другие причины кровотечений. Самая опасная из них - наличие злокачественных новообразований. Поэтому при появлении этого симптома необходимо немедленно обращаться к гинекологу - эндокринологу и проводить комплексное обследование.

ДИАГНОСТИКА: -жалобы и анамнез больной -обследование по тестам функциональной диагностики. -Гистологическое исследование эндометрия -УЗИ -Лапароскопия

Лечение ДМК Лечение дисфункции яичников преследует две основные цели: 1)остановку кровотечения и 2) профилактику повторных кровотечений.

Прекращения кровотечения можно добиться с помощью выскабливания матки и/или введения гормональных препаратов (эстрогены, прогестерон, комбинированные эстрогено-гестагенные препараты, андрогены). При климаксе, если выскабливания матки ранее не было, следует начинать именно с этой операции для исключения в первую очередь рака матки. В юношеском возрасте к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном по жизненным показаниям (сильное маточное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов). В детородном возрасте выскабливание матки производят в зависимости от конкретной ситуации (длительность заболевания, сила кровотечения, эффективность гормонального гемостаза). Для предупреждения повторных кровотечений после дисфункции яичников необходима гормональная регуляция менструального цикла в комбинации с общеукрепляющими, противовоспалительными средствами и другими видами терапии сопутствующих заболеваний.

Аменореей называется отсутствие менструаций у взрослой женщины(15-45 лет,без приема ОК). Аменонорея не является самостоятельным заболеванием, это один из симптомов ряда заболеваний как местного, так и общего характера.

. Различают следующие формы аменореи.

Истинная аменорея - это отсутствие менструаций, вызванное наличием каких-либо изменений в системе органов, осуществляющих менструальный цикл. Истинная аменорея наблюдается при резкой недостаточности половых гормонов для осуществления циклических изменений в эндометрии.

Ложная аменорея - это отсутствие выделения менструальной крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и других органах. При ложной аменорее кровь скапливается во влагалище, в матке и даже маточных трубах из-за наличия механического препятствия (заращение девственной плевы, атрезия влагалища и др

По этиологии аменорею можно разделить на физиологическую, искусственно вызванную и патологическую.

Физиологическая аменорея - это отсутствие менструаций при ряде физиологических состояний женского организма: до пубертатного периода; при беременности; иногда в период лактации; в период менопаузы.

Искусственно вызванная аменорея наблюдается после удаления обоих яичников или матки, после рентгенокастрации. В редких случаях аменорея отмечается после грубого выскабливания слизистой оболочки матки (удаления базального слоя эндометрия).

Патологическая аменорея развивается при различных патологических процессах местного и общего характера..

Патологическая аменорея.

Различают первичную патологическую аменорею и вторичную. Если патологические процессы появились в эмбриональном, детском или пубертатном периоде, аменорея носит первичный характер и сопровождается недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков, нарушением роста и др.

При развитии патологических процессов во взрослом состоянии аменорея чаще носит вторичный характер. В этих случаях функциональные расстройства являются менее тяжелыми, периоды аменореи иногда сменяются появлением менструаций, возможна даже беременность. Однако нередки случаи, когда в 30-35 лет развивается гипоменструальный синдром, заканчивающийся преждевременной менопаузой.

Причины патологической аменореи чрезвычайно разнообразны:

• гормональные расстройства при заболеваниях яичников, гипофиза, подбугорной области, надпочечных желез, щитовидной и других желез внутренней секреции;

• заболевания центральной нервной системы (шизофрения, опухоли головного мозга, менингоэнцефалит, психическая травма и др.),

• острые и хронические инфекции (тиф, ревматизм, малярия, туберкулез, гонорея и др.),

• хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания и др.),

• алиментарные факторы (авитаминоз, голодание, переедание),

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, заболевания матки (эндометрит) и др.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, непосредственной причиной аменореи является поражение нейроэндокринной системы (подбугорной области, гипофиза, яичников, коркового вещества надпочечных желез, щитовидной железы) или матки (особенно эндометрия). Может быть поражен один из этих органов или одновременно несколько, но патологический процесс в конечном итоге приводит к аменорее. В зависимости от этого различают следующие формы аменореи: -гипоталамическую, -гипофизарную, -яичниковую, -маточную,

Клиника определяется симптомами основного заболевания, вызвавшего аменорею. На первый план выступают характерные признаки инфекционных, эндокринных заболеваний, интоксикаций, расстройств питания, аномалий развития и других нарушений. Аменорея, как следствие патологических процессов, является лишь одним из симптомов. Однако при продолжительной аменорее появляются симптомы, связанные с гипофункцией яичников: вследствие продолжительной недостаточности эстрогенов ухудшается кровоснабжение матки, снижается ее тонус, постепенно атрофируются половые органы.

Диагностика. При гинекологическом исследовании выясняют степень развития половых органов, наличие атрофии и заболеваний, способствующих развитию аменореи, также проводят исследования с целью определения характера гормональной функции яичников.

Лечение аменореи направлено, в первую очередь, на устранение причины

заболевания.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

Представляет собой патологический симптомокомплекс проявляющийся в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях. В это понятие включают целый симптомокомплекс нейроэндокринного характера, в котором сочетаются не менее 3-4 симптомов, и которые появляются за 2-14 дней до менструации и снижают трудоспособность.

Впервые синдром описан в 1931 году. Интерес к этому синдрому проявляется до настоящего времени, что объясняется его отрицательным влиянием на здоровье женщины и ее работоспособность. Частота этого синдрома по данным разных авторов колеблется от 2 до 95%. Чаще болеют горожанки, представители интеллектуального труда, при профессиональных вредностях, при соматических заболеваниях (пороки сердца, туберкулез и др.).

Чаще встречается в возрасте 25-40 лет. Возникновение связано у некоторых с началом менструальной функции, у некоторых после стрессов, эмоциональных переживаний, абортов, патологических родов, инфекции (вирусный грипп, малярия, туберкулез, энцефалит и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. Существует несколько теории, которые объясняют возникновение предменструального синдрома.

• Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В основе лежит нарушение в организме соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых.

КЛИНИКА.

В зависимости от клинической картины различает 4 клинических формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Причем если у молодых женщин преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность. При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500–700 мл. Большинство женщин с этой формой заболевания обращаются к терапевту и уж только потом, при неэффективности терапии, к гинекологам. Цефалгическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружения. У каждой 3-й больной отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе. Головная боль характеризуется пульсирующей, дергающей болью в височной области, иррадиирующей в глазное яблоко. Головная боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, при этом уровень АД не изменяется. При кризовой форме ПМС кризы начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появлением страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением, при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы, обычно, возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченной нервно-психической, отечной или цефалгической формой. Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни женщины, в 16–19 и в 25–34 года – отмечается наибольшая частота нервно-психической формы ПМС, а в 20–24 года – отечной В зависимости от тяжести ПМС различает легкую и тяжелые формы. К легкой форме ПМС относится появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания. К тяжелой форме – появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 из них (или все) резко выражены. Она же выделяет 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во 2-й фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС прекращаются только с прекращением менструации. При декомпенсированной форме симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем "светлые" промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются. 3 степени тяжести ПМС, однако в зависимости влияния симптомов на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины: 1. Легкая степень ПМС — наличие незначительного количества симптомов, которые не влияют на деятельность женщины. 2. Средней тяжести — симптомы ПМС оказывают влияние на семейную и производственную жизнь женщины, но трудоспособность у нее сохраняется. 3. Тяжелая степень — симптомы ПМС обусловливают потерю женщиной трудоспособности.

ДИАГНОСТИКА.

В основе диагностики лежит цикличность проявлений этого синдрома, при выраженной индивидуальной симптоматике.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.

Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает:

• психотерапия

• применение транквилизаторов

• применение витаминов А, Е

• применение половых гормонов.

Психотерапевтические беседы должны проводится не только с больной, но и с родственниками, потому что при предменструальном синдроме страдает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятие страха.

Используются транквилизаторы (тазепам, элениум и др.).

Так как идет накопление жидкости,то рекомендуются диуретики. Предпочтение следует отдать верошпирону.Можно применять и другие диуретики, но тогда должны добавляться препараты калия.

Витамины А и Е. Эти витамины действуют на область гипоталамуса.

Гормонотерапия. Так как этих женщин часто имеются проявления гипоменструального синдрома то гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики. Гормонотерапия в зависимости от выявленных нарушений.

Лечение проводится после постановки диагноза в течение 3 месяцев. И, как правило, дает положительный результат.

Если симптоматика повторяется через несколько месяцев, то можно повторить курс терапии. Прогноз представляется сложным.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в процессе биологической трансформации организма в переходном периоде и осложняющий естественное течение климактерия.

Причины возникновения:

-эндокринно-обменные и нервно-психические нарушения на инволюции организма.

Типичные симптомы - приливы жара к голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, эмоциональная лабильность.

Эти симптомы часто сочетаются с симптомами болезней характерных для этого возраста - гипертонической болезни, ИБС и др.

В климактерии выделяют три фазы:

• Климактерическая дисфункция яичников (предменопауза). Она характеризуется нерегулярными менструациями.

• Постменопауза. Прекращается функция желтого тела, снижается выделение эстрогенов, но небольшое их количество может быть, и иногда через год могут опять появится менструации.

• Менопауза - период после последней менструации.

КЛИНИКА.

Приливы длятся от нескольких секунд до 1-2 минут. Кроме приливов женщина жалуется на обильное потоотделение, нервозность, раздражительность, головные боли, бессонницу, ознобы, боли в ушах, суставах, кожный зуд. Пульс и АД лабильные, при наличии болей в сердце необходимо проводить дифференциальный диагноз со стенокардией и инфарктом миокарда. Существует такое понятие как климактерическая кардиопатия.

При развитии климактерического синдрома у женщин могут развиваться различные формы поведения:

• безразличие. Женщина считает что климактерий связан с возрастом, и что это пройдет, и надо это время пережить.

• Приспособление.

• Развитие невротического поведения.

• Активное преодоление.

Климактерический синдром как болезненное состояние чаще развивается при невротическом состоянии.

ДИАГНОСТИКА.

-клиника

-жалобы

Различают три формы по количеству приливов:

• до 10 приливов в сутки - легкая форма.

• 10-20 - средней тяжести.

• Стойкая потеря трудоспособности – тяжелая.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение поэтапное.

Первый этап - немедикаментозная терапия.

• Утренняя гимнастика

• лечебная физкультура

• общий массаж

• правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе).

• Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз.

• Санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны.

Второй этап - медикаментозная негормональная терапия.

• Витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при появлении первых симптомов.

• Нейролептические препараты

• Транквилизаторы - диазепам, элениум.

Третий этап - гормонотерапия.

ЗГТ-препараты натуральных эстрогенов(климен,климонорм,дивина).

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

Развивается после кастрации. Если по каким-то причинам (опухоли, воспалительные заболевания) женщине удаляют оба яичника, может быть кастрация в результате воздействия лучевой энергии. Клиника этого синдрома практически та же что и у климактерического синдрома, отличие только в возрасте возникновения этого синдрома. Лечение такое же.

Вопросы для самоконтроля: 1.Причины развития ДМК. 2.Типы ДМК. 3.Что характерно для ювенильных ДМК? 4.Что характерно для ДМК репродуктивного возраста? 5. Что характерно для ДМК климактерического возраста? 6.Диагностика ДМК. 7.Лечение ДМК. 8.Что такое аменорея? 9.Формы аменореи. 10.Когда развивается патологическая аменорея? 11.Виды патологической аменореи. 12.Причины развития патологической аменореи. 13.Клиника патологической аменореи. 14.Диагностика патологической аменореи. 15.Лечение

патологической аменореи. 16. Что такое ПМС ? 17.Клинические формы ПМС. 18.Стадии ПМС. 19. Диагностика ПМС. 20.Лечение ПМС. 21.Климактеричекский синдром:фазы,клиника,лечение. 22.Посткострационный синдром: клиника,лечение.

Дом. Задание: стр.270-275.

Лекция № 7.