Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом своих профессиональных и должностных обязанностей

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Любой врач должен не только знать и выполнять свои профессиональные обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за их ненадлежащее выполнение. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно.

Получая врачебный диплом, молодой специалист не только получает право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность — уметь это делать.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения — широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

В уголовном праве неосторожные действия врачей оцениваются по тяжести причиненного вреда здоровью.

Ухудшение состояния здоровья больного (потерпевшего) по вине медиков предусматривает уголовное преследование по ст. 118 УК РФ - “Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью” и ст. 109 УК РФ “Причинение смерти по неосторожности.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как “вред здоровью”, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах, установление которых осуществляется комиссионно, при проведении соответствующей судебно-медицинской экспертизы.

Особенность проведения такого рода экспертиз заключается в том, что для экспертного исследования представляются материалы следственных и судебных дел, составной частью которых являются подлинники медицинских документов, протоколы допросов медицинских работников и других свидетелей, тексты официальных инструкций, которыми должны руководствоваться медицинские работники при проведении лечебно-диагностических мероприятий. Типичными вопросами, которые ставят на разрешение экспертных комиссий, являются следующие:

- своевременность и правильность диагностики повреждений или заболеваний?

- полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному?

- дефекты, имевшие место в диагностике и лечении, кем конкретно они были допущены?

В заключении экспертной комиссии должны быть даны научно обоснованные и мотивированные ответы на все поставленные перед ней вопросы.

Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетенцию экспертов - его принимает суд.

При отсутствии дефектов в ходе проведенной операции или примененных сложных методов диагностики, возникшие осложнения считают следствием других причин (непредвиденные особенности реакции больного) и судебно-медицинской оценке как “тяжести вреда здоровью” не подлежат.

Неблагоприятный исход может быть обусловлен не только действиями врача, а объективно случайными причинами, например, тяжестью самого заболевания или травмы, результатом стечения обстоятельств, а иногда - так называемой врачебной ошибкой. Этим и объясняется тот факт, что многие врачебные дела, касающиеся неосторожных действий врача, до суда не доходят, а прекращаются после экспертизы.

В юридической литературе такого понятия как врачебная ошибка нет.

Под врачебной ошибкой в медицине принято понимать добросовестное заблуждение врача при исполнении своих обязанностей, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.

В основе объективных причин врачебных ошибок лежит несовершенство врачебных знаний, методов диагностики и лечения, а также отсутствие времени, необходимого для обследования больного; его бессознательное состояние; нетипичное течение заболевания, наличие одновременно протекающих нескольких заболеваний, что искажает типичную клиническую картину.

Субъективные причины возникновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей, влекущих за собой неправильную диагностику заболеваний, неправильное осуществление лечебных мероприятий и неправильную организацию лечебной помощи.

За врачебную ошибку врач не несет уголовной или дисциплинарной ответственности.

Случаи врачебных ошибок встречаются в повседневной лечебной практике и подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых разрабатываются меры их недопущения в дальнейшем.

Наибольшее число ошибок встречается у акушеров- гинекологов, хирургов, травматологов, при лечении остро протекающих заболеваний и травм, требующих срочного оперативного вмешательства. Случайные надрезы или разрезы сосудов, нервов, мочеточников, а также случайный захват их иглой, прорезывание и соскальзывание лигатур, другие технические погрешности бывают в практике самых опытных клиницистов.

К отрицательным последствиям для больных могут привести самые разнообразные организационные упущения: неудовлетворительное содержание больничных помещений; низкая квалификация медицинского персонала, приводящая к недостаточному уходу за больными; недостатки в хозяйственном и медицинском снабжении; преждевременная или неправильная выписка больных и др.

Ошибки надо отличать от невежественных действий врача, т.е. отсутствия элементарных медицинских знаний. Невежество при определенных условиях может быть квалифицировано как халатность.

Таким образом, ошибки в профессиональной деятельности не считаются преступлениями до тех пор, пока в них не будут обнаружены элементы небрежности и халатности, т.е. пока не будет установлена неосторожная вина в юридическом понимании этого вопроса.

Уголовно наказуемые преступления работников здравоохранения подразделяются на профессиональные и профессионально-должностные.

Должностными лицами в медицинских учреждениях являются сотрудники, постоянно, временно или по специальным полномочиям выполняющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции. К ним относятся работники МЗ РФ, департаментов и управлений здравоохранения; главные врачи ЛПУ, их заместители, заведующие отделениями, дежурные врачи; главные и старшие медицинские сестры.

Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ.) может иметь место при определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к военной службе, при решении вопросов о госпитализации, при присвоении квалификационной категории специалиста, лицензировании и аккредитации и др.

Врачи муниципальных или ведомственных больниц, в случаях незаконной выдаче бюллетеней о временной нетрудоспособности, относятся к лицам наделеных функциями организационно-распорядительного или административно-хозяйственного характера и несут ответственность как должностные лица.

По этой же статье – 285 УК РФ, несут уголовную ответственность рядовые врачи совершившие юридически значимые действия будучи привлеченными к работе во ВТЭК или призывной комиссии путем злоупотребления предоставленных ему полномочий.

“Служебный подлог” - предусматривает наказание за фальсификацию медицинскими работниками официальных документов, внесение в них заведомо ложных сведений, искажающих их действительное содержание - ст. 292 УК РФ, если эти деяния совершены из корыстной или иной заинтересованности. Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности с получением взятки.

Состав преступления по ст. 290 УК РФ, наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и иных выгод (предоставление санаторных или туристических путевок, производство ремонтных, строительных и иных работ.

Гражданский кодекс РФ в ст. 575 установил запрет дарения государственным служащим, служащим муниципальных учреждений и ряду других лиц подарков, сумма которых превышает пять минимальных размеров оплаты труда. Следовательно, пять минимальных размеров оплаты труда – это та граница, которая разделяет подарок от взятки.

“Халатность” - неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан - ст. 293 УК.

Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае, если у него имелась реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло ею. Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в медицинской деятельности прямо или косвенно связано с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому халатность, допущенная медицинскими работниками, может быть дополнительно квалифицирована как преступление против жизни и здоровья.

В группу преступлений против жизни и здоровья человека (статьи УК РФ 121-125) входят:

“Заражение венерической болезнью” лицом, знавшим о наличии у него этой болезни.

“Заражение ВИЧ-инфекцией” в случаях заведомого поставления другого лица в опасность заражения, например медицинских работников при оказании экстренной помощи; заражение другого лица вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей - “госпитальный СПИД”. Примером может служить уголовное дело в отношении врачей г. Элисты, действия которых привели к заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей

Аборт

Поводы: ст. 123 УК РФ – незаконное производство аборта.

1. Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, –

наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет.

2. Утратила силу.

3. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, –

наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Незаконным признается аборт, произведенный не просто лицом без высшего медицинского образования, но и лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, то есть врачом, специальность которого не дает ему права производить подобные операции (терапевт, отоларинголог, стоматолог и пр.). Разумеется, если не было состояния крайней необходимости.

Ст. 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан уточняет ряд положений, касающихся законного производства абортов. В соответствии с указанной статьей искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, а по социальным показаниям – до 22 недель.

При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности.

.

Действия врача, сделавшего аборт в ненадлежащих условиях (даже в случае наступления тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы, если он действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводил операцию по жизненным показаниям. Это положение касается любых операций, проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося в критическом состоянии.

Юридическое понятие «крайняя необходимость» составляет одну из форм обстоятельств, исключающих преступный характер деяния. Определение этого понятия дается в ст. 39 УК РФ:

а) невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда,

б) причиненный вред должен быть меньшим, чем предотвращение «абсолютного» вреда- смерти.

Ст. 36 ОЗоОЗГ уточняет ряд положений, касающихся законного производства аборта. В ней записано, что право самостоятельно решать вопрос о материнстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а по социальным показаниям (невозможность содержать будущего ребенка)-до 22 недель. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности.

“Неоказание помощи больному” без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного - наказывается по ст. 124 УК РФ.

Законодательство РФ, а также ведомственные нормативные акты МЗ РФ возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо заболели внезапно, в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались.

Оказание медицинской помощи может выразиться как в действиях прямого медицинского характера (остановка кровотечения, трахеостомия, внутривенная инъекция лекарственного препарата и т. п.), так и опосредованного (доставка в лечебное учреждение, вызов специализированной медицинской бригады и др.).

Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна оказываться каждым медработником.

Уважительной причиной, по которой врачу не может быть применена ст. 124 УК, является его болезнь или невозможность в момент вызова оставить другого тяжелого больного.

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются следующие уважительные причины:

а) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);

б) занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;

в) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективной медицинской помощи, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд определяет опытным путем.

Неуважительными причинами считаются ссылка врача на отсутствие познаний в той или иной медицинской специальности.

Несчастные случаи в медицинской практике

Неблагоприятные исходы лечения могут быть объяснены случайностями или несчастным стечением обстоятельств, которые заранее не удается предусмотреть. Основным критерием для признания несчастного случая является невозможность предусмотреть неблагоприятный исход на основании современных данных медицинской науки, например, смерть от наркоза, который проводился точно в соответствие с требованиями анестезиологии.

Смерть на операционном столе может наступить от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, рефлекторной остановки дыхания при оперативных вмешательствах на органах шеи.

Как несчастные случаи расценивают и внезапную смерть новорожденных младенцев, детей раннего возраста в связи с недостаточным морфологическим обоснованием причин смерти.

К несчастным случаям следует отнести и смертельные исходы при введении терапевтических доз некоторых лекарственных веществ, а также лечебных сывороток при повышенной чувствительности организма к определенным лекарственным веществам.

Разглашение врачебной тайны

В декабре 1969 года врачебная тайна получила законодательное закрепление. В “Основах законодательства о здравоохранении” статья 16 посвящена обязанности врача сохранять врачебную тайну, в которую относят сведения “ … о болезни, интимной и семейной жизни больного”. Цель врачебной тайны - предотвращение морального или имущественного ущерба. Эта статья закона должна распространятся и на младший медперсонал, регистраторов, медстатистов, сотрудников аппарата управления (секретаря, бухгалтера и т.п.) ЛПУ.

Допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента или в иных целях только с согласия гражданина или его законного представителя.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, допускается:

1. В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4. В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную и административную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

К уголовно наказуемым преступлениям против здоровья населения и общественной нравственности относятся также “Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ”; “Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ”; “Незаконная выдача либо подделка рецептов, дающих право на получение средств или психотропных веществ”. “Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью” лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности. “Надругательства над телами умерших и местами их захоронения”

Привлечение медицинских или фармацевтических работников к уголовной ответственности за правонарушения, совершенные в сфере профессиональной деятельности, не освобождает их от гражданской ответственности компенсировать в денежной форме моральный вред потерпевшему