Глава XV

ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ

Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по нашим данным, более 13% всех хирургических стоматологических заболевании. Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким распо­ложением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функциональные и косметические нару­шения, а также могут привести к смертельному исходу (злока­чественная опухоль).

Новообразования органов лица и полости рта весьма многооб­разны, что связано с их формированием из различных тканевых структур. С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний Всемирная организация здравоохранения за последние десятилетия создала Международную гистологическую классифи­кацию опухолей (МГКО). Она отражает современный уровень научных и практических достижений в области онкологии и с наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых за­болеваний. Следует подчеркнуть, что определение клинических форм поражения должно основываться на знании морфологии, так как понимание сущности заболевания необходимо в диагностике и лечении больного.

В основу МГКО положено три принципа: анатомическая лока­лизация, гистологический тип и деление на доброкачественные и злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называют органоспецифическими. Это опухоли одонтогенные, слюнных желез и слизистой оболочки рта. Новообразования лица, органов полости рта и челюстей, не являющиеся органоспецифическими, идентичны опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных опухолям кожи, мягких и костных тканей. Гистологический признак основан на гистогенезе опухолей.

Все новообразования подразделяют на истинные опухоли, опу-холеподобные поражения и кисты. В сериях, освещающих новооб­разования кожи, а также слизистой оболочки полости рта и рото-глотки, отражены и предраковые состояния.

По данным МГКО, понятие предракового состояния основывается на связи предшествующих доброкачественных поражений с разви­вающейся карциномой. Термины «опухоль» и «новообразование» используются для обозначения аномальной массы ткани с избыточ­ным разрастанием, которое не координировано с ростом нормальной

512

ткани и продолжается столь же чрезмерно после прекращения дей­ствия причин, его вызвавших. Клеточная пролиферация, неопла­стическая природа которой сомнительна, обозначается как опухо-леподобное разрастание, процесс или поражение.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ И ОПУХОЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ

Злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки, несмотря на доступность обследования, диагностируются в 70% случаев в III и IV клинических стадиях. Это объясняется не только поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение, но и не­достаточным знанием врачами принципов онкологической насторо­женности.

Понятие «онкологическая настороженность» включает: 1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) знание принципов ор­ганизации онкологической службы, что позволяет сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; 4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой спе­циальности, с целью исключения возможного онкологического за­болевания; 5) предположение возможности атипичного или ослож­ненного течения онкологического заболевания в трудных случаях диагностики; 6) проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

Знание принципов онкологической настороженности и достаточ­ная квалификация стоматолога позволяют рано распознать патоло­гический процесс, дифференцирование подойти к каждому больному и правильно организовать его лечение.

Первым этапом обращения больного с опухолью лица и органов полости рта является врач-стоматолог районной поликлиники. При подозрении на злокачественное образование стоматолог срочно на­правляет больного к специалисту-онкологу, от которого тот посту­пает в онкологическое учреждение (онкологический районный, го­родской, областной диспансеры, онкологический институт). Полное обследование больного, включая и морфологическую верификацию опухоли, проводят в том лечебном учреждении, в котором имеются условия, специалисты и оборудование для осуществления современ­ных методов терапии.

Больные со злокачественными опухолями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением в онкологическом ка­бинете районной поликлиники в течение не менее 5 лет.

Больные с факультативным предраком или фоновым заболева­нием наблюдаются у терапевта-стоматолога, который проводит кон­сервативное лечение с обязательным устранением причины, вызвав­шей их (удаление корней, снятие острых краев зубов, пломб, про-

18—1184

513

теза, рекомендация прекращения курения, приема горячей и острой пищи, алкоголя и др.). При сохранении процесса в течение 7—10 дней, а также в случае облигатной формы предрака показано лечение у хирурга-стоматолога. При длительном течении простой лейко­плакии, плоского лишая больного осматривают не реже 2 раз в полугодие.

Хирургическое лечение предраковых поражений проводит хи­рург-стоматолог медицинского учреждения, в котором имеется па-тологоанатомическое отделение (районная, областная больницы и клиники институтов). После выздоровления за больными устанав­ливают диспансерное наблюдение в течение 3 лет (1 раз в 2 мес).

Лечение больных с доброкачественными опухолями, опухолепо-добными поражениями и кистами лица и челюстей проводят в специализированном стоматологическом учреждении (в поликлини­ке или стационаре). Оно зависит от локализации, размера и рас­пространенности процесса. После операции больные должны нахо­диться под наблюдением этих учреждений не менее 2—3 лет с динамическим осмотром 2 раза в год.

Среди специальных методов диагностики опухолей большое зна­чение приобрел метод цитологического исследования, который по­зволяет провести морфологическую верификацию злокачественных новообразований в 98%, доброкачественных — в 75% случаев. Лечение больных необходимо осуществлять не позднее 10 дней с момента установления диагноза.

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ КОЖИ ЛИЦА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Диагностика и лечение предраковых состояний являются одно­временно средством профилактики развития рака и выявления его ранних стадий. Клиническая картина предраковых состояний весьма разнообразна. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерма­толога В.Дюбрея <1896). Предраки — дистрофические, упорные, но не стойкие пролифераты, еще не ставшие опухолями. На опре­деленной стадии развития процесс может быть обратимым, а свое­временное и рациональное лечение необратимого предрака приводит к выздоровлению.

Различают предрак в широком понимании слова, под которым подразумевают все доброкачественные новообразования, хрониче­ские воспалительные процессы, гормональные и другие нарушения, являющиеся предпосылкой для развития злокачественной опухоли. Предрак в узком смысле слова характеризуется специфическими изменениями в покровном эпителии, которые выявляют при изу­чении микроструктуры патологического очага.

Развитию предрака лица и органов полости рта способствуют различные неблагоприятные факторы, в том числе метеорологиче­ские (холод, солнце, ветер), хроническая механическая травма эу^-бами, пищей, протезом и др., прием раздражающей горячей, острой

514

пиши, алкоголя, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности. Длительное воздействие указанных факторов ведет к нарушению процесса кератинизации эпителия и проявляется в виде гиперкератоза и дискератоза, что характерно для предракового состояния.

Предраки кожи и слизистой оболочки к настоящему времени не имеют полного отражения в виде отдельной серии МГКО ВОЗ, некоторые нозологические формы освещены в сериях, посвященных опухолям кожи и полости рта. Поэтому при описании мы используем также частично классификацию А. Л. Машкиллейсона (1970).

Предраки делят на две основные формы: облигатный и факуль­тативный. Облигатный предрак рано или поздно переходит в рак, в то время как факультативный трансформируется в рак значительно реже. Предрак развивается преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще у мужчин. Как правило, процесс имеет очаговый характер. После консервативного лечения предрак в большинстве случаев рецидивирует.

Гистологически предрак представляет собой нарушение процесса созревания эпителиальных клеток, включает потерю полярности базальных клеток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер, атипическое ороговение, беспорядочность размера и формы клеток и ядер, наличие митозов, различающихся по числу, виду и лока­лизации. Типичным является отсутствие инвазии подэпителиальных тканей. Случаи, когда имеет место большинство или все указанные гистологические изменения, рассматривают как интраэпителиаль-ную карциному (carcinoma in situ).

Различают предраковые поражения отдельно кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки рта. К предраковым поражениям кожи относят облигатные (болезнь Боуэна и пигментную ксеро-дерму) и факультативные формы (актинический кератоз, радиа­ционный дерматоз, предраковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсона и пр.).

К предраку красной каймы губ относятся бородавчатый (узел-ковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз и абра­зивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозивную и верру-козную формы лейкоплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератоти-ческую формы красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит.

Среди предраков слизистой оболочки рта облигатными являются болезнь Боуэна, эритроплакия, факультативными — эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкера-тотическая формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой стоматит.

Кроме перечисленных предраковых поражений, существуют не­которые патологические состояния, являющиеся «фоновым» заболе­ванием, на основе которого иногда развивается рак. К ним можно отнести простую лейкоплакию, хронический свищ, трещину, тро­фическую язву, дерматоз, рубцы после перенесенной туберкулезной волчанки, термического и химического ожога и пр.

18-

515

Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у лиц после 20-летнего возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже лица, но и в других органах, а также на слизистой оболочке рта. Течение заболевания довольно длительное, иногда на протяжении нескольких лет. Болезнь Боуэна считают разновидностью carcinoma in situ.

Клиническая картина. Часто заболевание проявляется в виде бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой упло-щена вследствие атрофии и рубцевания, покрыта корками. Цвет бляшек от желтоватого до темного. Снятие корки приводит к об­нажению раневой кровоточащей поверхности. Процесс захватывает всю толщу эпидермиса и отличается от рака отсутствием инфиль­трации подлежащих тканей.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении бляшки в пределах здоровых тканей. В случае невозможности проведения операции применяют лучевую терапию.

Пигментная ксеродерма. Это заболевание наблюдается в основ­ном у детей и молодых лиц. Провоцирующим фактором его является солнечный ожог, после которого возникают пятна красного цвета на лице. Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с другом, на них образуются бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии. Развивается кератоз. Заболевание наследственное, передается как рецессивный признак. Процесс, как правило, переходит в плоско-клеточный или базальноклеточный рак (рис. 131, а, б).

Лечение — иссечение пораженных участков кожи или крио-деструкция. При множественных разрастаниях применяют рентге­нотерапию. Ввиду высокой чувствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от солнца в виде ношения очков и пребывания в домашних условиях.

Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз). Это заболевание отмечается в основном у людей пожилого возраста, локализуется на лице в виде множественных чешуйчатых атрофи-чсских образований желтоватого цвета размером до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Воз­никновению кератоза способствуют инсоляция и ветер.

Гистологическая картина иногда сходна с таковой при болезни Боуэна. При озлокачествлении развивается плоскоклеточный или базально-клеточный рак.

Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы реко­мендуют короткофокусную лучевую терапию. Необходимо исклю­чить неблагоприятные метеорологические факторы.

Радиационный дерматоз возникает в результате действия иони­зирующего излучения. Проявляется на коже в виде участков гипо-и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде пло­ских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разра-станиями. В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы; потовые железы сохраняются.

Лечение консервативное и заключается в применении аппли­каций масляных растворов витаминов A, D или рыбьего жира,

516

мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назна­чают комплекс витаминов А, Р, Е и группы В. Противопоказаны прижигающие средства, инсоляция. Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с последующим гистологическим исследованием.

Предраковый меланоз, меланотическое пятно (веснушка) Гет-чинсона. Эти заболевания проявляются в виде пигментированных образований, которые медленно и неравномерно увеличиваются, возникают у лиц различного возраста и локализуются на коже лица и других областей. Предраковый меланоз, развивающийся на коже скуловой области, называют меланотическим пятном Гетчинсона. При злокачественном перерождении пятна развивается меланома.

Лечение хирургическое и лучевое.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы. Узелковый предрак чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у мужчин. Как правило, локализуется сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1 —2 мес может увеличиться до 1 см (рис. 132). Злокачественное перерождение наблюдается более чем в половине случаев, иногда в течение 2—4 мес после появления.

Клинически проявляется в виде ограниченного узла, высту­пающего над уровнем красной каймы; полушаровидной формы, поверхность покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками. От­личается от окружающей ткани более темной окраской. При паль­пации основание не уплотнено, безболезненное. Иногда узелковый предрак сочетается с воспалением красной каймы. В таких случаях наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и болезненность.

Диагностика основывается на данных клинической картины и цитологического исследования соскоба с образования, при котором отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки. Дифференци­ровать бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы. По­следняя имеет блюдцеобразную форму, центр ее выполнен роговыми массами. Важное значение имеет раннее определение озлокачеств-ления. В таких случаях появляются инфильтрация основания узелка, болезненность и ускоряется рост.

Лечение хирургическое. Проводится безотлагательно при об­наружении заболевания и заключается в иссечении очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим ис­следованием материала. При злокачественном течении процесса ле­чение идентично таковому при раке. Прогноз благоприятный при своевременном иссечении очага поражения.

Ограниченный Предраковый гиперкератоз красной каймы на­блюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста, в основном у мужчин. Преимущественно поражается красная кайма нижней губы. В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее, в течение нескольких лет, очаг поражения бывает до 1 см (рис. 133). Озлокачествление наступает почти у '/э больных.

Клинически представляет собой ограниченный очаг непра­вильной формы, поверхность которого располагается как бы ниже

517

уровня красной каймы губ; серовато-белого цвета; иногда поверх­ность покрыта чешуйками. Основание не инфильтрировано, безбо­лезненно.

Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз от простой лейкоплакии (на поверхности последней отсутствуют че­шуйки). В случае озлокачествления наблюдаются инфильтрация, изъязвление или усиление ороговения очага поражения.

Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при бородав­чатом предраке.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти встречается главным образом у мужчин в возрасте после 50 лет. Поражается пре­имущественно красная кайма нижней губы. Течение заболевания мед­ленное, годами. Отмечаются периодически спонтанное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.

Клиническая картина довольно характерна. На красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги — некровоточащие эрозии неправильной формы с гладкой поверхно­стью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии появляются корки, снятие которых приводит к кровотечению. Эрозии могут самопроизвольно эпителизироваться, и тогда поверхность приобре­тает серовато-розовый цвет. Через 1—3 нед вновь образуется эрозия, иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь в размере, эрозия может распространиться на большую часть красной каймы (рис. 134).

Диагностика основана на характерных клинических данных и цитологическом исследовании отпечатка, мазка или соскоба — отсутствии атипических раковых клеток.

Лечение начинают с консервативных методов. Местно приме­няют аппликации масляного раствора витаминов А, Оз, облепихового масла. Внутрь назначают комплекс витаминов А, рибофлавина, тиамина, никотиновой кислоты, пиридоксина. Проведенное лечение нередко приводит к заживлению эрозии, однако через некоторое время возможен рецидив. При частых рецидивах показано хирур­гическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием материала. Некоторые авторы ис­пользуют криодеструкцию очага поражения.

Эритроплакия слизистой оболочки рта. Клиническая и морфо­логическая картина эритроплакии слизистой оболочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна. Заболевание встречается редко, в основном у мужчин различного возраста. Течение длительное, пе­рерождение в рак иногда наступает через несколько лет. Эритро­плакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, является разновидностью cancer in situ. Проявляется в виде довольно четко ограниченного очага ярко-красного цвета с бархатистой поверхно­стью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета (рис. 135).

При длительном процессе отмечается атрофия слизистой оболоч­ки в области поражения и очаг как бы западает. Пораженный

518

участок неправильной формы, при пальпации безболезнен, подле­жащие ткани его без уплотнения. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрессии не отмечается.

Процесс может стабилизироваться на определенное время, затем на поверхности очага поражения появляются эрозии, язвы, инфиль­трируются подлежащие ткани, и процесс озлокачествляется. Обычно очаги эритроплакии не поддаются излечению при устранении раз­дражающих местных факторов.

Для диагностики заболевания большое значение имеет морфо­логическая верификация в виде цитологического или чаще патоги-стологического исследования.

Дифференцировать эритроплакию нужно от красной вол­чанки и рака слизистой оболочки. При красной волчанке наблюда­ются болезненность и яркая гиперемия пораженного участка. В от­личие от эритроплакии при раке отмечается опухолевый инфильтрат с изъязвлением.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении пораженного участка в пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют электрохирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в ближайшие сроки после диагностирования эритроплакии. При не­возможности осуществления хирургического лечения проводят лу­чевую терапию.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Среди новообразований органов полости рта, исходящих из мно­гослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и зло­качественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. До­брокачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и со-сочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскокле-точный рак.

Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного обра­зования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется (увеличивается, становится болезненной). Может озлокачествляться, при этом на­блюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифферен­цировать следует от фибромы, при последней покрывающая сли­зистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При микроскопическом исследовании папиллома состоит из про-лиферирующего эпителия, который располагается на соединитель-

519

нотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.

Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.

Сосочкован гиперплазия. Это опухолеподобное поражение, воз­можно, вирусной или грибковой (Candida) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых вы­ростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 136). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти.

При микроскопическом изучении определяется утолщение эпи­телиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспа­лением.

Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения про­теза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастании, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомен­дуют изготовление протеза из другого материала или другой кон­струкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии эффекта образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием.

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе пред-ракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др.

Гистологически различают следующие формы рака полости рта:

интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ), плоскоклеточ-ный рак и разновидности его — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому.

Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарак­терна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия.

Диагноз устанавливается путем патоморфологического иссле­дования, при котором эпителиальные клетки обнаруживают черты малигнизации, но базальная мембрана не повреждена.

Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подле­жащую соединительную ткань. Лучший прогноз имеет веррукозная форма. Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой, поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает не­благоприятно.

Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клини-ко-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболе­вания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благопри­ятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение также обширность поражения: новообразования диаметром до I си менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям.

520

Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитнои формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками зло­качественности.

Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности <1, II, III) опухоли, в определении которой главным является про­лиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко вы­раженной пролиферации наблюдаются гиперхроматоз, обильные ми­тозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация про­является в наличии межэпителиальных мостиков и продуцировании кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют Г степень злокачественности и служат благоприят­ными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточно-ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие кератинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свиде­тельствуют о крайне плохом прогнозе.

Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прораста­ния в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приво­дит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метаста-зирование по регионарным лимфатическим путям ведет к обра­зованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко.

Клиническое течение рака в зависимости от распространенности процесса подразделяют по системе TNM на 4 стадии: Т (tumor) обозначает первичный очаг, N (nodus) — метастазы в регионарные лимфатические узлы, М (metastasis) — отдаленные гематогенные ме­тастазы.

Поражение первичного очага

Те— интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ);

ti— опухоль до 2 см в наибольшем измерении,

Тг— от 2 до 4 см;

Тэ— более 4 см, Т<— опухоль распространяется на соседние органы

Поражение регионарных лимфатических узлов

No— регионарные узлы не пальпируются;

n]— определяются смещаемые узлы на стороне поражения;

ki— смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние;

Na— несмещаемые узлы

Отдаленные метастазы

Мо— нет Mi— определяются

521

Сочетание различных степеней поражения TNM

дает представление о клинической стадии:

I стадия — ti, No. Mo

II стадия — Тз. No, Mo

III стадия — Тэ, No, Mo

Ti. T2, Тз. Ni, Mo

IV стадия — T4, No, ni, Mo

любая Т, N2, Na. Mo любая Т, любая N, mi

Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обоз­начают теми же символами, с внесением перед ними р, например рТ, pN, pM. Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние TNM и определить стадию опухолевого пораже­ния, например рак нижней губы Ti No Mo (I стадия).

Лечение больных раком органов полости рта, как и другой локализации, может быть радикальным, паллиативным и симпто­матическим.

Радикальное лечение предусматривает ликвидацию всех очагов опухоли. После проведения паллиативного лечения опухоль полно­стью не исчезает. Симптоматическая терапия направлена лишь на снятие болевых или других тягостных симптомов.

Методы лечения включают хирургический, лучевой, криовоздей-ствие, лазерное и применение лекарственных противоопухолевых препаратов. Наиболее рациональным считают комбинированный ме­тод, состоящий из предоперационной лучевой терапии (в дозах 30—40 Гр) и последующего оперативного вмешательства в виде широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с соблю­дением принципов абластики. Используют электрорезекцию и элек­трокоагуляцию опухоли.

Комбинированное лечение применяют на первичном очаге и на путях регионарного метастазирования. Изолированно хирургический метод применяют редко, в основном при радиорезистентной опухоли и иногда при рецидиве. Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. Перед лучевой терапией не­обходимо осуществить санацию полости рта, так как удаление корней и зубов в послелучевом периоде может привести к длительному незаживлению лунок и являться предпосылкой развития остеора-дионекроза челюсти. Криовоздействие показано при поверхностно расположенной опухоли или при опухоли, локализующейся в заднем отделе рта, а также в случае рецидива. Лекарственное лечение (химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в настоящее время не применяется ввиду неэффективности. Попытки регионарной химио­терапии через систему a. carotis успеха не дали.

Использование различных методов лечения зависит от возраста, общего состояния больного, а также от локализации опухолевого поражения. Больной может быть неоперабельным, когда операция несовместима с жизнью его, вследствие большой распространенности опухоли, ее локализации в области жизненно важных органов, а также при тяжелом соматическом состоянии. В этих случаях могут

522

быть применены другие методы лечения. Инкурабельным считается больной с запущенным процессом, при котором ни один из имею­щихся методов лечения не показан ввиду неэффективности. Таким больным проводят лишь симптоматическое лечение. Поэтому подход к лечению должен быть индивидуальным.

Прогноз жизни связан со своевременностью выявления забо­левания и в зависимости от поражения того или иного органа бывает различным.

Рак губы. Это наиболее распространенная опухоль среди эпите­лиальных злокачественных новообразований органов рта. В основном поражается нижняя губа, верхняя — лишь в 5% случаев. Преиму­щественно заболевают мужчины, из них чаще курящие.

Предрасполагающим моментом для возникновения рака является длительно существующий патологический процесс в виде абразив­ного хейлита Манганогти, гиперкератоза, хронической трещины и др. Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда поражает угол рта.

Течение заболевания сравнительно благоприятно. Это обуслов­лено не только локализацией опухоли в переднем отделе рта, но и развитием ее на красной кайме. Гистогенез ее связывают не со слизистой оболочкой, а с кожей, где течение злокачественного про­цесса имеет лучший прогноз. Кроме того, микроскопически это преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без оро­говения.

Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в региона рные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей, иногда появля­ются перекрестные метастазы, лишь в запущенных случаях пора­жаются глубокие шейные узлы.

Рак губы отличается медленным ростом. Клинически наблюдают язвенную форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по типу бородавчатого или папиллярного разрастания (рис. 137, а, б).

Начало заболевания характеризуется изменениями ранее суще­ствующего поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми краями. Часто присоединяется воспаление, появляется боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за сред­нюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося разрастания, покры­того чешуйками, с нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой.

Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в то время как в запущенных случаях установление диагноза обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требуется мор-

523

фологическая верификация опухоли путем цитологического изуче­ния соскоба или отпечатка с опухоли.

Рак губы необходимо дифференцировать от специфических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Сифилити­ческая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой. Тубер­кулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными кра­ями. В отличие от рака она резко болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение вторичное. Заболевание подтверждают об­наружением первичного очага (обычно в легких).

Лечение больных раком губы I и II стадии, при которых отсутствуют регионарные метастазы, направлено на устранение пер­вичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом лучевую тера­пию, криодеструкцию и хирургическое лечение в виде квадратного или трапециевидного иссечения пораженного участка. Операцию проводят под наркозом, реже используют местную анестезию. От­ступя до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квад­ратный или трапециевидной формы участок губы путем рассечения насквозь скальпелем (электроножом) всей толщины губы. В ране по краю дефекта с обеих сторон перевязывают a. labialis. Для уст­ранения образовавшегося изъяна губы используют пластику мест­ными тканями. При II стадии через 2—3 нед рекомендуют превен­тивную операцию на регионарном лимфатическом аппарате шеи в виде верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки [Пачес А. И., 1983 ]. При III стадии рака губы требуется комбини­рованное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов, которое включает предоперационную лучевую терапию с последу­ющим хирургическим вмешательством, иногда в сочетании с резек­цией подбородочного отдела нижней челюсти. Операция на лимфа­тических узлах шеи может заключаться в фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки или проводится операция Крайля.

524

Лечение больных с IV стадией рака губы сложное, с худшим отдаленным результатом. По показаниям применяют комбиниро­ванное лечение- предоперационную лучевую терапию с последую­щим иссечением губы и резекцией нижней челюсти, паллиативное или симптоматическое лечение.

Прогноз. В настоящее время больных с I и II стадией рака губы почти полностью излечивают, с III стадией выздоровление наступает у 30—40% больных (А. И. Пачес).

Рак языка. Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет. Локализация в боковых отделах языка встречается в 60—70% случаев, в корне — более 20%, на спинке и верхушке языка наблюдается редко. Возник­новению рака способствуют хроническая травма, особенно боковых отделов языка, острыми краями зубов, пломбы, коронки, плохо при­гнанным кламмером протеза и др. Здесь часто развиваются предрако-вые процессы, которые в последующем ведут к развитию опухоли.

Клиническое течение рака языка неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли в различных отделах языка:

в корне, среднем отделе или верхушке его Опухоли верхушки языка достигают обычно меньших размеров, чем боковых и особенно задних отделов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лим­фатические узлы, нередки перекрестные и двусторонние метастазы. По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения (III степень злокачественности) и его разновид­ность — лимфоэпителиому. Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы. Гистологически является в основном пло-скоклеточным раком с ороговением (I и II степени злокачествен­ности) (рис. 138,а).

Экзофитная форма рака языка встречается сравнительно реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная и инфильтративная.

Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподня­тыми (рис. 138,6). При пальпации языка определяется уплотнение без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и пере­ходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, наблюдается ограничение подвижности языка Если при­соединяется воспаление, возникают боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, без­болезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впос­ледствии спаиваются друг с другом, с окружающими тканями и кожей, становятся неподвижными, конгломерат узлов может изъ­язвляться

Диагноз рака языка подтверждают цитологическим исследо­ванием. Материал в основном получают методом соскоба с язвенной

525

поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуществ­ляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухолевого инфильтрата, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда дает достоверный результат. Пунктируют также увеличенные лимфати­ческие узлы для подтверждения регионарных метастазов.

Клинически течение рака языка напоминает некоторые патоло­гические процессы, такие как сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также декубитальную язву и язвенно-некротическое поражение при заболеваниях крови.

Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате трав-мирования тканей зубами или протезом и характеризуется отсут­ствием опухолевых разрастании. Язва покрыта фибринозным нале­том, часто болезненна, окружающие ткани гиперемированы. В от­личие от опухоли она через 7—10 дней после устранения причины, ее вызвавшей, полностью эпителизируется.

Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увеличением участков некроза, медленным их отторжением. Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует. Диагноз подтвержают изменения в составе крови (резко выраженные лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.).

Лечение. Больных раком языка лечат комбинированным ме­тодом. При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную лучевую терапию первичного очага, затем через 3—4 нед проводят половинную резекцию (преимущественно электрорезекцию) языка. Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и прошивают шелковой нитью корень его с пораженной стороны за пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии, по ходу рассечения ушивают рану оставшейся по­ловины. Поперечным разрезом отсекают отделенную часть языка от корня впереди ранее наложенного шелкового шва. Обязательным является превентивное удаление регионарных лимфатических узлов по типу фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки од-номоментно с резекцией языка. При III стадии рака языка исполь­зуют комбинированное лечение первичного очага и путей регио-нарного метастазирования, при этом объем операции на языке рас­ширяют за счет удаления части тканей дна полости рта и другой половины его, а на шее проводят операцию Крайля или фасциаль-но-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Прогноз жизни при раке языка хуже по сравнению с лока­лизацией опухоли на губе. При лечении рака передних отделов I и II стадий экзофитной формы наблюдается выздоровление в 50— 70% случаев. При опухолях заднего отдела языка прогноз небла­гоприятный. В случае выздоровления после половинной резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи.

Рак слизистой оболочки дна полости рта. Рак дна полости рта составляет около 15% опухолей других локализаций органов рта. Часто процесс располагается в переднем отделе, реже в заднем.

526

Иногда дно рта поражается в результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преимущественно муж­чины старше 50 лет.

Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Прогноз ухудшает распространение опухоли в смежные области — язык, челюсть, на другую сторону дна рта. Обыч­но рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвен-но-инфильтративного поражения. Иногда, особенно в задних отделах, наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону.

Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявления первичного очага.

Клинически рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно, впоследствии язва становится болезненной, появляются иррадиирующие боли в ухо, висок, затрудняются прием пищи, разговор. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней. На зубах обильный налет. При пальпации дна полости рта опре­деляют уплотнение разлитого характера, нередко болезненное. Би-мануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогисто-логически рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения.

Диагноз окончательно устанавливают после цитологического исследования соскоба с язвенной поверхности или пункции опухоли.

Дифференциальную диагностику осуществляют с теми же про­цессами, которые описаны при раке языка, а также с трофической язвой, возникающей в случаях декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Она характеризуется ареактивными краями без ин­фильтрации и явлений воспаления, дно сероватого цвета с оттор­гающимися некротическими массами. Язва безболезненная, с не­приятным запахом. При общем обследовании определяются выра­женные сердечно-сосудистые нарушения.

Лечение больных раком дна полости рта в основном комби­нированное. Проводят предоперационную лучевую терапию первич­ного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией прилегающих отделов нижней челюсти и языка. При локализации опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют сочетанную лучевую терапию по радикальной программе; в ряде случаев отме­чается хороший результат после криодеструкции. Операции на лим­фатическом аппарате шеи лучше проводить одномоментно и удалять их в едином блоке с первичным очагом.

Прогноз жизни при локализации опухоли в переднем отделе дна полости рта лучше, чем в задней части. Однако образующийся сквозной послеоперационный дефект дна рта приводит к нарушению питания и постоянному истечению слюны. Становится тягостным пребывание больных в обществе. В последние годы рекомендуют

527

проводить первичную пластику дефекта, используя методы восста­новительной хирургии.

Рак слизистой оболочки щеки наблюдается сравнительно редко. Он развивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих мужчин старше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает более благоприятно, чем заднего отдела, включая ретромолярную область. Наиболее часто локализуется на слизистой оболочке по линии смы­кания зубов.

Клинически рак слизистой оболочки щеки проявляется в виде яз-венно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере уве­личения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу щеки, крыловидно-челюстную складку, область миндалины, а также может распространяться на челюстные кости. Метастазирует в основ­ном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Микроскопически, как правило, это плоскоклеточный рак с оро­говением, редко без ороговения.

Лечение комбинированное. Прогноз такой же, как при раке дна полости рта.

Рак нижней челюсти возникает чаще вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки альвеолярного отростка и органов полости рта в кость. Гистологически имеет такое же стро­ение, как и опухоль слизистой ободочки рта. Кроме того, хотя и редко, в челюсти развивается первичный одонтогенный рак, который исходит из эпителия островков Малассе. Наблюдается также мета­статический рак, возникающий в результате гематогенного метастаза в челюсть опухоли других органов (желудка, молочной железы и др.). Наиболее часто поражается челюсть вследствие распростране­ния рака слизистой оболочки рта. Отмечается преимущественно у лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует области расположения малых и больших коренных зубов, нередко у края съемного протеза.

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других областей полости рта, проявляется в виде экзофитного и чаще язвенно-инфильтративного поражения. Располагаясь по переходной складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты, плотные и часто кровоточат при травмировании.

Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно. За­тем после разрушения кортикальной пластинки рак приобретает быстрое течение, пояадяются боли, зубы в пределах опухоли ста­новятся подвижными. Дном язвы служит шероховатая узурирован-ная кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется паре­стезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания рта, боли при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику.

Для рака нижней челюсти характерно раннее метастаэирование в регион арные лимфатические узлы.

528

В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгенографическое обследование, которое позволяет определить ха­рактер и распространение опухоли. При рентгенограмме отмечается деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу «тающего сахара». Периостальная реакция отсутствует (рис. 139).

Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании кли-нико-рентгенологических данных и подтвержают цитологическим исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в диагно­стике, обусловленных присоединением воспаления, проводят откры­тую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов исследуют их пунктат с целью выявления метастаза опухоли. Не­обходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение лимфати­ческих узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на сопутст­вующее воспаление.

Рак нижней челюсти дифференцируют от хронического остео­миелита. При последнем отмечаются предшествующее острое начало, наличие одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рентгенограмме видны выраженная периостальная реакция и, как правило, форми­рующиеся секвестры.

Наличие трофической язвы на альвеолярном отростке, когда дном ее является кость, симулирует течение рака челюсти. Однако эта язва в отличие от рака не кровоточит, края и дно ее инфиль­трированы, обнаженная кость беловатого цвета. При дифференци­ровании рака и трофической язвы полости рта главным признаком является декомпенсация сердечно-сосудистой системы больного.

529

Рецидив рака челюсти необходимо дифференцировать от остео-некроза, развивающегося после лучевой терапии. При остеорадио-некрозе отмечаются резкие боли, выраженное воспаление окружа­ющих тканей с отсутствием демаркации в кости. Процесс длится многие месяцы и даже годы. В диагностике его важное значение имеет морфологическое исследование.

Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Применяют предоперационное лучевое воздействие на первичный очаг и реги-онарные метастазы. Оперативное лечение проводят через 3—4 нед после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды резекции челюсти в зависимости от локализации и распространен­ности процесса и операцию на путях регионарного лимфооттока.

Прогноз при распространенном процессе неблагоприятный. При операбельности больного возникает обширный дефект нижней трети лица, который вызывает тяжелые функциональные и косме­тические нарушения, требующие восстановительного лечения.

Рак верхней челюсти возникает в результате распространения по протяжению рака слизистой оболочки смежных областей. Про­растая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, аль­веолярного отростка и щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак слизистой оболочки верхне­челюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также поражает верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых образований. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникать из малых слизисто-слюнных желез неба (аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидермоидная карцино­ма). Вследствие особенностей развития рак верхней челюсти встре­чается в 3 раза чаще, чем нижней челюсти. Наиболее часто пора­жается верхнечелюстная пазуха. Рак верхней челюсти метастазирует в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания.

Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализации исходного очага опухоли. При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака сли­зистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится все более распространенным, появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта.

При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична с поражением, исходящим из слизистой оболочки пазухи.

Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания малохарактерна и сходна с хроническим воспа­лительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2 мес, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединя-

530

ется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых связано с исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли исполь­зуют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы по Л. Он-грену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего отдела орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижнепередний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость, перпендикулярная к зрачковой линии, -делит каждый отдел на внутренний и наружный.

Таким образом, образуется 4 сектора: нижнепередний внутрен­ний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верх­незадний наружный.

Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность зубов с ощущением онемения. После удаления их из лунки начинает вы­бухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность соответ­ствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица (рис. 140, а). Поражение нижнепереднего наруж­ного сектора ведет к разрушению бугра челюсти, расшатываются и располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс могут вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает ограничение откры-вания рта.

531

Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется в сто­рону решетчатого лабиринта и глазницы, возникают смещение глаз­ного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и па­рестезия кожи соответственно иннервации второй ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается головная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль распространяется в крыловидно-небную ямку.

Наиболее благоприятной локализацией является нижнепередний внутренний сектор. В случае распространенного поражения, при вовлечении в процесс всей верхнечелюстной кости, клиническая картина весьма многообразна и характеризуется симптоматикой, наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи.

Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка верх­ней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти (от­мечается остеолизис по типу «тающего сахара»). Вначале выявля­ются литические изменения в межкорневых и межзубных перего­родках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка.

На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения (рис. 140,6).

Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазу­хи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клини-ко-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. В этой стадии заболевания больные, как правило, к врачу обращаются редко и рак выявляется случайно. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение подвижности интак-тных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастании в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухоле­вого поражения челюсти.

Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или пунктата опухоли. При сохранении костных стенок верхнечелюстной пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В слу­чае недостоверности цитологических данных проводят патогистоло-гическое исследование материала, полученного путем открытой био­псии или диагностической гайморотопии.

Рак верхней челюсти следует дифференцировать от хро­нического гайморита, при котором в отделяемом из носа не бывает примеси крови, а рентгенологически сохранены костные границы верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят также с хроническим остеомиелитом. Длительно существующая одонтогенная киста с нагноением и явлениями рассасывания одной из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рен-

532

тгснологически симулирует злокачественную опухоль верхней че­люсти. Однако пальпаторно над ней определяются податливость кости, пергаментный хруст либо флюктуация, нехарактерные для рака.

Лечение рака верхней челюсти комбинированное. Проводят предоперационную дистанционную гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный дефект вер­хней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриротовой съемный протез с зубами, который имеет и функ­циональное значение. В случае дефекта не только костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других органов.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят также комбинированное лечение — предоперационную лучевую терапию и операции фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или Крайля.

Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней об­ращаемости больных в лечебное учреждение.

Операции на путях регионарного метастазирования. Целью опе­раций является устранение регионарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда клинически метастазы не определяются.

Удаление лимфатического аппарата шеи проводят путем фасци­ально-футлярного иссечения шейной клетчатки, операции Крайля и в редких случаях операции Ванаха.

Операцию фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи про­водят при наличии смещаемого одиночного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а также в случае клинически отсутствующих метастазов рака языка, дна полости рта и нижней челюсти. Она заключается в удалении клетчатки с лимфатическими узлами бо­ковой поверхности шеи и поднижнечелюстной области. Проводят Т-образный разрез кожи на шее, предложенный Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов, рассечения фасций шеи и ш. platysma обнажают и отводят кивательную мышцу. Перевязывают наружную яремную вену. В надключичной области рассекают фас­ции шеи, обнажают внутреннюю яремную вену и отделяют ее от клетчатки с узлами. Затем освобождают от клетчатки сосудисто-нервный пучок шеи. По переднему краю трапециевидной мышцы обнажают добавочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой об­ласти. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами и поднижнечелю­стной слюнной железой в поднижнечелюстном треугольнике. Ко­нечным этапом операции является удаление одним блоком всех отпрепарованных тканей с последующим ушиванием раны. Опера­цию можно проводить одновременно с двух сторон. Вариантом ее является верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клет­чатки, при котором вмешательство осуществляют в подподбородоч-ной и обеих поднижнечелюстных областях до уровня бифуркации

533

сонных артерий и верхнего края щитовидного хряща. Операция показана как превентивная при раке губы II стадии, а также при подозреваемых метастазах подподбородочной и поднижнечелюстной областей

Операцию Крайля проводят при множественных смещаемых лим-фогенных метастазах или же при одиночном, спаянном с окружа­ющими тканями. В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и поднижнечелюстной области с фасциями, подкожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также резецированные кивательная мышца, шейный отдел внутренней яремной вены, m. omohyoideus. По ходу операции перевязывают наружную сонную артерию.

Операцию Крайля больные переносят тяжелее, чем фасциаль-но-футлярное иссечение клетчатки шеи в связи с нарушением ве­нозного кровотока. Поэтому при необходимости двустороннего вме­шательства операцию на другой стороне проводят не ранее чем через 2—4 нед. После операции Крайля возникают выраженная деформация шеи и нарушение ее движений.

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Од онто генные образования являются органоспецифи чески ми. Происхождение их связано с зубообразующими тканями, локали­зуются они только в челюстных костях.

Среди них различают доброкачественные и злокачественные опу­холи, опухолеподобные поражения и одонтогенные кисты. К добро­качественным относятся амелобластома, обызвествленная эпители­альная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма, адено-матоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома), обызвеств­ленная одонтогенная киста, дентинома, амелобластическая фибро-одонтома, одонтоамелобластома, составная и сложная одонтома, фиб­рома (одонтогенная фиброма), миксома (миксофиброма), цементо-мы; к злокачественным — одонтогенная карцинома, одонтогенная саркома. Кроме того, выделяют одонтогенные кисты челюстей.

Амелобластома. Доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80% случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренных зубов, угла и ветви.

Клинические проявления малохарактерны. Заболевание проте­кает медленно, в течение нескольких лет, длительное время бес-симптомно, иногда выявляется случайно на рентгенограмме или при присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются (рис. 141, а). Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание переходной складки, передний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области

534

поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации

выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечается симптом «пергаментного-» хруста, а также флюк­туация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно злокачественное перерождение ее, имеется злокачественный аналог.

535

Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены между собой костными перегородками. Иногда наблюда­ется монокистозное разрежение. При значительном поражении кор­тикальная пластинка истончена и в некоторых участках отсутствует. Периостальная реакция не выражена. Инотоа в полости находится непрорезавшийся зуб или коронка. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы (рис. 141, б).

Диагностика амелобластомы клинико-реитгенологически за­труднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одон-тогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобластиче-ской фибромой.

Для постановки окончательного диагноза требуется морфологи­ческая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полу­ченный для цитологического исследования, часто, как при одонто-генной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета опалесцируюшую жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц, но отличающуюся от пунктата гиганто­клеточной опухоли, в котором обнаруживается кровянистое содер­жимое (в игле).

Для дифференциальной диагностики амелобластомы от кисты требуется морфологическое исследование биопсийного материала. Проводится, как правило, открытая биопсия с ушиванием раны. При этом материал должен включать не только оболочку опухоли, но и прилегающую костную ткань.

Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся солидную форму амелобластомы. Солидная форма характеризуется разрастанием соединительнотканной стромы опухоли, в которой рас­полагаются мелкие кисты. При кистозной форме в полости амело­бластомы обнаруживается жидкость с кристаллами холестерина;

оболочка опухоли беловатого цвета, сравнительно плотная, толщи­ной до 3—4 мм, от кости отделяется труднее, чем при кисте.

Микроскопически опухолевая ткань представлена островками, состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем куби­ческих и цилиндрических клеток, и напоминает строение эмалевого органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые клетки вегетируют в подлежащую костную ткань. Различают более 5 вариантов микроструктуры опухоли.

Л е ч е н и е. Производят резекцию челюсти и, если возможно, осуществляют одномоментную костную пластику. При выскаблива­нии опухоли часто наблюдаются рецидивы.

Прогноз для жизни благоприятный. Удаление опухоли ведет к выздоровлению, однако возможна послеоперационная деформация лица.

Амелобластическая -фиброма. Это доброкачественная опухоль, состоящая из пролиферирующего одонтогенного эпителия, окружен­ного мезодермальной тканью, и по строению напоминающая зубной сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается редко, склонна к ре-

536

цидиву и озлокачествлению с развитием амелобластической фибро-саркомы. Опухоль выявляется чаще у молодых людей. Локализуется в основном в нижней челюсти соответственно малым коренным зубам.

Клиническое течение сходно с таковым амелобластомы. Рентге­нологически проявляется в виде хорошо ограниченного деструктив­ного очага, напоминающего кистозное образование, в котором со­держатся элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба.

Дифференцируют амелобластическую фиброму от амело­бластомы, гигантоклеточной опухоли и миксомы.

Для установления диагноза решающее значение имеет морфо­логическое (цитологическое) исследование пунктата. При затруде-ниях в диагностике проводят биопсию.

Микроскопически соединительнотканный компонент более кле­точный, чем при амелобластоме, эпителиальный компонент сходен с таковым амелобластомы, кисты в нем не образуются.

Лечение заключается в резекции челюсти.

Сложная и составная одонтомы. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей. Их деление на сложную и составную чисто условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани рас­положены хаотично и образуют плотный конгломерат. Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани.

Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и прояв­ляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и про­резывания зубов.

Клиническая картина. Обычно одонтома проявляется при достижении больших размеров. Происходит деформация челюсти вследствие истончения кости. При дальнейшем росте опухоли пер­форируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы «прорезается». Нередко такая картина развивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистой оболочки инструмент упирается в плотную зубоподобную ткань. В месте локализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случае присоединения инфекции заболевание иногда неправильно диагностируют как хронический остеомиелит.

Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. 142). Определяется ограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула). При составной одонтоме тень неоднородна вследствие наличия участков разрежения, соответствующего фиброзным про­слойкам между отдельными зубоподобными включениями.

Диагностика одонтомы, как правило, не представляет за­труднений.

Л е ч е н и е заключается в удалении одонтомы с капсулой. Опе­рация показана при клинических проявлениях (деформация челю-

537

Рис 142 Сложная одонтома верхней челюсти слева.

сти, свищи и др.). Небольшая одонтома, бессимптомно протекающая и являющаяся случайной рентгенологической находкой, лечения не требует.

Цементомы развиваются из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.

Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикаль-ную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).

Доброкачественная цементобластома (истинная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием це-ментоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом обследовании выявляется цементома.

Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разру­шения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность

538

Рис 143 Доброкачественная цементобластома нижней челюсти справа

при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявля­ется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется (рис. 143).

Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опу­холь состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно ок­рашивающихся клеток с одним ядром.

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой.

Периапикальная цементная дисплазия — опухолеподобное пора­жение, при котором нарушается образование цементной ткани, по сущности своей сходное с фиброзной дисплазией кости. Это забо­левание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентге­нографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсив­ности соответствующих им, с участками разрежения различной

539

формы и размеров. Корни зубов, расположенных в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой, образует конгломераты, некоторые из них располага­ются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормаль­ную костную (рис. 144).

Микроструктура сходна с цементирующейся фибромой. Хирур­гическое лечение не проводится, рекомендуют наблюдение.

Миксома (миксофиброма). Одонтогенная миксома — доброка­чественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. На­блюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

Клинические проявления нехарактерны. Отмечается безболез­ненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни могут рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными пе­регородками (вид «мыльных пузырей»).

Дифференциальная диагностика осуществляется с амелобласто-мой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждается морфо­логическим исследованием.

Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой

540

консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты, в таких случаях опухоль носит название миксофиб-ромы, миксохондромы и др.

Лечение. Показана резекция челюсти.

Одонтогенные раки. Это злокачественные эпителиальные одон-тогенные опухоли. Встречаются очень редко.

Злокачественная амелобластома характеризуется всеми призна­ками злокачественного роста первичной опухоли и метастазирова-нием.

Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонто-генного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носа, прора­стающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются ирра-диирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых кос­тных изменений. Только при рентгенографическом обследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеоли-зис без четких границ в виде «тающего сахара».

Другие раки, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из пер­вичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко.

Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать от гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного оча­га и морфологическая верификация (доказательства связи его с пер­вичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.

Одонтогенные саркомы — злокачественные соединительноткан­ные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Выделяют амелобластическую фибросаркому, амелобластическую одонтосарко-му, которые различаются микроскопически между собой наличием в последней диспластического дентина и эмали.

Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. Киста представ­ляет собой полость, имеющую оболочку, которая состоит из наруж­ного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного пре­имущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда тво­рожистой массой серо-грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в пери-апикальной ткани, называют корневой (радикулярной).

Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпите­лия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосо-держащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

541

Кисты челюстей занимают первое место среди других одонто-генных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, об­разуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие диф­ференцировать их друг от друга.

Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в пе-риапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизирован­ные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) перио-донтальной связки, что вначале приводит к образованию кисто-гранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здо­рового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удален­ного зуба.

Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Рас­пространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбу-ханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограни­ченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой про­гибается, при резком истончении определяют так называемый пер­гаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии при­чинного зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.

Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу пери­остита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней-губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс ниж­него'луночкового нерва. При формировании кисты на верхней че­люсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба (рис. 145). Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на

542

рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рас­сасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только про­ецируются на область кисты, а на самом деле корни их распо­лагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит.

Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Рас­положенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизменного костного дна ха­рактерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 146, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное сме­щение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 146, б).

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием ко­стной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 146, в).

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгеноло-гической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.

Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в ниж­ней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается неза­метно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаружи­вается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных

543

кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процес­са, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболевании.

Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не при­водит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием обшир­ного разрежения костной ткани с четкими полициклическими кон­турами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впе­чатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венеч­ный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проеци­рующихся на область кисты (рис. 147).

Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе харак­терных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует диф­ференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается вы­раженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Про-

19—1184

545

водится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани и оболочки ее кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения кисты.

Макроскопически первичная одонтогенная киста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой гряз­но-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой фиб­розной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плос­ким эпителием.

Лечение хирургическое. Так как киста способна к рецидиви-рованию и озлокачествлению, показано при сохранении костных стенок полное удаление ее оболочки. В других случаях применяют двухэтапный метод операции.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста. Эта киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно треть­его большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические симп­томы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая об­разования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.

Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с чет­кими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо об­ращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 148).

Зубооодержащую кисту необходимо дифференцировать от аме­лобластомы и первичной одонтогенной кисты.

Макроскопически определяется однокамерная полость, выстлаи-ная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.

546

Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием,

толщиной в 2—3 клетки.

Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретениро­ванного зуба или в двухэтапной операции.

Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной не­большой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским эпители­ем. Хирургическое лечение требуется только при задержке проре­зывания зуба.

Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.

Л е ч е н и я обычно не требуется.

Лечение одонтогенных кист челюстей. Существует два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназаль-ные цистэктомию и цистотомию одномоментно с гайморотомией. Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят от этиопатогенеза кисты, размеров ее и количества зубов, вовле­ченных в зону кисты.

Цистэктомия. Это радикальная операция, при которой про­водят поднос удаление оболочки кисты с ушиванием раны (рис. 149). Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов; 3) обширная киста нижней челюсти, при которой

547

отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины <до 0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома; 4) киста больших размеров на верхней челюсти, не име­ющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А. И. Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития зубосодержащей кисты, во всех случаях во время операции удаляют.

Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны под­вергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпироваиы и вылечены.

Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного от­ростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки (рис. 149, а). Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5—0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодес-невыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты:

выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Сли­зисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, ис­пользуя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах (рис. 149,6).

Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты (рис. 149, в). При наличии костной узуры последнюю рас­ширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны

548

сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты (рис. 149, г, д), которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем при­чинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня

549

до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают (рис. 149, е).

После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предуп­реждает рецидив кисты.

При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемен­та в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное плом­бирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление ко­стной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала.

После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее под­готовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся ку­сочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в за­живлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации осте-огенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др.

В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка (рис. 149, ж, з). Наружно накладывают повязку — «мыш­ку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4—5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям прово­дят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6—7 дней.

Заживление костной полости происходит путем организации кро­вяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров рентгенографическое обследование в течение дли­тельного времени (до 1—2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные про­мывания в течение 3—4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2—3 нед) тампон вытесня­ется, его постепенно подрезают и удаляют.

Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распро­страняется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непос­редственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной обо­лочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное обследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей сли-

550

зисто- надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба.

Цистотомия— метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно поло­стью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного дав-

551

ления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в ре­зультате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако дли­тельно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необ­ходим гигиенический уход (рис. 150, а—е).

Показания к цистотомии: 1) киста, в полость которой проеци­руется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истонче-нием (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.

Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-над-костничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня (рис. 151). После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры ко­торого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта. При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, раз­меры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.

Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удержи­вают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта.

Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и обо­лочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон.

Через 6—8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная по­лость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных полостях, до 1,5—2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5—6 дней.

Ороназальная цистэктомия и ороназальная ци-стотомия. Операции применяют при кисте, проникающей в вер­хнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении вер­хнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (рис. 152, а, б). Показанием к ороназальнои цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Ороназальную цисто-томию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты, и у больных с сопутствующими заболеваниями.

553

Операцию проводят под местным обезболиванием. Рассечение тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба.

Как при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цист-эктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Из пазухи удаляют только полипозно измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с нижним носовым ходом. Операцию заканчивают ушиванием раны преддверия полости рта. В результате операции нижний отдел об­разованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпите-лизируются.

При ороназальной цистотомии удаляют только передний и вер­хний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кис-тозной оболочкой, быстро эпителизируется.

Как и обычная цистэктомия, ороназальная цистэктомия является операцией радикальной и более травматичной по сравнению с оро­назальной цистотомией.

Пластиче сх а я цистэктомия — операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостнич-ного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют ее редко, в основном в случае нагноившейся зубосодержащей кисты или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны. Операция также может быть исходом цистэктомии, ослож­нившейся нагноением.

Двухэтапная операция. Этот вариант хирургического вмешательства сочетает оба вида операции — цистотомито и цист-эктомию. Применяют его при обширных кистах, являющихся по­роком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащей и кератокисте), способных к рецидивированию и перерождению, а также при радикулярной кисте верхней челюсти, сопровождающейся разрушением костного дна полости носа, и нижней челюсти, зани­мающей ее тело и ветвь. На 1-м этапе производят декомпреосионную операцию — создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока из кистозной полости на продолжительный период. На 2-м этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 1—1,5 года).

Двухэтапная операция является сберегающей, нетравматичной, ее проведение возможно в амбулаторных условиях. Она позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность поражения, и приводит к полному излечению больного.

554

ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЬ! СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20% всех новообразований лица и челюстей.

Опухоли слюнных желез. По гистогенезу различают эпители­альные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные являются органоспецифическими и встречаются более чем в 98% случаев всех новообразований слюнных желез.

Среди эпителиальных опухолей выделяют аденомы — полимор­фную (плеоморфную) и мономорфную с ее разновидностями, му-коэпидермоидную опухоль, а также группу карцином—аденокистоз-ную, эпидсрмоидную, карциному в полиморфной аденоме. Эти но­вообразования локализуются как в больших, так и в малых слизи-сто-слюнных железах.

Неэпителиальные опухоли составляют более 1,5% всех опухолей слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов стромы железы, сосудов, нервов. По клинико-морфологической кар­тине идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.

К опухолеподобным поражениям слюнных желез относят добро­качественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз и онкоцитоз.

Диагностика опухолей слюнных желез основывается главным образом на клинических и (редко) рентгенологических данных. Мор­фологическую верификацию осуществляют путем цитологического исследования пунктата опухали, при сомнительном диагнозе реко­мендуют тотальную биопсию. Открытую биопсию больших слюнных желез не применяют.

В дифференциальной диагностике используют контрастную си-алографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными ве­ществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли опреде­ляется заполнение контрастной массой всех протоков железы раз­личного порядка. Однако в месте локализации опухоли они оттес­нены в отличие от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект заполнения протоков, и последние выглядят как бы оборванными, срезанными. Кроме того, применяют метод двой­ного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в окружающую клетчатку.

Полиморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачест­венная опухоль — наиболее распространенная, встречается в 72% случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на -втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губы, щеки, языка.

Полиморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших размеров (рис. 153). При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто

555

с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слю­ноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Полиморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилега­ющую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значи­тельно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в полиморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной бело­ватой массы.

Макроскопически полиморфная аденома представляет собой опу­холь в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде ка­шицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

556

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества меж­ду миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опухоли в подниж-нечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей ли­цевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя известными методами — Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — центрального ствола.

Операция—паротидэктомия с сохранением вет­вей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпе­реди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. При­поднимая ветви нерва, Отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевя­зывают наружную сонную артерию (рис. 154, а, б, в).

При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и Отпрепаровывают все три ос­новные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанной.

Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого

557

нерва, носит название субтотальной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резек ции нижнего полюса околоушной слюн­ной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело че­люсти, отступя вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Мономорфная аденома. Эта доброкачественная опухоль встре­чается в среднем в 7% случаев всех опухолей слюнных желез. По клинико-рентгенологической картине сходна с полиморфной адено­мой, однако рост ее более медленный. При пальпации поверхность ее гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от полиморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань. Различают гистологические разновидности — аденолимфому, оксифильную аденому и другие типы.

При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реакцией лимфоидного компонента стромы опухоли.

Лечение мономорфной аденомы хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при полиморфной аденоме. При локализации в околоушной слюнной железе, кроме резекции, иногда применяют экстракапсулярное удаление опухоли.

Мукоэпидермоидная опухоль. Эта опухоль характеризуется ме­стным инфильтративным ростом. Часто поражает околоушную слюн­ную железу и малые слизисто-слюнные железы ретромолярной об­ласти и неба. Составляет около 8% всех опухолей слюнных желез.

Различают высокодифференцированный и низкодифференциро­ванный варианты опухоли. Высокодифференцированная мукоэпи-дермоидная опухоль клинически протекает как полиморфная аде­нома, отличаясь от нее ограничением подвижности и спаянностью с кожей. Крайне редко метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное течение, но отличается от рака сравнительно медленным ростом (до 2—3 лет), метастазирует лимфогенным путем.

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостя­ми, заполненными слизью. Микроскопически она характеризуется наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток, сек-ретирующих слизь.

Лечение зависит от варианта опухоли. При высокодифферен-цированной опухоли применяют оперативные методы по типу ре­зекции железы, используемые для полиморфной аденомы. Низко­дифференцированная опухоль является радиочувствительной, лече­ние ее комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим иссечением. По показаниям применя­ют операции на лимфатическом аппарате шеи.

559

Аденокистозная карцинома. Эта злокачественная опухоль раз­вивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в околоушной и др. Наблюдается примерно в 7% случаев среди других опухолей слюнных желез.

Вначале опухоль медленно увеличивается, однако отмечаются нерезкие боли даже при небольших размерах, что объясняется ростом ее по перииевральным щелям. Боли бывают самостоятельные, а также возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической кон­систенции. В поздних стадиях возможно изъязвление поверхности опухоли (рис. 155). При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистозной карциномы является раннее метастазирование гематогенным путем, в основном в легкие. Иноща отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль на разрезе представляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако последняя является ложной и представляет собой инфильтрирован­ную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопиче­ски состоит из клеток миоэпителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.

Лечение комбинированное — предоперационная лучевая те­рапия с последующим хирургическим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинона и другие виды карцином. Аденокарцинома — злокачественная опухоль составляет около 3% всех опухолей слюн­ных желез. Чаще поражает околоушную, затем поднижнечелюстную железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает злокачест­венное течение и отличается быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая ста­новится гиперемированной и цианотичной (рис. 156). Возникает ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно присоеди­няются боли, происходит распад опухоли. В половине случаев раз­виваются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гематогенные метастазы.

Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермовдной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полиморфной аденомы характерны ускорение роста ранее сущест­вующей опухоли и присоединение указанных симптомов.

Макроскопически аденокарцинома представляет собой плотную беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически это злокачественная эпителиальная опу­холь железистого строения.

Лечение карцином комбинированное, включает предопераци­онную лучевую терапию и хирургическое вмешательство в виде

560

широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метастазов.

Опухолеподобные поражения слюнных желез проявляются в виде увеличения желез и дают клиническую картину, сходную с таковой опухолей. Различают доброкачественное лимфоэпителиаль-ное поражение, сиалоз и онкоцитоз. При доброкачественном лим-фоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и су­хость в полости рта. Гистологически определяется атрофия желе­зистой паренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое пора­жение слюнных желез рассматривают как реактивное — проявление аутоиммунного или ревматоидного заболевания слюнных желез.

Сиалоз характеризуется двусторонним поражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном суще­ствовании сиалоз переходит в липоматоз желез. Гистологически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия протоков, отсутствие воспалительной инфильтрации.

При онкоцитозе наблюдается диффузное увеличение желез. Ги­стологически определяют так называемые онкоциты — клетки, яв-

561

ляющиеся результатом возрастного изменения железистого эпителия и протоков.

Лечение симптоматическое.

Кисты слюнных желез. Кисты могут развиваться в больших и малых слюнных железах. Часто причиной возникновения кисты большой слюнной железы является травма одного из мелких вы­водных протоков, а малой железы — травма основного протока, ведущая к рубцеванию его и задержке секрета. Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего она атрофируется и образуется полость, выполненная жидкостью. Киста наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Кисты малых желез составляют 95% поражений данной локализации, а больших слюнных желез — 11%. По частоте по­ражения на первом месте стоит малая слюнная железа губы, на втором — подъязычная железа, затем поднижнечелюстная и око­лоушная железы.

Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой сли-зисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прику-сыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полу­шаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием Рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением про­зрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого воз­никает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соедини­тельную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным пло­ским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференци­ровать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой по­верхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой ха­рактерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два схо­дящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «мо­скита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительно-тканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Трав­мированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному

возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгу-товых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Эта киста рас­полагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком (рис. 157). Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья опу­холь») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелю-стную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые суб­станции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цве­та. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительно-тканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки ре­дко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Дифференцировать ее следует от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализую­щихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития реци­дивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается зна­чительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелю­стном треугольнике и представляет собой безболезненное образо­вание мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также вы-

563

бухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пунк­цию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференциру­ют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проек­ции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях же­лезы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безболезненную при­пухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Ко­жа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым ки­сты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с при­месью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей же­лезы, а также от браихиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с рас­положением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей около­ушной слюнной железы.

ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И КИСТЫ ЛИЦА

Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны, что обусловлено ее строением. Кроме эпидермиса и дермы, в состав кожи входят дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В основу систематизации новообразований положены все ее структурные элементы. Из них могут развиваться истинные новообразования, а также опухолеподобные поражения и кисты. Наиболее часто поражается кожа лица, что, возможно, связано с воздействием на нее метеорологических факторов (инсоляция, ветер, холод и др.).

564

Новообразования кожи могут происходить из эпидермиса и эпи­телия дериватов (потовой, сальной желез и волосяного фолликула). Их относят к эпителиальным новообразованиям. Кроме того, они образуются из мягких тканей (фиброма, липома, ангиома и пр.) и возникают из меланогенной системы (невус, меланома). Среди кист различают врожденные, являющиеся пороком развития кожи, и приобретенные — кератиновые кисты. К врожденным относят дер-моидную кисту, а также прочие — бранхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи. Приводим наиболее часто встречающиеся новооб­разования кожи лица.

Базально-клеточный рак. Местно инвазивная эпителиальная опу­холь развивается в эпидермисе или волосяных фолликулах, гисто­логически опухолевые клетки имитируют базальные клетки эпи­дермиса. Располагается опухоль главным образом у пожилых людей на лице, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Преимущественно опухоль занимает боковую поверхность и спинку носа, внутренний и наружный края глазницы, носогубную складку, ушную раковину.

Клиническая картина базально-клеточного рака (базалиомы) ха­рактеризуется появлением на коже вначале маленького узелка, иногда сопровождающегося зудом. Вскоре к нему присоединяются подобные поражения и, сливаясь друг с другом, дают шероховатость, центральный отдел которой начинает мокнуть, покрывается корками. При снятии корок образуется кровоточащая эрозия, переходящая в язву (рис. 158). Процесс длится медленно, иногда годами, распро­страняется преимущественно по периферии. Подлежащие ткани не инфильтрируются, лишь в запущенных случаях возможно прора­стание опухоли вглубь с разрушением хряща, кости. Поверхность эрозии иногда рубцуется, но по краям опухоль постепенно увели­чивается. Базалиома метастазирует крайне редко, но часто реци-дивирует. Общее состояние больного, даже при распространенной опухоли, бывает, как правило, без перемен.

Диагноз базально-клеточного рака обычно установить неслож­но, его уточняют морфологическими данными. Проводят цитологи­ческое изучение соскоба с язвенной поверхности опухоли.

Патологическая картина при базалиоме разнообразна. Различают поверхностный мультицентрический, морфеа- и фиброэпителиаль-ный рак. Характерным для опухоли является наличие гнезд или тяжей опухолевых клеток типа эпидермиса, разделенных островками стромы.

Базально-клеточный рак дифференцируют от плоскокле-

точного.

Лечение. Могут быть использованы хирургический, лучевой, комбинированный метод, а также криодеструкция. Метод лечения за­висит от распространенности и локализации опухоли. При рецидиве опухоли применяют оперативное иссечение или криовоздействие.

Прогноз для жизни благоприятный, однако возможно образо­вание обширных дефектов лица после лечения запущенных стадий заболевания.

565

Плоскоклеточныи рак кожи ли­ца встречается реже, чем базально-клеточный. Он может возникать на измененном участке кожи в виде различных форм кератоза, иноща на рубце после ожога, травмы, ту­беркулезной волчанки, редко на ин-тактной поверхности.

Заболевание агрессивное, внача­ле развивается сравнительно мед­ленно, затем рост опухоли ускоря­ется, инфильтрируются и разруша­ются подлежащие ткани, в 1—2% случаев наблюдаются метастазы в региональные лимфатические узлы. Возможны гематогенные метастазы в отдаленные органы, которые при­водят к кахексии и смерти больного. Стадию поражения определяют по системе TNM.

Клинически опухоль проявляет­ся в виде язвенной и папиллярной

форм. Язва при плоскоклеточном раке кожи имеет плотные вали-кообразные, приподнятые края, основание и дно ее инфильтриро­ваны, на дне имеется кровоточащая ткань с некротическими массами. При папиллярной форме рака определяются разрастания в виде цветной капусты. Плоскоклеточный рак часто локализуется на коже щеки, ушной раковины. Для уточнения клинического диагноза ис­пользуют цитологическое исследование соскоба с опухоли.

Гистологически опухоль характеризуется значительным разнооб­разием. Опухолевые клетки различны по величине, окраске, опреде­ляется наличие дискератоза я паракератоза. Наблюдается инфильтра­ция дермы и подкожного слоя в виде эпителиальных выростов.

Плоскоклеточный рак, особенно в ранних стадиях, дифферен­цируют от базально-клеточного, кератоакантомы и старческого кератоза.

Лечение плоскоклеточного рака кожи может быть лучевым, хирургическим или комбинированным, используют также криоде-струкдию.

Прогноз для жизни хуже, чем при базалиоме. Однако лечение больных в начальных стадиях заболевания приводит к выздоровле­нию в 85—90% случаев [Пачес А. И„ 1983 ].

Кератоакантома. Это опухолеподобное поражение эпителиаль­ной природы, встречается сравнительно редко. В основном наблю­дается у мужчин пожилого возраста, локализуется на коже лица, губ. Иногда отмечают ее спонтанный регресс и возможность озло-качествления.

Клинически вначале появляется округлой формы узел, затем в центральной его части образуется углубление, которое выполняется

S66

роговыми массами. Рост кератоакантомы довольно быстрый: за месяц она иногда становится диаметром 2 см. Образование выступает над уровнем кожи на 0,5—1 см, имеет блюдцеобразную форму с четкими границами, плотноэластической консистенции, безболезненное, по цвету отличается от окружающей кожи более темной окраской.

Диагностика кератоакантомы представляет определенную сложность, так как клиническая и патоморфологическая картина ее сходна с плоскоклеточным раком.

Микроскопически образование состоит из многослойного плоского эпителия с избыточным формированием кератина, выполняющего центральный кратер.

Лечение. Иссечение образования в пределах непораженных тканей. По некоторым данным, удовлетворительные результаты дают местное применение цитотоксических средств (метотрексат и др.) и лечение рентгеновскими лучами (15—30 Гр).

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая папиллома). Это эпителиальное опухолеподобное поражение на­блюдается у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже лица чаще встречается в виде одиночного образования, возвышаю­щегося над кожей на 1—4 см в виде рога, с резко выраженным кератозным компонентом («кожный рог»). Цвет его сероватый, ос­нование четко ограничено, пальпаторно плотноэластической конси­стенции, безболезненное. Кератотическая папиллома может раз­виться на фоне старческого кератоза.

Диагностика не представляет затруднений. Диагноз подтвержда­ется морфологическим исследованием удаленного образования.

Гистологически определяется новообразование с толстым кера-тотическим слоем, покрывающим эпидермис, обычно с воспалитель­ной реакцией дермы.

Лечение хирургическое — иссечение кисты в пределах непо­раженных тканей, а также криодеструкция и электрокоагуляция.

Себорейный кератоз. Это опухолеподобное поражение развива­ется у лиц среднего и пожилого возраста. На лице часто распола­гается в области кожи лба, виска на границе с волосяной частью, а также в области щеки.

Клинически заболевание проявляется в виде четко отграничен­ных, безболезненных, темных до черного цвета образований на широком основании, высотой до 2—5 мм, иногда с бородавчатой поверхностью. Они могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2—3 см, и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение образования происходит медленно, в течение многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации его на лице возникают эстетические нарушения. Механическая трав­ма может привести к развитию воспаления, что проявляется болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей.

Гистологически при себорейном кератозе отмечают акантотиче-ский эпидермис с папилломатозом, гиперкератозом и образованием инвагинационных роговых кист. Различают базально-клеточный, гиперкератотический и акантотический кератозы.

567

Показаниями к лечению являются травмирование образования расческой, очками, при бритье и пр., а также косметические нару­шения.

Оперативное лечение заключается в иссечении образований в пределах непораженных тканей с ушиванием раны.

Ринофима. Это опухолеподобное поражение сальной железы. Локализуется на коже хрящевого отдела носа, бывает в основном у мужчин среднего и пожилого возраста. Клиническая картина характеризуется появлением на коже носа безболезненного бугри­стого разрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичной кон­систенции. Ринофима увеличивается медленно, в течение нескольких и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации носа и обезображиванию лица (рис. 159).

Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим вос­палением.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении патологи­ческих разрастании с одномоментной кожной пластикой. При не­больших размерах ринофимы возможно удаление разрастании с

568

помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация раны.

Опухоль волосяного матрикса (обызвествленная эпителиома Малерба). Это доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Она чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Локализуется преимущественно на лице, в околоушной области. Рост опухоли медленный <в течение нескольких месяцев). Вначале обнаруживают небольшое уплотнение в виде узелка, расположенного внутрикожно Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2—3 см Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа под ним истончается, иногда прорывается с образованием свища, при зондировании которого определяется наличие костеподобного веще­ства.

Микроскопически опухоль содержит два вида клеток: базофиль-ные, сходные с элементами базально-клеточной карциномы, и эози-нофильные клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и осси-фикации стромы

Лечение заключается в иссечении опухоли

Невус. Это доброкачественное образование развивается из ме-ланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и приобре­тенным, часто множественным.

Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого, гладкого или бородавчатого безболезненного образования. Он лока­лизуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать, а также озлокачествляться

Гистологически различают следующие разновидности невусов:

пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный, внут­риклеточный, из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментированный, инволюционный, голубой и клеточный голубой.

Пограничный невус встречается редко (до 3,9%) и может пере­ходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда содержит волосы. Чаще (до 85%) наблюдается внутридермальный невус.

Эпителиоидный, или веретеноклеточный невус (юношеская ме-ланома), — куполообразное новообразование на коже лица, встре­чается редко (1%), в основном у детей. Гистологическая картина такого невуса иногда напоминает меланому, хотя является разно­видностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток кли­нически проявляется в виде небольшого темно-коричневого узелка с ободком эритемы вокруг него.

Галоневус имеет такое название вследствие наличия депигмен-тированного кольца вокруг узелка красно-коричневого цвета. Обыч­но это образование не превышает 0,5 см, возможна его спонтанная инволюция

Гигантский пигментированный невус — врожденное образование, часто поражает лицо, волосистую часть головы (рис. 160). Иногда наблюдаются невусы-сателлиты. Такие невусы представляют собой

569

темно-пигментированные воло­сатые образования, иногда узло­ватые, наиболее часто озлокаче-ствляются в меланому.

Инволюционный невус (фиб­розная папула носа) является ре­зультатом фиброзного перерож­дения невуса и представляет воз­вышающееся слабопигментиро­ванное образование вблизи крыльев носа.

Голубой невус — это образо­вание в виде ограниченного узла размером до 1,5 см, цвет его со­ответствует названию. Клеточ­ный голубой невус несколько сходен с голубым, однако может достигать размеров до несколь­ких сантиметров. Ввиду более тесного расположения многочис­ленных меланоцитов, что опре­деляется микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть до черного цвета.

Невусы в виде плоских пигментированных пятен необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы. При надавливании на невус изменения ее окраски не происходит, гемангиома кратко­временно бледнеет.

Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение раз­мера его и степени пигментации, появление воспалительной реакции с гиперемией вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязвление, а также возникновение дочерних образований-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют трав-мирование, инсоляция невуса.

Лечение невуса хирургическое, зависит от его размера, ло­кализации и клинических проявлений. Большой невус лица, веду­щий к эстетическим нарушениям, иссекают с одномоментной пла­стикой местными тканями или пересадкой свободного кожного ауто-трансплантата либо применяют поэтапное иссечение.

Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При по­явлении признаков активизации роста невуса требуется дополни­тельная радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить доброкачественность или злокачественность процесса. При сохране­нии доброкачественного характера невуса необходимо провести его иссечение, при этом границы операции должны быть расширены. В последние годы для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.

Злокачественная меланома. Это высокозлокачественная опухоль, состоящая из аномальных меланоцитов, пигментированных в раз-

570

личной степени. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Меланома может возникать первично на коже или же развивается из предшествующих изменений в виде невуса, предракового меланоза, меланотического пятна Гетчинсона.

Клиническая картина меланомы разнообразна. Она проявляется в виде пигментированного плоского пятна, грибовидного или па-пилломатозного разрастания, располагается на узком или широком основании, имеет разные форму и размеры. Поверхность ее гладкая или шероховатая, нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотноэластичной, отмечается различная степень пигментации, включая беспигментные образования. Меланома обычно не достигает большого размера, так как в ранние сроки метастазирует по лим­фатическим и кровеносным путям в кожу, сердце, легкие, приводя к генерализации процесса. Она обладает цикличностью течения. При появлении метастаза процесс как бы затихает, затем через определенный промежуток времени наступает следующая волна ме-тастазирования. Травмирование меланомы способствует быстрому распространению процесса, что обусловлено особенностями гисто­логической структуры опухоли: меланоциты характеризуются сла­бым сцеплением между собой (сепарация или сегрегация мелано­цитов) , и даже при незначительной травме происходит отрыв клеток (А. И. Пачес).

Меланому диагностируют на основании анамнеза и клини­ческих данных. Однако установить окончательный диагноз не всегда возможно.

В диагностике широко используют радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного "Р, а также реакцию лучевой меланурии. Для определения последней проводят исследование мочи после 2— 3-кратного облучения опухоли. Возможно также применение тер-мовизиографии.

Для морфологической верификации используют цитологическое изучение мазка или отпечатков с поверхности изъязвившейся опу­холи. Не рекомендуется производить соскоб с язвенной поверхности, пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет к генерализации процесса.

Лечение. В настоящее время применяют комбинированное лечение, заключающееся в предоперационной лучевой терапии с последующим широким иссечением пораженных тканей, отступя не менее чем на 3 см от границ опухоли. Удаление регионарных метастазов осуществляют в виде операции Крайля или фасциаль-но-футлярного иссечения клетчатки шеи в едином блоке с пер­вичным очагом. В последние годы используют метод криодеструк-ции, а также имеются попытки применения химио- и иммуноте­рапии.

Прогноз неблагоприятный. Результат лечения зависит от сте­пени инвазивности меланомы. Если опухоль не распространяется за пределы эпидермиса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опухолью дермы. Наихудший прогноз отмечается при распростра­нении меланомы в подкожную жировую клетчатку.

571

Кератиновая киста. Среди этих образований выделяют клини­чески сходные между собой эпидермальную и волосяную кисты, различающиеся лишь микроструктурой содержимого. В первом слу­чае киста содержит слой кератина, во втором — аморфную массу серо-белого цвета. Кератиновая киста часто локализуется на коже лица, шеи, волосистой части головы. Появляется в период полового созревания, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого возраста. Бывает одиночной и множественной, нередко возникновению предшествуют acne vulgaris. Образование кисты свя­зано с закупоркой выводных отверстий фолликулов сальной железы. Она медленно увеличивается вследствие накопления содержимого.

Клиническая киста проявляется в виде ограниченного округло-овального образования. Располагается под эпидермисом кожи и тесно с ним спаяна в области выводного протока сальной железы. Кожа над ней иногда становится синюшного оттенка и растягивается при больших ее размерах. Пальпаторно киста эластической консистен­ции, безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом появляются боль, припухлость и гиперемия окружающих тканей.

Микроскопически эпидермальная киста выстлана многослойным плоским эпителием и заполнена слоями кератина.

Лечение. Кисту удаляют с капсулой, при этом необходимо иссекать участок кожи, спаянный с кистой.

Дермоидная киста. Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верх­нечелюстных и нижнечелюстных бугров. Обычно располагается в подподбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы, чаще встречается у молодых лиц.

Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты со­стоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.

При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, безболезненное, не спаянное с по­крывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта, оно определяется строго по средней линии над ч ел юстно- подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большого размера оттесняет кверху язык, становятся затруд­ненными речь и прием пищи (рис. 161).

Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи, вклю­чая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.

Лечение заключается в иссечении кисты с капсулой. При расположении кисты над челюстно-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородочной обла­сти удаляют через наружный разрез.

Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Среди них различают бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные

572

кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища свя­зано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5% всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жа­берных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39% случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тирео-глоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои харак­терные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Оп­ределяется в виде безболезненного ограниченного образования ок­руглой или овальной формы, эластической консистенции, не спа­янного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возник­новении воспаления. В случае присоединения специфической мик­рофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на сли­зистой оболочке полости рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет

573

Рис. 162. Ьранхиальные свищи и кисты лица и шеи.

а — больная с предушным свищом; б — больная с боковой кистой шеи

определить направление, протяжен­ность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хи­рургическом лечении.

Бронхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ около­ушной области, наружного слухо­вого прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боко­вой кисты или свища шеи. Бранхи-альные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 °/о) боковых кист и свищей шеи (89%) (рис. 162, а, б).

Киста и свищ околоушной об­ласти. Киста располагается под ос­новной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бронхиальный свищ с выводным отверстием на коже, располо­женным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным (см. рис. 162, а). Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате само­стоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиаль-ной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при не­полном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается салоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко ма-церируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским орогове-вающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образо-

574

ванне. При пальпации — эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы боль­ного в противоположную сторону (рис. 162, б). Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при ци­тологическом исследовании которой определяется оксифильная мел­козернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании ки­ста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко вос­палительный процесс распространяется на окружающие ткани. В та­ких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аде-нофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогрануле­матоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5—30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ ши бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты

575

шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой повер­хности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную лока­лизацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него жел­товатой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую односто­роннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного сви­ща, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует стро­ению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссаяьная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или над подъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клини­ческая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием ус­тановлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лим-фоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эвдодермальное происхождение.

Тиреоглоссальньш свищ возникает, как правило, после самопро­извольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. На­ружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом (рис. 163). Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen coecum.

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, про­бодает тело подъязычной кости и под углом 40—45° направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же

576

как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом сме­щение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища про­водят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение. При кисте проводят полное иссечение с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его лик­видации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязыч-

20— 1184

577

нон кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Опе­рация заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового про­хода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с опре­деленными трудностями, связанными с топографическим взаимоот­ношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными ар­териями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопро­вождается резекцией тела подъязычной кости.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

По данным МГКО ВОЗ, мягкими тканями обозначаются все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикуло-эндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специ­фические органы и внутренности. К ним также относятся нейроэк-тодермальные ткани периферической и автономной нервной системы.

Новообразования, развивающиеся из мягких тканей лица и ор­ганов полости рта, идентичны опухолям других областей и имеют свои особенности, связанные только с локализацией. Среди них большинство составляют доброкачественные опухоли, злокачествен­ные встречаются не более чем в 0,2% случаев. По гистогенезу различают поражения фиброзной, жировой, мышечной тканей, кро­веносных сосудов и периферических нервов. Кроме того, среди новообразований мягких тканей рассматривают другие опухоли па-раганглионарных структур (хемодектома), опухоли спорного и не­ясного гистогенеза (зернисто-клеточная опухоль, саркома Капоши и пр.), которые не встречаются или редко бывают в челюстно-ли-цевой области и здесь не приводятся.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Среди опухолей фиброзной ткани выделяют доброкачествен­ные — различные виды фибром и злокачественные — фибросаркому. К опухолеподобным поражениям относят фиброматозы и эпулис.

Фиброма (fibroma) — это опухоль из зрелой фиброзной соеди­нительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Локализуясь на слизистой оболочке в местах, под­вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и трактуется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по

578

переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы краем съемного зубного протеза.

Клинически фиброма представлена в виде округлой формы опу­холи на широком основании, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Она безболезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 164), нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прику-сывание ее ведет к воспалению.

Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластоподобных клеток, различного коли­чества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсу­лированной. Клинически представляет собой ограниченную безбо­лезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет. Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезоб­раживание лица.

Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах непо­раженных тканей. Необходимо выявлять нарушение прикуса и дру­гие травмирующие факторы и своевременно их устранять.

Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиброматоз десен в виде диффузного разрастания их и десневых сосочков. Встре­чается сравнительно редко, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.

Клинически определяется валикообразное увеличение десны, по­крывающей частично или полностью коронки зубов. Преимущест-

579

венно поражается вестибулярная поверхность десны, однако воз­можны изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастании иногда дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой оболочки бледный или она гиперемирована (рис. 165, а). Пальпа-торно участок фиброматоза плотноэластической консистенции, без­болезненный. Между коронками зубов и патологическими разраста-ниями десны обычно образуются карманы, где скапливается пища,

580

откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому отслаиванию тканей и их травмированию. На рентгено­грамме при длительно существующем фиброматозе десен нередко определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня альве­олярного отростка. Локализованное поражение соответственно бугру верхней челюсти с обеих сторон, выраженное больше с небной стороны, носит название фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее описывалось под термином «симметричные фибромы» (рис. 165, б). Такой же фиброматоз, но реже, иногда наблюдается в области задних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти.

Микроскопически фиброматоз десен представляет собой разра­стание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами.

Лечение. Производят поэтапное иссечение патологической ткани до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах 6—8 зубов. Обнаженную поверхность прикрывают йодоформнои марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно выпадает вследствие разрастания грануляций, и рана постепенно эпителизируется. Иногда после иссечения возникает рецидив, и в этих случаях требуется повторная операция.

Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного, ангиоматозного и гигантоклеточного) в течение последних 25 лет привело к изменению отношения к ним. Объединение их только по анатомо-топографи-ческой локализации в области альвеолярного отростка челюстей не отвечает современным взглядам онкологии. Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные пора­жения (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Последние отра­жают различные стадии хронического воспаления десны, вызванного травмой коронками, пломбой и другими факторами с выраженной продуктивной тканевой реакцией. В значительной степени морфо­логическая структура их также характеризует иммунологическую перестройку в очаге воспаления (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали ограничен­ные образования на десне синюшно-багрового цвета, часть которых развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного отростка. По данным Международной гистоло­гической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различная сущ­ность обоих поражений, что привело к их разделению. Образование, развивающееся из тканей десны, получило название периферической гигантоклеточной гранулемы и отнесено к опухолеподобным пора­жениям мягких тканей. Образование, исходной зоной роста которого является кость, именуют центральной гигантоклеточной гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподобных поражений.

Эпулис часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого возраста, чаще у женщин. Преиму­щественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечается. Клинические проявления фиброматозного и ангиоматозного эпулисов довольно характерны.

Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболез-

581

ненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, не­правильной формы, с четкими грани­цами на довольно широком основании (рис. 166). Локализуется, как прави­ло, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через меж­зубный промежуток в виде седла на внутриротовую поверхность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную ме­таллическую коронку или пломбу, ли­бо кариозную полость, либо кламмер протеза и др. Они являются травми­рующим фактором и этиологическим моментом в возникновении хрониче­ского продуктивного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые по мере созревания превра­щаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения от­ражают сущность морфологической картины фиброматозного эпулиса. Ангиоматозний эпулис в виде ограниченного образования на де­сне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и главным образом кровоточивостью, которая

возникает не только при травмировании, но и самостоятельно (рис. 167). Микроскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне созре­вающей фиброзной ткани определяется большое количество крове­носных сосудов.

Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет ха­рактерные особенности: синюшно-бурый цвет, бугристую поверх­ность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистенцию, отмечается ее кровоточивость. Гистологически поражение характеризуется большим количеством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемосидерина. После иссечения нередко возникает рецидив.

Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и кровоточивостью. При больших гранулемах возможны затруднение жевания, некроз. После родов гранулема уменьшается, иногда исчезает.

Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из тканей десны, не выявляет костных изменений.

Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда требует хирургического вмешательства. Первым и основным явля­ется ликвидация травмирующих факторов в виде снятия мостовид-ного протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удале­ния корней, нормализации прикуса. После проведенных меропри­ятий обычно через 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размеров образования на десне, а в некоторых случаях исчезновение. Если не наблюдается полной регрессии эпулиса (это встречается чаще при больших гранулемах, локализующихся в области нескольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неот­личимым от окружающей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного развития может продол­жаться несколько месяцев. В случае необходимости протезирования возможно удаление эпулиса.

При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непора­женных тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступя на 2—3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей коагулируют электро- или термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном. Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пре­делах образования, стараются сохранить. Гранулема беременных лечению в период беременности, как правило, не подлежит. Однако при возникновении функциональных нарушений показано ее иссе­чение.

583

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Липома — доброкачественное образование из зрелой жировой ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, подниж-нечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию пора­женного участка (рис. 168). При пальпации тестоватой консистенции не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые мышцы.

Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой.

Диффузный липоматоз — опухолеподобное поражение, сущность которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встре­чается в виде множественных липоматозных узлов, разбросанных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разраста­ние жировой ткани на шее в виде воротника.

Лечение хирургическое, показано при выраженной деформа­ции лица, шеи.

Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне редко встречается липосаркома.

ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

Опухали мышечной ткани могут быть доброкачественными и злокачественными. Развиваясь из гладких мышц, они носят название лейомиомы — доброкачественной опухоли и лсйомиосаркомы — злокачественной опухоли, из поперечнополосатых — соответственно

584

рабдомиомы и радбомиосаркомы. В челюстно-лицевой области и в области шеи обнаруживаются крайне редко. Лечение хирургическое.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Сосудистые образования встречаются наиболее часто и состав­ляют до 25% всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и 65% опухолей мягких тканей. Локализуются они преимущественно на лице, вызывают косметические и функциональные нарушения органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломан-гиому); опухолеподобные поражения: системный гемангиоматоз, «ге-мангиому» грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема);

злокачественную опухоль — ангиосаркому.

Гемангиома. Это доброкачественное неотграниченное поражение, состоящее из кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до настоящего времени окончательно не выяснено. Большинство их относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая часть представляет истинную опухоль, однако строго разграничить их между собой трудно.

Гемангиома чаще является врожденной, и по мере развития организма происходит ее увеличение. Иногда, располагаясь в глубине тканей, остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни.

Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может при­обретать инфильтративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная гемангиома иногда подвергается обратному раз­витию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доброкачественную гемангио-эндотелиому.

Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и под­глазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта. Может про­растать подлежащие ткани (рис. 169).

Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиаль-ных клеток.

Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого не меняется при надавливании.

Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и со­ставляет около 70% всех гемангиом. Иногда она имеет вид огра­ниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой кон­систенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы зани-

585

мает несколько областей, вызывает обезображивание лица и дефор­мацию органов полости рта (рис. 170). Определяется бугристая сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные вклю­чения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Харак­терен симптом наполнения: надавливание на опухоль ведет к умень­шению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение размеров опухоли. Локали­зуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т. д. При травмировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения рас­пространения гемангиомы применяют ангиографию, которую про­водят в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологи­ческом исследовании обнаруживают элементы периферической кро­ви. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит преимущест­венно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

586

Венозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно венозных со­судов среднего и крупного калибра. Возможно обнаружение элемен­тов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.

Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличается от каверноз­ной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представ­лена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов веноз­ного и артериального типов. Дифференцировать ее нужно от арте-риовенозной аневризмы.

Лечение. В клинике хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и ло­кализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в иссе­чении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептиче­ского воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустеванию сосудистых полостей. Для лечения используют 2% раствор салици­лового спирта или (чаще) 70% этиловый спирт. Спирт вводят в опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный инфиль­трат. Повторное введение спирта проводят не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промывание им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время разрабатывается методика эмболизации сосудов гемангиомы.

Электрокоагуляцию опухоли производят с помощью электроко­агулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции биактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними. В случае большой опухоли вкол электродов осуществляется по пе­риметру опухоли. При проведении коагуляции поверхностных ге-мангиом образуется струп и происходит эпителизация, при коагу­ляции глубоких гемангиом — некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое рас­пространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодест-рукция может быть осуществлена аппликационным методом и спо­собом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздей-ствием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо по­лучить полный крионекроз, который отторгается через 2—3 нед, замещаясь нежным рубцом.

Для лечения гемангиом используют указанные методы не только изолированно, но и в комбинации.

При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом не­больших размеров (в пределах 1—2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуля-

587

ции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распро­страненной кавернозной, гроздьевидной и других гемангиом может привести к обильному кровотечению. В этих случаях более пред­почтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод либо в комбинации с последующим хирургическим вмешательством. Иногда перед введением спирта в гемангиому проводят перевязку приводящих и отводящих сосудов.

Кроме описанных методов, для лечения гемангиом используют лучевую терапию.

Системный гемангиоматоз — опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или более органов и тканей. Сюда относят болезнь Рандю—Ослера—Вебера, проявляющуюся в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, кожи лица и других участков, приводящих к гипохромной анемии.

Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангиэкта­зий коагулируют, иногда иссекают.

«Гемангиома» грануляционно-тканевого типа (пиогенная гра­нулема). Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встре­чается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, под­вергающейся травме. Оно обладает быстрым ростом, в течение 1— 2 нед достигает высоты до 2—3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверх­ностью, покрытой фибринозным налетом (рис. 171). Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую со­судами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Лечение. Иссечение в пределах непораженных тканей.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Новообразования лимфатических сосудов наблюдаются значи­тельно реже, чем кровеносных. Среди них в мягких тканях челю-стно-лицевой области развивается преимущественно доброкачест­венное образование — лимфангиома. Системный лимфангиоматоз и лимфангиосаркома отмечаются крайне редко. Заболевание обычно врожденного характера, иногда сочетается с гемангиомой.

Лимфангиома. Ее подразделяют на капиллярную, кавернозную и кистозную (гигрому). Наиболее распространенной формой является кавернозная лимфангиома. Она локализуется часто в области щеки, губы, языка, иногда захватывает несколько областей и вызывает функциональные нарушения. Клинически похожа на гемангиому, однако цвет кожных покровов и слизистой оболочки остается не­измененным. Лимфангиома часто воспаляется в результате травмы покрывающей ее слизистой оболочки и последующего инфицирова-ния. Поражение губ ведет к макрохеилии (рис. 172), макроглоссии, при этом выражена складчатость языка, слизистая оболочка его

588

становится зернистой и с пузырь-ковидными выростами. Пальпа-торно измененные ткани плот­ные, болезненные в случае при­соединения воспаления.

При пункции лимфангиомы в игле получают светлую жид­кость, иногда мутноватую, часто с примесью крови.

Лечение хирургическое. Небольшие лимфангиомы удаля­ют целиком, при обширном по­ражении проводят поэтапное ис­сечение. Лимфангиому губ опе­рируют, как при двойной губе. При лимфангиоме языка отпре-паровывают пораженную слизи­стую оболочку в виде чулка, ис­секают лимфангиоматозный под-слизистый слой и избыток слизи­стой оболочки, рану ушивают.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Эти опухоли и опухолеподобные поражения встречаются редко и составляют менее 1,5 % всех опухолей лица и челюстей. К до­брокачественным опухолям относят нейрофиброму и нейрилеммому (шванному), к опухолеподобным поражениям — травматическую неврому и нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), к злокаче­ственным — злокачественную шванному (нейрогенная саркома).

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Это врожденное системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием пе­риферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и отви-санию их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи, при этом увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель (рис. 173).

Лечение заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.

Травматическая неврома. Локализуется по переходной складке преддверия полости рта соответственно месту выхода подбородочного нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с полной аден-тией и атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти, пользу­ющихся съемным зубным протезом. Возникновение невромы связано

589

с постоянной травмой краем про­теза подбородочного нерва у вы­хода из подбородочного отвер­стия.

Клинически определяется ок­ругло-овальное образование раз­мером до 0,5 см, болезненное, плотноэластической консистен­ции, располагающееся под сли­зистой оболочкой переходной складки с вестибулярной стороны соответственно малым коренным зубам. Диагностируется на осно­вании анамнеза и клинических данных.

Лечение травматической невромы направлено на устране­ние постоянного раздражения ее краем протеза путем коррекции последнего или прекращения пользования им. Хирургическое лечение обычно не проводят, так как иссечение невромы ведет к

потере чувствительности тканей, иннервируемых подбородочным нервом, которая воспринимается больным не менее тягостно, чем болезненность самой травматической невромы.

КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ) КИСТЬ! ЧЕЛЮСТЕЙ

Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообра­зования челюстей по клииихо-рентгенологической и морфологиче­ской структуре сходны с опухолями других костей, однако имеют свои особенности, связанные с эмбриогенезом лица и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонто-генные) кисты.

Обращает на себя внимание сравнительно большой процент (до 20) злокачественных новообразований — сарком. Первичные кост­ные новообразования по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые, со­судистые, другие соединительнотканные и прочие опухали, а также опухолеподобные поражения.

5W

КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

К ним относят новообразования, которые при своем развитии образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные образования — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифи-цирующуюся фиброму, злокачественную — остеосаркому.

Остеома. Это доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбрионального развития и формирования костей.

По нашим данным, остеома встречается у 8 % больных с кост­ными новообразованиями челюстей, чаще у женщин молодого и среднего возраста. Различают периферическую и центральную ос­теому. Периферическая остеома в виде костного образования ок­руглой, реже неправильной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, имеет небольшой размер (до 1,5 см), протекает бессимптомно. Возможно, что ее появление в виде очага остеосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани разли­чают компактную и губчатую остеому. К остеоме тесно примыкают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольших костных выступов. Природа их спорна, большинство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрез­вычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отро­стка, препятствуют изготовлению зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она медленно, безболезненно, раз­вивается в различных участках лицевого скелета, выявляется слу­чайно или при обнаружении деформации лица. Функциональные расстройства могут возникнуть при локализации остеомы на верхней челюсти (диплопия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома шиловидного отростка (в виде так называемого мегастилоида) ведет к неприятным ощу­щениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествления остеомы не наблюдается.

Рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной, ха­рактерна. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме (рис. 174, а). Губчатая остеома на рентгенограмме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения (рис. 174,6). Дифференциальную диаг­ностику, особенно губчатой остеомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань ос­теомы представляет губчатую или плотную кость.

Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает струк­туру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нару­шением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы каналы)

591

располагаются беспорядочно, остеоны отличаются причудливой фор­мой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-во-локнистую ткань.

Лечение остеомы заключается в иссечении в пределах непо­раженной кости. Операцию применяют по косметическим и функ­циональным показаниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состояния больного, труднодоступная локализа­ция остеомы и др.) устанавливают динамическое наблюдение.

Прогноз для жизни благоприятный

Остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли доброкачест­венные остеобластические, тесно связаны между собой, хотя имеют некоторые различия в клинических проявлениях. Они встречаются редко, в основном у лиц среднего возраста.

Остеоид-остеома развивается в кортикальном слое челюсти. Рас­полагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем неинтенсивные боли, больше по ночам, во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемированной, при пальпации определяется болезненное выбухание кости неболь­ших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозированием окружающей кости. Остео­бластома располагается в губчатом веществе, характеризуется боль­шими размерами (более 1—1,5 см), при ней, как правило, отсут­ствуют болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки.

При рентгенологическом исследовании остеоид-остеомы выявля­ется очаг разрежения кости диаметром до 1 см с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутст­вует, очаг разрежения больших размеров, чем при остеоид-остеоме.

Опухоли дифференцируют от неврита, невралгии тройничного нерва, хронического остеомиелита, кистевидных пора­жений челюстей.

Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при остеоид-остеоме окружающая костная ткань беловатого цвета за счет склероза.

При гистологическом исследовании обнаруживают клеточную вы-соковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.

Лечение заключается в удалении опухоли вместе со склеро-зироаанными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив.

Прогноз для жизни хороший.

Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома). Эта доброкаче­ственная опухоль встречается только в челюстных костях. Клини­чески и рентгенологически она протекает идентично с фиброзной

21—11»4

593

дисплазией, отличаясь от последней четкими границами и наличием капсулы. Ранее рассматривалась как очаговая форма фиброзной дисплазии.

Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопласти-ческой фибромы, амелобластической фибромы, доброкачественной цементобластомы.

Лечение заключается в удалении опухоли с капсулой.

Прогноз благоприятный, наступает излечение.

Остеосаркома. Это высокозлокачественная опухоль, характери­зующаяся непосредственным образованием кости или остеоида опу­холевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди других первичных костных злокачественных новообразований че­люстей. Остеосаркома дает даже в начальной стадии гематогенные метастазы в легкие, которые иногда обнаруживают раньше, чем первичную опухоль. В большом проценте случаев поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти по сравнению с верхней.

Клиническая картина. Нередко появлению опухоли предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или альвеолярного отростка. Зубы в пределах опухоли выдвигаются, становятся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес, появ­ляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпаторно опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосудистая сеть. Интенсивные боли беспокоят по ночам, возникает парестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опухоль достигает большого размера (рис. 175, а). Возможен патологический перелом челюсти. Регионарные лимфатические узлы не увеличива­ются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.

Рентгенологическая картина остеосаркомы представляет два ос­новных варианта изменений: остеопластический (склеротический) и остеолитический (остеокластический). При остеопластической форме отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого разрушения костного вещества. Опухоль выявляют в виде уплот­нения кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, расположенных перпендикулярно к повер­хности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 175,6). Остеолити­ческий вариант характеризуется дефектом костной ткани непра­вильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на границе дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Наличие последнего дает воз­можность дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встреча­ется смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в начальной стадии и в случае остеолитического варианта опухоли, представляет за­труднения. Дифференцируют ее от воспалительного процесса ги-гантоклеточной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Ди­агноз должен быть подтвержден морфологически. При невозможно-

594

сти получить пунктат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластической ее форме пред­ставляет плотную костеподобную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточа­щую массу. При морфологическом изучении определяется полимор­физм опухолевой ткани, может присутствовать недифференциро­ванная веретеноклсточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Комбинированное лечение с пред­операционным облучением применяют при радиочувствительной опухоли, но часто опухоль резистентна к ионизирующей радиации. Лучевую терапию используют только с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение больных с ранней стадией опухоли в единичных случаях приводит к выздо­ровлению.

ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

Новообразования этой группы продуцируют патологическую хря­щевую ткань. Встречается реже, чем костеобразующие опухоли. Среди них наблюдаются доброкачественные опухоли — хондрома и остеохондрома и злокачественные — хондросаркома.

Хондрома. Это доброкачественная опухоль, характеризующаяся

2,. 595

образованием зрелого хряща. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного соли-тарного узла. Описаны единичные случаи локализации опухоли на нижней челюсти.

Различают энховдрому, расположенную центрально в глубине челюсти, и экхондрому — периферическую, периостальную или юкстакортикальную растущую за пределы челюсти.

Клиническая картина хондромы характеризуется мед­ленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугри­стого, плотного на ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увели­чиваясь, опухоль не только деформирует челюсть, небо, но и лицо:

верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа припод­нимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, при­водит к подвижности и смещению зубов в стороны. Диагностируют ее значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, распростра­няется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существовании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.

596

Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характер­ную картину, что связано с ее неоднородной структурой и наложе­нием на другие костные образования в проекции верхней челюсти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором сочетаются плотные очаги обызвествления и разрежения (рис. 176). При экхондроме границы деструкции рас­пространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгенограмме.

Диагноз хондромы не всегда легко установить. Однако лока­лизация ее в переднем отделе верхней челюсти является типичной для данного поражения. Дифференцируют хондрому от остеофиб-ромы, амелобластической фибромы.

Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого об­разования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с уча­стками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно распо­лагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хондросаркомы.

Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить бо­лее радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах здо­ровых тканей.

Прогноз для жизни благоприятный. Своевременное удаление опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение фун­кциональных или косметических нарушений.

Остеохондрома (костно-хрящевон экзостоз). Это доброкачест­венное образование, покрытое хрящом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными названи­ями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки. Встре­чается редко, по нашим данным, составляет 3,4 % случаев среди костных новообразований.

В начальном периоде заболевания возникают хруст или непри­ятные ощущения в области одного височно-нижнечелюстного сус­тава. Постепенно (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформацию лица за счет смещения нижней челюсти в непоражен­ную сторону, отмечается выбухание костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, огра­ниченное. Нарушается прикус, становятся затрудненными откусы-вание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение че­люсти усугубляется.

На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяют деформацию и увеличение головки нижней челюсти за счет опу­холи костного характера. Она имеет четкие границы, неправиль­ную форму, иногда образует неоартроз с окружающими костными образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 177).

Дифференциальную диагностику про­водят с остеоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухо­лями мыщелкового отростка.

597

Макроскопически остеоховдрома представляет собой костное раз­растание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообра­зование, активно погружается в кость с формированием костно-хря-щевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща умень­шается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Со­зревание костной ткани свидетельствует о костно-хрящевом экзо­стозе, а не об опухоли.

Лечение заключается в резекции головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномо-ментной артропластики.

Прогноз для жизни хороший. Однако при операции без ар­тропластики нижняя челюсть смещается и нарушается прикус.

Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие,

598

называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7% слу­чаев первичных злокачественных костных новообразований. Опу­холь обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве надкост­ницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распро­страненной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, воз­никает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при больших размерах опу­холи. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обна­руживаются мелкие плотные вкрапления.

Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы, гигантокле-точной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброзной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свиде­тельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.

Лечение заключается в резекции челюсти. Опухоль радио-резистентна.

Прогноз для жизни более благоприятный, чем при остеосар­коме.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОКЛАСТОМА)

Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая раз­личные кости скелета. По мере изучения сущности ее относили к группе фиброзных оститов, затем к местной фиброзной остеодист-рофии ввиду сходства морфологической картины. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтвержда-

599

ется клиническими и патологоанатомическими проявлениями (по­ражение солитарное, постоянно растет, дает рецидив, может озло-качествляться и метастазировагь, имеет свой злокачественный ана­лог)

Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объ­единение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так как эпулис не является истинным новообразованием, имеет другую клиническую картину, а по микроскопической струк­туре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «ко­ричневую опухоль» гиперпаратиреоидизма.

В гигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток:

в центре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску Это обусловило ее прежнее название «бурая опухоль».

В челюстных костях встречается довольно часто, составляет около 30 % случаев всех костных новообразований. Отмечается преиму­щественная локализация в области малых коренных зубов нижней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще

Начальные симптомы опухоли протекают незаметно. Затем про­исходит выбухание участка челюсти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь в размерах, опухоль вызывает сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко обнаруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Постепенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью не изменяются, регионарные лимфатические узлы не реагируют. Пальпаторно определяют плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кости — эластичное и даже с участками зыбления Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются.

Рентгенологически различают три разновидности Ячеистая фор­ма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными меж­ду собой костными перегородками, напоминают амелобластому (рис. 178) При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами. Иногда обнаруживают промежу­точную картину между ячеистой и кистозной разновидностями Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разруше­нием кортикального слоя челюсти. На рентгенограмме она сходна с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли.

Для морфологической верификации проводят пункцию новооб­разования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю кро­вянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Цитологиче­ское изучение обнаруживает типичный для опухоли клеточный со­став В сомнительном случае проводят открытую биопсию.

600

Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мяг-котканным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточит.

Микроскопически характеризуется богато васкуляризированной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые рав­номерно распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое

601

количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нормальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.

Лечение заключается в удалении опухоли в пределах непо­раженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с одномо-ментной костной пластикой.

Прогноз для жизни хороший. После полного удаления опу­холи наступает выздоровление, но возможно возникновение фук-ционально-косметических нарушений.

КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ

Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относят ретикулосаркому, миелому, лимфосаркому, а также саркому Юинга, которая встречается только у детей.

Ретикулосаркома. Это злокачественная солитарная опухоль ко­сти, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных но­вообразований челюстей.

Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворитель­ным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерез­кую боль, которая носит перемежающийся характер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвление опухоли наступает при ее больших размерах. Зубы в границах опухоли становятся подвижными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут наблюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипер-термии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Ха­рактерным для ретикулосаркомы является метастазирование в ре-гионарные лимфоузлы, а также гематогенно в кости (позвоночник) и легкие.

Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде множественных очагов разрежения без четких границ, создающих впечатление пятнистости или ноздреватости кости. В начальной стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несоответствие между клиническими и рентгенологическими дан­ными, последние могут быть незначительными при наличии выра­женной опухоли. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком ретикулосаркомы.

Ретикулосаркому дифференцируютот остеомиели­та, костной формы актиномикоза, остеосаркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной опухоли.

Диагноз должен быть подтвержден морфологическим исследова­нием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли.

Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с кровоиз­лияниями, мягкая, располагается в костномозговом пространстве

602

челюсти. При микроскопическом исследовании определяется злока­чественная лимфоидная опухоль.

Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и хими­отерапии (сарколизину). Применяют комбинацию их с хирургиче­ским вмешательством в виде резекции челюсти с окружающими мягкими тканями.

Прогноз более благоприятный по сравнению с другими пер­вичными злокачественными костными опухолями.

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — гемангиому, лимфангиому и гломусную опу­холь, промежуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиоперици-тому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением гемангиомы, которая может сочетаться с поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки органов полости рта.

Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко, и не всегда ее удается диагностировать. Клиническим симптомом при этом может служить спонтанное периодическое кровотечение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на десне. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы. В случае выраженных клинических симптомов наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшного цвета на слизистой оболочке. Гемангиома челюсти, кли­нически не проявляющаяся, представляет опасность для удаления зуба и других хирургических вмешательств, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных условиях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить. Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удалением зуба необходимо производить рентгенографическое обследование. На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются уве-

603

личение кости за счет вздутия, крупнопетлистая структура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или по­лости (рис. 179).

Лечение хирургическое. Применяется при ограниченном про­цессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезированием. При обширном костном поражении операция мо­жет привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочти­тельно комбинированное лечение в виде предварительной склеро-зирующей терапии с последующим удалением деформированных участков челюсти.

ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ И ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ

Эта группа включает редко встречающиеся в челюстях новооб­разования (нейрилеммома, десмопластическая фиброма и др.). По­следняя наблюдается главным образом у детей. Более часто обна­руживают злокачественную опухоль — фибросаркому.

Фибросаркома. Встречается приблизительно у 1,3 % больных с костными новообразованиями, преимущественно у лиц среднего воз­раста. В челюстных костях различают центральную и перифериче­скую (периостальную) формы, но в запущенных случаях разграни­чить их бывает невозможно.

Клинические проявления зависят от локализации и распростра­ненности опухоли. При развитии периферической фибросаркомы на первый план выступает наличие плотнозластической опухоли, рас­тущей кнаружи от кости и тесно с ней спаянной. Опухоль довольно быстро (в течение нескольких месяцев) приобретает большой размер, возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти (более частая локализация) сужается глазная щель, приподнимается осно­вание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, раз­виваясь в глубине челюсти, выявляется в более поздних стадиях, когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются растущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь в поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при фибросаркоме неинтенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным путем в ос­новном в легкие. Центральная фибросаркома протекает более зло­качественно, чем периферическая, рано дает метастазы.

Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не соответствует клиническим проявлениям: при наличии большой опу­холи отмечаются незначительные костные изменения в виде остео-литического краевого очага, но может проецироваться мягкоткаяиый компонент опухоли с плотными включениями. Наоборот, при цен­тральной локализации отмечается большая деструкция кости по типу остеолизиса без четких границ. Окончательный диагноз фиб­росаркомы основывается на клинико-рентгенологических и морфо­логических данных. Для получения последних проводят открытую

604

биопсию, так как для цитологического исследования не всегда уда­ется получить пунктат.

Фибросаркому дифференцируют от фибромы, гиганто-клеточной опухоли, остеогенной саркомы.

Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета. Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая характеризуется образованием опухолевыми клетками межуточных пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцирован-ную фибросаркому, в которой обнаруживаются лишь некоторое повышение митотической активности и клеточный полиморфизм, и недифференцированную, прогноз которой хуже.

Лечение заключается в резекции челюсти с окружающими тканями. Лучевая терапия малоэффективна. При радиочувствитель­ной опухоли проводят предоперационную лучевую терапию.

Прогноз неблагоприятный.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Костные опухолеподобные поражения челюстей наблюдаются ре­же, чем опухоли. Среди них наиболее часто встречаются фиброзная дисплазия и центральная гигантоклеточная (репаративная) грану­лема. Некоторые поражения являются системными: эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X), «коричневая опухоль» гиперпаратире-оидизма, болезнь Педжета. Аневризмальную и простую костную кисту в челюстях стали диагностировать лишь в последнее время.

Фиброзная дисплазия. История развития учения о фиброзной дисплазии только к настоящему времени привела к довольно полному представлению об ее сущности.

Фиброзная дисплазия — опухолеподобное поражение кости, за­ключающееся в очаговом нарушении костеобразования. В норме остеобластическая мезенхима продуцирует костную и хрящевую ткань, при фиброзной дисплазии она почти утрачивает эту функцию и дифференцируется преимущественно в волокнистую фиброзную ткань, а клеточные остеобластические элементы создают лишь от­дельные примитивные костные включения, не имеющие функцио­нального значения. Эндокринные нарушения, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена не выявлены. Заболевание чаще встречается у детей, однако, протекая иногда у них незаметно, медленно прогрессирует (в течение многих лет) и обнаруживается уже у взрослых людей. Возможно возникновение процесса в по-стнатальном периоде развития организма.

Фиброзная дисплазия встречается, по нашим данным, у 13% больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями. Лица женского пола заболевают чаще, чем мужчины. Различают монооссальную (однокостную) и псилиоссальную (многокостную) формы, последняя встречается реже.

Клинические проявления фиброзной дисплазии малохарактерны, обусловлены распространенностью и локализацией процесса. Отме­чается более частое поражение верхней челюсти, при этом возникает

605

деформация за счет безболезненного, медленно увеличивающегося, иногда бугристого выбухания костной плотности в вестибулярную и небную стороны. При изменении нижнеглазничного края отме­чается сужение глазной щели. Если процесс локализуется на нижней челюсти, отмечается выбухание в вестибулярную и язычную сто­роны. Кожа и слизистая оболочка в пределах поражения не изме­няются, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При распространении процесса на альвеолярные отростки последние де­формируются, увеличиваются, зубы постепенно становятся подвиж­ными. Так как процесс прогрессирует медленно (годами, десятиле­тиями), безболезненно, а иногда как бы приостанавливается (ста­билизируется), заболевание долго остается незамеченным и при обнаружении вызывает резкую обеспокоенность у больных. В таких случаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями больных разных периодов жизни больного, на которых, если у больного фиброзная дисплазия, видна в той или иной степени деформация лица.

Очень редко встречается так называемая пролиферирующая фиб­розная дисплазия, течение которой более сходно с саркомой. По-лиоссальное поражение костей мозгового, лицевого черепа и челю­стей дает картину костной львиности лица (Leonthiasis ossea faciei).

Рентгенологическая картина довольно типична. Определяется диффузное увеличение пораженного отдела кости с деструкцией костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и разрежения, наблюдается картина «матового стекла» (рис. 180). В ранних стадиях заболевания участки разрежения более крупные. Границы поражения нечеткие, патологическая ткань постепенно переходит в нормальную костную. Кортикальная пластинка челюсти истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелюстная па­зуха может быть уменьшена, при распространенном процессе не проецируется. Рассасывания корней зубов не отмечается.

Диагноз фиброзной дисплазии основывается на типичной клинико-рентгенологической картине. В сомнительном случае реко­мендуют проводить открытую биопсию. Дифференцировать ее не­обходимо от остеосаркомы, остеомы, хондромы, оссифицирующейся фибромы, периапикальной цементной дисплазии.

Макроскопически патологическая ткань располагается под кор­тикальной пластинкой кости, имеет сероватый цвет, слегка крово­точит, с хрустом режется скальпелем. В некоторых случаях опре­деляется довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань.

Микроскопическая картина характеризуется разрастанием кле-точно-волокнистой остеогенной ткани с наличием незрелых костных балочек от единичных до густого их переплетения. При пролифе-рирующей форме фиброзной дисплазии возле примитивных костных структур наблюдаются скопления вытянутых отростчатых клеток с крупными гиперхромными ядрами и многочисленными фигурками деления, что может симулировать строение саркомы.

Лечение хирургическое. Полностью удаляют пораженную ткань путем выскабливания очага или резекции челюсти, при по-

606

казаниях — с одномоментной костной пластикой. Частичное уда­ление по типу корригирующей операции нецелесообразно, так как в ближайшие месяцы после вмешательства патологический процесс приобретает прежний размер. При стабилизации процесса, когда не отмечается рост поражения, а радикальное удаление очага приводит к обширному дефекту тканей и инвалидности больного, ограничи­ваются динамическим наблюдением. Такой же тактики придержи­ваются в случае распространенного процесса (полиоссальная форма). Для предупреждения возможного озлокачествления фиброзной дис­плазии рекомендуют избегать избыточной инсоляции, травмы, об­лучения. Лучевая терапия противопоказана.

607

Прогноз для жизни хороший. В функционально-косметиче­ском отношении возможны нарушения.

Эозинофильная гранулема является одной из форм гистиоцитоза X. Кроме того, к последнему относят острый ретикулогистоцитоз (болезнь Леттерера—Зиве) и хронический ксантоматоз (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Особенности клинического течения процесса зависят от возраста больного. Болезнь Леттерера—Зиве наблюдается у детей грудного возраста, хронический ксантоматоз — у лиц в возрасте от 1 года до 16—20 лет. Отмечается множественное поражение костей скелета, лепсих, кожи, слизистых оболочек, раз­вивается несахарный диабет. В раннем возрасте заболевание про­текает более агрессивно, в процесс вовлекаются многие органы и ткани.

Термин «эозинофильная гранулема» в настоящее время исполь­зуют при изолированном поражении лишь одного органа, в случае вовлечения в процесс нескольких областей заболевание носит на­звание гистиоцитоз X. Эозинофильная гранулема челюстей чаще проявляется у мужчин (6 : 1) после 25—30 лет.

В челюстных костях в зависимости от локализации процесса выделяют две клинические формы: очаговую и диффузную. Очаговая форма характеризуется наличием одного или нескольких ограни­ченных очагов без изменений слизистой оболочки полости рта, встречается крайне редко. Развиваясь в области угла, ветви или основания челюсти, она проявляется малоболезненной припухло­стью. На рентгенограмме — деструктивные дырчатые дефекты с четкой границей. Постепенно она переходит в диффузную форму.

При диффузной форме поражаются межзубные перегородки аль­веолярного отростка, вовлекаются в процесс зубы. В дальнейшем изменения распространяются на основание и ветвь челюсти, возни­кают симптомы поражения полости рта. В начальном периоде диф­фузного процесса появляются зуд и кровоточивость десен, становятся подвижными интактные зубы, преимущественно малые и большие коренные, часто симметрично с обеих сторон и одновременно на обеих челюстях. Развивается атрофия зубодесневых сосочков, об­нажаются корни зубов. На рентгенограмме отмечаются остеолити-ческие деструктивные изменения в межзубных перегородках по типу горизонтального рассасывания.

В течение 1 —3 лет процесс постепенно прогрессирует: нарастают обнажение и подвижность зубов, корни оказываются погруженными в патологическую ткань эозинофильной гранулемы. Отмечается боль ноющего характера, усиливающаяся во время еды. Возможно появ­ление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка. После удаления зубов лунки не заживают, выполняются патологи­ческой тканью, покрытой фиброзным налетом, прикосновение к ним резко болезненно.

Рентгенологическая картина выявляет диффузное поражение аль­веолярного отростка, тела и основания челюсти, характеризующееся наличием множественных сливающихся друг с другом очагов раз­режения. Контуры их крупяофестончатые, местами расплывчатые.

608

Иногда отмечаются деструктивные очаги округло-овальной формы с четкими границами. При поражении верхней челюсти расплавля­ется костная стенка дна пазухи (рис. 181).

Эозинофильную гранулему дифференцируют в начальном периоде от пародонтита, в периоде выраженных явле­ний — от одонтогенной кисты, остеолитической опухоли.

Клинический диагноз подтверждают исследованием патологи­ческого материала, взятого из очага поражения путем выскабли­вания.

Макроскопически патологическая ткань серо-грязного цвета, мяг­кой консистенции, легко распадающаяся. Микроскопически опреде­ляются поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых имеются скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная лимфоид-ная инфильтрация и единичные гигантские клетки.

Лечение комбинированное, заключается в выскабливании па­тологического очага и удалении зубов в зоне поражения с после­дующей лучевой терапией. Оптимальная доза облучения 10—15 Гр. Иногда наблюдается хороший результат при использовании только лучевой терапии. При поражении легких, слизистых оболочек и кожи применяют противоопухолевые препараты (проспидин, лей-керан).

П р о г н о з. Заболевание может прогрессировать, вовлекая в процесс другие кости скелета и органы. Необходимо динамическое наблюдение.

Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема) локализуется на альвеолярном отростке челюсти в виде опухолсвидной припухлости десны. Идентичное поражение, развивающееся только в десне без вовлечения кости, называют периферической гигантоклеточной гранулемой.

609

По клиническим проявлениям центральная гигантоклеточная гра­нулема сходна с периферической. Однако на рентгенограмме в об­ласти межзубной перегородки отмечается деструкция кости в виде разрежения с четкими границами, иноща с наличием тонких костных перегородок, либо ограниченный костный дефект.

Гистологически такая гранулема представляет собой клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, встречается гемосиде-рин. Многие авторы подчеркивают сосудистое происхождение ги­гантских клеток, не имеющих отношения к костным структурам. По микроструктуре центральную гигантоклеточную гранулему в некоторых случаях трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли, херувизма и «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма.

Лечение заключается не только в иссечении образования в пределах непораженной ткани, но и в выскабливании и высверли­вании измененной кости. Если возникает рецидив, повторная опе­рация должна проводиться более радикально — путем удаления подвижных зубов в зоне поражения. Озлокачествления не наблю­дается.

«Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма — системное по­ражение, развивающееся в результате опухоли паращитовидной железы, выделяющей избыточное содержание гормона. Процесс характеризуется резкой перестройкой костной ткани в виде зна­чительного рассасывания ее и новообразования примитивных ко­стных балочек. Разрастается фиброретикулярная ткань, которая замещает жировой и кроветворный костный мозг. Рассасывание кости преобладает над образованием плотных структур, пролифе­рация остеогенной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных разрастании, в которых образуются серозные и кровяные кисты. Костные изменения приводят к деформации, искривлению, иногда к патологическому перелому. Вследствие усиленного выделения солей кальция возникают изменения во внутренних органах (поч­ки, легкие, пищеварительный тракт). Заболевают обычно лица среднего возраста, чаще женщины.

Течение заболевания хроническое. Постепенно развиваются мы­шечная слабость, утомляемость, тахикардия, полиурия, явления почечнокаменной болезни, боль в костях. Затем обнаруживается искривление трубчатых костей. Поражение челюстей напоминает гигантоклеточную опухоль. Локализация может быть разнообразной.

Важным в диагностике является повышение содержания Са и понижение содержания Р в сыворотке крови, увеличение содержания обоих элементов в моче. Следует иметь в виду, что однократное исследование не всегда информативно.

Рентгенологическая картина костных изменений проявляется в виде истончения кортикального слоя и выбухания его кнаружи, определяется множество кистевидных просветлении.

По микроструктуре «коричневая опухоль» имеет выраженное фиброзное строение, большое количество гигантских клеток типа остеокластов. Окружающая кость характеризуется признаками по-

610

вышенной остеокластической резорбции и остеобластического кос-теобразования.

Лечение осуществляет специалист-эндокринолог. Оно заклю­чается в оперативном удалении аденомы паращитовидных желез, после чего постепенно происходит обратное развитие процесса.

Прогноз для жизни удовлетворительный.

Деформирующий остеит (болезнь Педжета). Включение нами этого заболевания в группу костных опухолеподобных поражений вызвано сходством симптомов с другими фиброзно-костными про­цессами челюстей.

Поражение заключается в непрерывной перестройке костной тка­ни — в рассасывании старой и образовании новой кости с обызве­ствлением, при этом преобладает костеобразование за счет активного участия надкостницы. Возникают деформация костей, их искрив­ление, утолщение. Поражаются длинные трубчатые, тазовые, че­репные и лицевые кости челюсти. Этиология неизвестна. Эндок­ринной патологии, в частности изменений функции паращитовидных желез, не отмечается, нет нарушений фосфорно-кальциевого обмена. При поражении черепных костей увеличивается объем головы, моз­говой череп как бы нависает над лицевым, отмечаются расширение скуловых областей, утолщение носовых костей (рис. 182, а). Посте­пенно развивается глухота. В челюстях процесс иногда проявляется ранее других скелетных нарушений, они деформированы, бугристы, зубы вместе с альвеолярным отростком выдвигаются. Слизистая оболочка растянутая, бледная. Пальпаторно: деформированные уча­стки костной плотности, безболезненные. Так как заболевание про­грессирует, съемные зубные протезы, если ими пользуется больной, постепенно оказываются непригодными, и приходится изготавливать новые. Возможно саркоматозное перерождение.

Рентгенологическая картина довольно характерна. В трубчатых костях отмечаются разволокнение коркового слоя, склероз губчатого вещества. Костномозговые каналы не дифференцируются. Компак­тная и губчатая кость приобретает пятнисто-очаговый «ватный» рисунок. В костях черепа швы почти не определяются. На фоне хлопьевидного рисунка отмечается утолщение внутренней и наруж­ной пластинок с неровными, «лохматыми» краями поверхности. В челюстных костях, кроме типичного «ватного» рисунка, наблю­дается гиперостотический характер рентгенологических изменений с преобладанием явлений костеобразования над процессом резорбции (рис. 182, б). При этом отмечается деструкция костной ткани за счет наличия теней интенсивной плотности различной формы и величины, иногда с неровными разволокненными контурами. От­мечается ретенция не полностью сформированных постоянных зубов, а у прорезавшихся зубов периодонтальная щель не всегда четко определяется.

Деформирующий остеит дифференцируют от «коричне­вой опухоли» гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазии, пери-апикальной цементной дисплазии. При этом важное диагностическое значение имеет рентгенологическое обследование всего скелета. Ха-

611

Прогноз для жизни удовлетворительный. В функционально-косметическом отношении возникают резкие нарушения, прогрес-сирование процесса приводит к инвалидности больного.

Аневризмальная и солитарная костные кисты. Аневризмальная костная киста — опухолеподобное поражение, редко встречающе­еся. Оно наблюдается в основном у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают сравнительно быстро увеличивающееся (в те­чение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может быть болезненным.

Рентгенологически определяется ограниченный очаг разрежения, который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия в сторону периоста. При пункции образования шприц свободно наполняется кровью, что наводит на мысль о гемангиоме.

Микроскопически аневризмальная костная киста представляет собой остеокластическое поражение, состоящее из выполненных кровью полостей различного размера, разделенных соединительно-тканными перегородками, содержащими трабекулы кости или осте-оидную ткань и остеокластические гигантские клетки. В некоторых случаях такую кисту трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли.

Лечение заключается в выскабливании очага поражения в пределах непораженных тканей.

В нижней челюсти встречается также редко солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая киста). Развивается она бессимптомно, выявляется случайно на рентгенограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко отгра­ниченной полости со склерозированными костными краями. Рент­генологическое наблюдение в течение 5—8 лет у 2 больных не показало увеличения кисты. Патогенез неизвестен.

Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит мно­гоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ) КИСТЫ

Возникновение неодонтогенных кист челюстей связано с нару­шением эмбриогенеза лица. Эти щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на верхней челюсти, встречаются редко (рис. 183). В отличие от опухолеподобных кистозных поражений они имеют эпителиальную выстилку.

Киста носонебного (резцового) канала. Развивается из остатков эпителия в носонебном канале. Среди щелевых кист является на­иболее распространенной. Располагается между центральными вер­хними зубами, приводит к рассасыванию небной пластинки.

Клинически в переднем отделе неба при наличии интактных центральных резцов определяется безболезненное выбухание с чет­кими границами, пальпаторно отмечается зыбление. Для диагно­стики важное значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистевидное разрежение костной ткани

613

неба соответственно цент­ ральным резцам с сохране­ нием в последних перио- донтальной щели. Затруд­ нения в диагнозе возника­ ют при наличии разрушен­ ных верхних передних зу­ бов, которые могут явиться причиной развития около­ корневой кисты. В послед­ нем случае на рентгенограм­ ме периодонтальная щель причинного зуба не просле­ живается. Содержимое ки­ сты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина.

Микроскопически обо­ лочка кисты выстлана эпи­ телием, который на грани­ це с полостью рта является многослойным плоским, а ближе к полости носа — мерцательным.

Лечение хирургиче­ ское (цистэктомия).

Шаровидно-верхнече­люстная киста располагается в кости верхней челюсти между вторым резцом и клыком. Нередко ее обнаруживают случайно. Клинически она проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка при наличии интактных соседних зубов.

Рентгенологически определяется разрежение с четкими границами в форме перевернутой груши между верхним вторым резцом и клыком. Зубы нередко раздвинуты, периодонтальная щель сохранена. Диффе­ренцировать следует от корневой кисты, развившейся от второго резца. Лечение заключается в цистэктомии. Носогубная (носоальвеолярная) киста. Располагается на пере­дней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пла­стинки. Клинически определяется образование под основанием крыла носа округлой формы, с четкими границами, эластической конси­стенции, подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное.

Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Со­держимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость.

Лечение заключается в цистэктомии.

614

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТЯХ ПРИ ОПУХОЛЯХ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (добро­качественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.

Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сво­дится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инва-зивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань.

При злокачественных опухолях требуется обширное вмешатель­ство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непо­раженных тканей, отступя от нее не менее чем на 2 см.

Хирургическое лечение опухолеподобных поражений заключает­ся чаще всего в выскабливании патологического очага.

Локализация опухоли также влияет на объем оперативного вме­шательства, если она располагается вблизи жизненно важных ор­ганов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и пищева­рительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.

Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непораженной кости. Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.

Вылущивание заключается в удалении образования вместе с оболочкой. Осуществляют распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инстру­ментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.

Оба метода используют одинаково на нижней и верхней че­люстях.

Резекция нижней челюсти. Применяют следующие виды резекции: экономную резекцию с сохранением основания че­люсти, сегмента рную резекцию без сохранения непрерывности че­люсти, половинную резекцию с экзартикуляцией, резекцию с уда­лением окружающих мягких тканей, а также полное удаление ниж­ней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т. е. с остав­лением надкостницы в ране (рис. 184, А).

Резекция н ижней челюсти с экзартикуля­цией (рис. 184, Б). Операцию проводят под общим обезболива­нием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелю-стной области, отступя вниз от основания челюсти на 1,5—2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (рис. 184, Б, а). Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди же­вательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Рассекают в области угла челюсти сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют

615

се матрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль де-сневого края отступя от него вниз на 0,5—1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаровывают мягкие ткани с внутренней сто­роны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть пере­пиливают (рис. 184, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируе­мый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловиднои мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, посте­пенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осто­рожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи остав­шегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают над­костницей. Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболоч­ки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами ос­тавляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется проведение дополни­тельного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.

Резекция верхней челюсти включает раз­личные виды: резекцию альвеолярного отростка, половинную ре­зекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти.

Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезбо­ливанием (рис. 185). Разрезом по Веберу—Кохеру рассекают на­сквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продол­жением к скуловой кости (рис. 185, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или по верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 185, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глаз-

617

ницы рассекают fascia tarsoorbitalis и отводят ее распатором от дна глазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяют верхнюю челюсть от скуловой и лобной костей, костного отдела носа (рис. 185, в). Затем удаляют верхний центральный резец на стороне поражения и пересекают слизистую оболочку твердого неба по средней линии (рис. 185, г). Производят поперечный разрез между твердым и мягким небом. Остеотомом проводят разделение небных пластинок, бугор верхней челюсти отводят от крыловидного от­ростка основной кости.

Таким образом, верхнечелюстную кость освобождают от мест соединения и вывихивают, удерживая рукой или инструментом (рис.

618

185, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз вследствие отсутствия костной опоры. В таких слу­чаях для удержания глаза используют височную или жевательную мышцу. С целью профилактики рубцовой деформации щеки раневую поверхность закрывают свободно пересаженным кожным аутотран-сплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.

В последующем после эпителизации раны больной пользуется обтурирующим протезом.

Половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края отличается от описанной операции про­ведением дополнительного распила кости под нижнеглазничным кра­ем.

Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти, как пра­вило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуется осуществить ее ревизию, создать соустье с нижним носовым ходом и надежно разобщить с полостью рта, используя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном периоде желательно предварительно изготовить защитную пластинку.

В последнее время операцию при злокачественных новообразо­ваниях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А. И. Пачес). Он заключается в электрокоагуляции опу­холи и окружающих тканей, по мере проваривания их постепенно удаляют до кровоточащих участков.

619

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию по поводу опухолей челюстно-лицевой области, зависит от объема хирургического вмешательства и общего состояния, не­редко отягощенного сопутствующими соматическими заболе­ваниями.

Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет пред­варительно проведенная лучевая терапия, снижающая регенератор­ные способности организма.

Обширные операции, проводимые по поводу распространенных доброкачественных, а также злокачественных новообразований че­люстно-лицевой области, приводят вследствие большой кровопотери к уменьшению объема циркулирующей крови. Нарушение гемоди-намики сочетается с гиперкоагуляцией и способствует развитию тромбоза и эмболии.

После лучевой терапии у части больных снижается функция коры надпочечников, что является одной из причин развития сер­дечно-сосудистой недостаточности. Возможные нарушения мозгового кровообращения связаны с перевязкой крупных сосудов шеи. В по­слеоперационном периоде может наблюдаться угнетение внешнего дыхания. Нередким осложнением является пневмония. Иногда оп­ределяются изменения кислотно-щелочного состояния, тканевого ме­таболизма, развитие ацидоза и др. Изменения основных функцио­нальных показателей свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Та­ким больным в послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию.

Дисбаланс в общем статусе отражается на течении раневого процесса. Для предупреждения инфицирования раны и очищения полости рта в послеоперационном периоде проводят частые ирри­гации рта слабым раствором перманганата калия, 5% раствором бикарбоната натрия и др.

.У больных, получивших предварительно лучевую терапию, сроки первичного заживления раны, как правило, удлиняются. Поэтому швы снимают обычно на 12—15-й день. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев и обнажению обширной раневой поверхности и костных участков с последующим инфицированном. Скопление продуктов распада, токсинов отрицательно сказывается на общем состоянии больного, ухудшая прогноз.

Нередко развивается некроз тканей послеоперационной области вследствие предварительной лучевой терапии. Тактика врача в этих случаях заключается в иссечении некротизированных тканей по мере их отграничения. На раневую поверхность накладывают ма­зевые повязки (мазь Вишневского и др.), синтомициновую и другие эмульсии, масло шиповника, облепихи.

Угрожающим для жизни осложнением является кровотечение, связанное с аррозией (разъеданием) стенки сосуда, особенно маги­стрального (сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте крово-

620

течения обычно безрезультатны. Необходимо проводить перевязку сосуда на протяжении.

При наличии сообщения наружной раны с полостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет общее состояние больного и затягивает выздоровление. При наличии воспаления необходимо определить очаг нагноения и опорожнить его либо путем разведения краев раны, либо дополнительным разрезом. Проводят местную и общую антибактериальную терапию, используют протеолитические ферменты и другие препараты.

При обширном послеоперационном дефекте челюстно-лицевой области становится невозможным нормальный прием пищи. Пи­тание таких больных осуществляют через зонд, введенный в пи­щевод или желудок. Иногда в первые дни после операции при­меняют парентеральное питание, впоследствии используют поиль­ник с трубкой, фиксированной на носике его и введенной за корень языка. Со временем больной приобретает навыки самосто­ятельного питания.

При затруднении интубации во время наркоза через рот или нос больному накладывают трахеостому. Правильный и тщательный уход за трахеостомой служит профилактикой нарушения дыхания и развития воспаления легких. По мере накопления в трахеотоми­ческой трубке слизи ее удаляют слюноотсосом, при густом секрете извлекают и прочищают внутреннюю трубку.

Дефект нижней трети лица сопровождается обильным истечением слюны, что ведет к нарушению водно-солевого обмена. Мацерация окружающих тканей и их постоянное охлаждение могут способст­вовать развитию простудных явлений. Намокшие повязки часто меняют. Чтобы слюна не попадала на грудь, используют полиэти­леновый фартук. Изготавливают из пластмассы защитную повязку-пращу для фиксации марлевых салфеток в области дефекта или применяют специальный слюноприемник.

В последнее время разрабатывают методы одномоментного заме­щения дефекта челюстно-лицевой области, возникающего после уда­ления злокачественной опухоли, местными тканями или заимство­ванными из отдаленных участков. При невозможности закрытия дефекта во время операции впоследствии изготавливают внутриро-товой или эктопротез.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

С ОПУХОЛЯМИ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,

ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ

Медицинская реабилитация — это комплекс мероприятий, на­правленных на быстрейшее выздоровление больного и возвращение его к трудовой деятельности.

Реабилитационные мероприятия начинают осуществлять непос­редственно при обращении больного в поликлинику, здравпункт, амбулаторию, продолжают не только во время лечения в стаци-

621

онаре, но и после выписки из него до полного выздоровления. Своевременное проведение реабилитации способствует предупреж­дению тяжелых функциональных, косметических и психических нарушении, которые нередко становятся причинами инвалидности больного.

Хирургическое лечение больных с опухолями лица, органов по­лости рта и челюстей, как правило, приводит к дефекту или де­формации, которые вызывают не только обезображивание лица, но и функциональные нарушения в виде постоянного истечения слюны, затруднения при приеме пищи, дыхании, разговоре. Часто страдает психика больного, он становится замкнутым, раздражительным. При проведении реабилитационных мероприятий необходим индивиду­альный подход к каждому больному. Во время обследования и осуществления диагностических манипуляций реабилитационные мероприятия должны быть направлены на установление контакта больного с врачом, снятие страха перед неизвестным заболеванием и вселение веры в выздоровление. Для нормализации психоэмоци­онального состояния больному перед операцией корректно сообщают об объеме вмешательства и его последствиях, при необходимости проводят седативную терапию.

Больным, оперированным в амбулаторных условиях по поводу небольших доброкачественных образовании, в послеоперационном периоде по показаниям назначают ортопедическое лечение.

При планировании операции стационарным больным с распро­страненными доброкачественными новообразованиями осуществляют предоперационные мероприятия, включающие изготовление шины, защитной пластинки и других ортопедических приспособлений для фиксации челюсти и трансплантата. Применение их способствует быстрейшему заживлению и профилактике осложнений. Послеопе­рационный дефект лица и челюстей, возникший в результате уда­ления доброкачественных новообразований, стремятся полноценно заместить во время операции (восстановить функции и устранить косметические нарушения). Для этого используют преимущественно различные методы пластики мягких и костных тканей, а также ортопедические аппараты, зубные протезы. Особое внимание обра­щают на безболезненное проведение операции и ликвидацию по­слеоперационной боли, что быстрее приводит к нормализации общего состояния.

Для проведения ранней реабилитации больных с подозрением на злокачественное новообразование лица и челюстей следует на­правлять к специалисту-онкологу. Это ускорит диагностику и про­ведение целенаправленного лечения. Таким больным требуется са­нация полости рта для профилактики остеорадионекроза.

Лечение эпителиита и эпидермита, возникающих после предопе­рационной лучевой терапии, позволяет своевременно, не затягивая сроки, проводить 2-й этап комбинированного лечения — операцию, что улучшает прогноз жизни.

Для одномоментного закрытия обширного дефекта, возникающего после удаления злокачественной опухоли, в последнее время раз-

622

рабатывают методы замещения его местными тканями или тканями из^тдаленных участков, что способствует скорейшему выздоровле

При невозможности закрытия дефекта изготавливают внутриро-товои или эктопротез. '

В постгоспитальном периоде реабилитационные мероприятия на­правлены на раннее выявление рецидива или метастаза опухоли Проводят санацию полости рта, при этом лунка удаленного зуба должна быть ушита.

Для успешного осуществления реабилитационных мероприятий большое значение имеет диспансерное наблюдение за больными.