• 

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских вузов

Стоматологический факультет

Хирургическая стоматология

Издание второе, переработанное и дополненное

Под редакцией ^ проф. Т. Г. РОБУСТОВОЙ

^

! Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерш ва ( здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в качестве учебника для студентов стоматологических (ракучьтетов медицинских вузов

Москва „Ме шцина¹¹ 1996

ББК 56.6 Х 50 УДК 616.31-089(02)

Т. Г. РОБУСТОВА.1 И. С. КАРАПЕТЯН], И. Ф. РОМАЧЕВА. В. В. АФАНАСЬЕВ, Я. М. БИБЕРМАН. В. С. СТАРОДУБЦЕВ, Ю. И. ЧЕРГЕШТОВ, Е. Я. ГУБАЙДУЛЛИНА, Л. Н. ЦЕГЕЛЬНИК.

Рецензент М.А. ГУБИН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии Воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т. Г. Ро-Х50 бустовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1996. — 688 с.: ил.: [4] л. ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). 15ВМ 5-225-00928-Х

В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирургической стоматологии и организации стоматологической хирургической помощи в ус­ловиях поликлиники, стационара. Приведены данные об общем и местном обезболивании и особенности его применения при операциях на челюстно-лицевой области. Описаны инфекционные одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания, болезни слюнных желез, современные методы их диагностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лицевой области и современные методы их лечения. Приведены данные о восстановительной хирургии лица и челюстей.

^^'^^ """

Учебник

ТАТЬЯНА ГРИГОРЬЕВНА РОБУСТОВА, ИГОРЬ СЕМЕНОВИЧ КАРАПЕТЯН |, ИРИНА ФЕДОРОВНА РОМАЧЕВА и др.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Зав. редакцией Л. К. Владимирова. Редактор издательства В. С. Афанасьева. Редактор 3. В. Ко-лесншова, Художественный редактор О. А. Четверикова. Технический редактор Г. Н. Жилл-цйва. Корректор М. П. Молокова

ИБ № 6623

ЛР №010215 от 11.03.92. Сдано в набор 21.03.96. Подписано к печати 16.07.96. Формат бумаги 60х90/16. Бумага офсетная № 1. Гарнитуре Лнтерат. Печать офсетная. Усл. печ. л. 43,5. Усл. кр.-отг. 45,0. Уч.-изд. л. 50,33. Тираж 10000 экз. Заказ №1184. «С» 055. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Пстроверигский пер., 6/8.

АООТ «Ярославский полиграфкомбинат». 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.

© Издательство «Медицина», 1990 15ВМ 5-225-00928-Х © Коллектив авторов, 1996

ПРЕДИСЛОВИЕ - .

)' . • ; . •

Учебник хирургической стоматологии создан группой авторов кафедр хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института, являющегося в России учебно-ме­тодическим центром по высшему стоматологическому образованию. Он отражает опыт одной из старейших школ хирургической сто­матологии в нашей стране — школы основоположника отечест­венной стоматологии проф. А. Н. Евдокимова и проф. Г. А. Василь­ева и включает новые положения, классификации, методы лече­ния, утвердившиеся в данной специальности. В учебнике также нашел отражение оныт ведущих клиник хирургической стоматологии страны.

Материал изложен с учетом последних достижений медицинской науки и практики. В разделах хирургической стоматологии, ка­сающихся истории развития специальности, организации работы поликлинических и стационарных отделений, обследования боль­ного, обезболивания, удаления зуба, воспалительных заболеваний, наряду с общепринятыми принципами и правилами отражены новые данные. В разделе, посвященном организации хирургической стоматологической службы, приведены основные директивные до­кументы и приказы и даны рекомендации по работе врача-сто­матолога в современных экономических условиях. Освещаются принципы этики и деонтологии, которым должен следовать в своей работе специалист.

При изложении воспалительных заболеваний должное внимание уделено этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клини­ческой картине, диагностике и лечению каждой нозологической формы, а также реабилитации и принципам профилактики.

Среди воспалительных заболеваний наиболее многочисленной группой являются одонтогенные процессы — периодонтит, пери­остит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит и др. В учебнике описаны современное их течение и изменение клини­ческой картины. Особое внимание уделено хирургическому лечению, методам оперативных вмешательств, исходам, осложнениям и про­гнозу.

В учебнике с современных позиций освещена травма челюстно-лицевой области, изложены традиционные методы диагностики и лечения. Освещены вопросы огнестрельных ранений лица и челю­стей, комбинированные поражения, различные виды ожогов, отмо­рожения и методы их лечения. Изложены основные принципы ди-

3

агностики, лечения опухолей и опухолеподобных образований, дис­пансерного наблюдения и реабилитации многочисленной группы пациентов с этими заболеваниями. Приведены основные методы оперативных вмешательств и комплексной терапии при этих забо­леваниях. Уделено значительное внимание восстановительной хи­рургии лица и челюстей, новым методам возмещения дефектов и устранения деформации челюстно-лицевой области.

Учебник позволит изучить теоретические и практические воп­росы, необходимые будущему специалисту для работы в области хирургической стоматологии.

Авторы будут благодарны за критические замечания и предло­жения, направленные на совершенствование учебника.

Глава I

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных кли­нических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические за­болевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими.

Хирургическая стоматология тесно связана с другими стомато­логическими специальностями — терапией, ортопедией, стоматоло­гией детского возраста и использует общие с ними методы диагно­стики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них патоло­гических процессов. Комплексное лечение стоматологических забо­леваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных мероприятий методами терапевтической, хирургической и ортопе­дической стоматологии.

Хирургическая стоматологи? тесно связана и с другими меди­цинскими специальностями — терапией, хирургией, оториноларин­гологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиоло­гией, что открывает большие возможности для ее развития и со­вершенствования. Эта дисциплина основывается также на достиже­ниях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической ана­томии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и др.

Заболевания по профилю хирургической стоматологии разделены на ряд групп в зависимости от этиологии, патогенеза, патоморфо-логии, клинической картины и особенностей хирургического лече­ния.

1. Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и шеи, органов полости рта. К ним относятся одонтогенные воспали­тельные процессы (острый и хронический периодонтит, острый пе­риостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны, лимф­адениты), затрудненное прорезывание зубов, одонтогенное воспале­ние верхнечелюстной пазухи; инфекционные заболевания — спе­цифические (актииомикоз, туберкулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспалительные болезни слюнных желез. Они занимают по частоте одно из первых

5

мест среди патологических процессов, наблюдающихся в условиях поликлиники и хирургического стоматологического стационара.

2. Травмы органов полости рта, лица, костей лицевого скелета неогнестрельного и огнестрельного происхождения, сочетанные по­вреждения, а также комбинированные поражения при лучевом воз­действии, термические, химические и другие повреждения, отморо­жения.

3. Опухали и опухолеподобные заболевания лица, челюстей и органов полости рта, современные методы их диагностики согласно Международной классификации ВОЗ.

4. Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица, челюстей.

При хирургических стоматологических заболеваниях нередко тре­буются экстренные хирургические вмешательства (острые воспали­тельные и травматические заболевания, в том числе возникающие при них удушье, кровотечения, шок и др.) и плановых операций (хронические воспалительные заболевания, травма, опухоли и опу­холеподобные заболевания, дефекты и деформации лица, врожден­ные пороки и аномалии развития и др.).

Врач-стоматолог независимо от профиля его работы должен уметь оказывать неотложную помощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркте миокарда, ги­пертоническом кризе, эпилептическом состоянии, аллергических ре­акциях, острой травме, в том числе термической, змеиных укусах, отравлениях и т. д.

Среди операций, которые должен уметь провести врач-стомато­лог, особое место занимает трахеотомия.

Путь развития хирургической стоматологии отражает пути раз­вития других медицинских специальностей, и каждый ее этап оп­ределяется социально-общественным строем, уровнем развития эко­номики, науки, культуры.

В течение многих веков хирургия зубов и полости рта развивалась медленно, вне медицинской науки и практики, оставаясь одним из разделов зубоврачевания. Важную роль в развитии зубоврачевания сыграл французский хирург XVI века Амбруаз Паре, который скон­струировал инструменты для удаления зубов, определил показания и противопоказания к этому вмешательству, разработал технику некоторых операций, в том числе и реплантацию зуба.

Для развития хирургического аспекта зубоврачевания в XVIII веке во Франции большое значение имела деятельность основоположника стоматологии Пьера Фошара, который в своем первом руководстве по стоматологии изложил вопросы зубовра­чебной хирургии.

В феодальной и крепостной России развитие хирургии зубов и полости рта шло медленнее, чем в странах Европы. Многие века хирургические манипуляции ограничивались удалением зубов, ко­торым занимались врачи-ремесленники. И только при царском дворе врачи-иностранцы проводили хирургические стоматологические опе­рации.

Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе и отдель­ных хирургических вмешательств, связано с именем Петра I, с появлением при его дворе иностранных медиков.

В развитии хирургии зубов и полости рта большое значение имели школы ученичества иностранных зубных врачей, подготовки зубных лекарей и дантистов, а в конце XIX — начале XX века — зубных врачей. В XIX веке большое влияние на развитие стомато­логии оказала хирургия наряду с другими специальностями меди­цины. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться и приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе челюстно-лицевая хирургия.

В 1808 г. профессор А. Буш сделал первую операцию по поводу «заячьей губы». В 1820 т. ученик А. Буша профессор Медицинского университета А. И. Поль разработал методики некоторых операций, в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И. В. Буяльский успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.

Внимание хирургов к хирургическому разделу зубоврачевания способствовало совершенствованию челюстно-лицевых операций в рамках общей хирургии. Основоположником многих из них по праву следует считать замечательного русского врача и ученого Н. И. Пи-рогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой области. Он предложил одномоментную пластику послеоперацион­ных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и хирурги­ческой обработке огнестрельных ран лица и челюстей, по проведению пластических операций после ранения.

Для развития пластической хирургии лица большое значение сыграла деятельность профессора Киевского университета Ю. К. Ши-

7

мановского. Он разработал системный принцип для показаний к пластическим операциям, предложил усовершенствованные вариан­ты их, создал оригинальные методики оперативных вмешательств. Большое значение я развитии челюстных операпвй имели исследо­вания В. Хандрикова, А. Дудукалова, Н. Воровцовского, А. Пель-шанского, Н. В. Высоцкого, И. Коровина, В. Антоновича, Н. В. Скли-фосовского и др.

Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические кли­ники медицинских факультетов Московского и Киевского универ­ситетов, Медико-хирургической академии Петербурга. Для органи­зации стоматологической помощи населению имело большое значе­ние зубоврачебное образование, контролируемое государством.

Первой учебной школой будущих стоматологов стали приват-до­центские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии Московского университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской ме­дико-хирургической академии (П. Ф. Федоров) и Петербургских вы­сших женских медицинских курсов (А. К.Лимберг).

Все недостатки и трудности стоматологии отчетливо выявились во время русско-японской и первой мировой войн, когда наблюдалось большое количество раненных в челюстно-лицевую область. В этот период русский зубной врач С. С. Тигерштедт (1914) предложил методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с по­мощью назубных проволочных шин; Г. И. Вильга (1915) разработал метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачко-выми шинами с эластическим вытяжением; Р. Фальтин, системати­зировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные практи­ческие рекомендации по их лечению.

Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дис­циплину началось после первой мировой войны и окончательно осуществилось в 20—30-е годы.

Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли:

впервые организованный в 1919 г. в Киеве Государственный одон­тологический институт (впоследствии преобразованный в одонтоло­гический факультет); с 1919 г. — кафедра одонтологии (затем стоматологии) в Донецком медицинском институте (Н. А. Астахов);

с 1920 г. — кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирургии на медицинском факультете Московского университета (Л. А. Говсеев);

кафедра одонтологии и стоматологии в Казанском медицинском институте (П. А. Глушков); с 1921 г. — одонтологический факультет Харьковского государственного медицинского института (Е. М. Го-фунг) и с 1922 г. — Государственный институт зубоврачевания, переименованный в Государственный институт стоматологии и одон­тологии в Москве, директором которого с ноября 1922 г. стал про­фессор А. И. Евдокимов.

С 1920 г. в высшей медицинской школе наравне с другими медицинскими дисциплинами введено изучение одонтологии (позд­нее — стоматологии). Это позволило создать кадровую основу сто­матологии, в том числе и хирургической, а вместе с тем заложить главную организационную, научную и практическую основу спе-

циальности. К 1927 г. в стране уже насчитывалось 1556 одонтоло­гических кабинетов, ще оказывалась помощь по хирургической сто­матологии. На кафедрах одонтологии, стоматологии, в научно-ис­следовательских институтах были организованы челюстно-лицевые стационары и выделены в общехирургических отделениях койки для больных стоматологического профиля.

Окончательное становление хирургической стоматологии как са­мостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 9 стоматологических институтов с выделением кафедр по этой дисциплине. В возрастающем темпе до начала Великой Оте­чественной войны наблюдались развитие практической научной и учебной хирургической стоматологии, усовершенствование подго­товки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров. Большая роль в развитии хирургической стоматологии принадлежит А. И. Евдокимову, А. Э. Рауэру, А. А. Лимбергу, Н. М. Михельсону, Г. А. Васильеву, М. В. Мухину и др.

Великая Отечественная война поставила перед медицинской службой, и в том числе стоматологической, главную задачу — непосредственное оказание помощи раненым на этапах эвакуации и возвращение их в строй. В подавляющем большинстве хирурги-стоматологи приняли активное участие в лечении получивших ра­нения в челюстно-лицевую область.

В годы Великой Отечественной войны была разработана и создана стройная эффективная система оказания специализированной по­мощи раненным в челюстно-лицевую область. В этот период совер­шенствуется метод лечения травмы лица и челюстей, разрабатыва­ются новые методики пластических операций, широко внедряется лечебная физкультура в комплексное лечение и др.

В послевоенные годы хирургическая стоматология продолжала развиваться. Шла большая работа по долечиванию больных с че-люстно-лицевыми ранениями: совершенствовались методы лечения

ю

травмы лица и пластической хирургии. Обобщенный опыт лечения при таких ранениях, разработка новых методов восстановительной хирургии нашли отражение в VI томе книги «Опыт советской ме­дицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» (1951).

Одновременно в послевоенные годы уделялось большое внимание высшему стоматологическому образованию, унифицировались учеб­ные планы и программы, расширялось преподавание теоретических, общемедицинских и стоматологических дисциплин. С 1949 г. сто­матологические вузы переименовываются в медицинские стомато­логические, срок обучения увеличивается до 5 лет. В 1950—1959 гг. большинство стоматологических вузов сливается с медицинскими институтами, приобретая статус факультетов.

Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли союзное и республиканские научные общества стоматологов. Зна­чительным был вклад в работу этих обществ члена-корреспондента АМН СССР (ныне РАМН) профессора А. И. Евдокимова. Велика роль журнала «Стоматология», главным редактором которого явля­лись профессора И. Г. Лукомский, А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев, В. Ф. Рудько, В. М. Безруков.

Московский медицинский стоматологический институт с 1970 г. становится ведущим учебно-методическим центром высшего стома­тологического образования в стране. Перерабатываются и усовер­шенствуются программы и учебные планы, вводится интернатура по хирургической стоматологии.

Подготовке хирургов-стоматологов, повышению их квалифика­ции способствуют учебники по хирургической стоматологии, издан­ные в последние 10 лет — Ю. И. Вернадского (1985), В. А. Дуна­евского и др. (1980), В. И. Заусаева и др. (1981), А. Г. Шаргородского и др. (1985), а также значительное число монографий.

В настоящее время стоматология в России обладает сильной, но недостаточно современной материально-технической базой. Штат­ные нормативы стоматологических учреждений часто не соответст­вуют населенности регионов страны, разобщено управление стома­тологической службы. В условиях новых рыночных отношений тре­буется иная стратегия в подготовке кадров, организации управления, экономике. Большую роль в решении этих вопросов призваны сыг­рать Российская стоматологическая ассоциация (Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев) и региональные ассоциации.

Глава И

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

В настоящее время все приказы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ носят рекомендательный ха­рактер. В новых рыночных отношениях происходит снижение роли централизованного управления и увеличение роли регионального соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение про­фессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической по­мощи, а также возможность перехода к системе медицинского стра­хования [Леонтьев В. К., 1995]. В условиях перехода к рынку, согласно рекомендации Ассоциации стоматологов (общероссийской), предлагается три уровня оказания стоматологической помощи: ква­лифицированная, специализированная и узкоспециализированная. В республиках, краях, областях, городах, городских районах рабо­тают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический ка­бинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных ме­дико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного профиля предусмотрено также в составе отделений скорой меди­цинской помощи (для оказания ургентной помощи).

В последние годы были организованы стоматологические учреж­дения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной ответственностью, в которых оказывается хирургическая стомато­логическая помощь.

В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизнен­ным показаниям) запрещено.

Помещение хирургического отделения (кабинета). При плани­ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору­дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер­сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли-

12

клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м² на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических бальных в общем помещении поликлиники;

предоперационная площадью не менее 10 м²;

операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м², а при установке каждого последу­ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м²;

стерилизационная площадью не менее 8 м²;

комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль­ных в общем помещении);

комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м² для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

операционная площадью не менее 14 м² на одно кресло и 7 м-на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе­ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла­зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера­мической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле­евыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо­рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо­снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.

Оснащение хирургического отделения (кабинета) осуществля­ется согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ Министер­ства здравоохранения СССР¹ № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).

' В настоящее время Министерство здравоохранения и медицинской промыш­ленности РФ.

13

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто­матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен­тария, круглые винтовые табуреты со свинками и без них, элект­рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра­фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для картелированных анестетиков, од­норазовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты — стома­тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас-паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон­ды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле­дования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома­тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла­зерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две сис­темы искусственного освещения — общее, соответствующее сани­тарным требованиям, и рабочее — в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитро-эмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сме­нами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

При лечении хирургических стоматологических больных обяза­тельно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис. 1), а в операционной — в стерильном халате и бахиллах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помеще­нии, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или должна находиться рядом с хирургиче­ским кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ Ми­нистерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций ус­танавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения

14

СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хи­рурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отде­лении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и для перевязочного мате­риала).

Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным офор­млением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, на­правлением, а также с теми медицинскими документами, которые

15

имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости — несложные инструментальные исследования, ис­пользуя и другие методы диагностики (рентгенологический, тера­певтический или ортопедический, лабораторный).

При необходимости хирургического лечения устанавливают сро­ки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.

В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самосто­ятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.

К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дис-топированных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскры­тие и хирургическая обработка гнойного очага при остром пери­остите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха ниж­ней челюсти. Перечисленные операции являются неплаиовыми.

В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, транспланта­ция, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мяг­ких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пла­стические операции при незначительных деформациях мягких тка­ней и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.

Плановые операции назначаются на специально предусмотрен­ный операционный день. Для проведения операции хирургу необ­ходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная медицин­ская сестра, врач или студент.

Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории бо­лезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале.

В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у хирурга-стоматоло­га. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.

Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности еже­месячно анализирует руководитель. Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от ра­боты и диагноз, на основании которого больной освобождался от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге* Для учета объема работы хирургических стоматологических отделений (кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости. Заведу­ющий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год и дает качественную оценку.

16

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирурги­ческого или консервативного лечения в клинических условиях. Име­ются заболевания челюстно-лицевой области, при-которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные за­болевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразова­ний. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешатель­ствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к гос­питализации в условиях поликлиники.

В стационаре должны работать высококвалифицированные хи­рурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно вы­сшую аттестационную категорию.

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля:

операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.

В стоматологическом стационаре следует организовать специаль-м ую комнату для проведения гигиенических процедур в полости '^та (рис. 2, а, б).

,о Перечень инструментария для оснащения хирургического стома-' Отологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и [зогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие за-кимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в ото->иноларингологии, —» лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые 'долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слез­ного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами:

электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

В стационаре по правилам асептики необходима организация специальных отделении или палат для пациентов с гнойно-воспа­лительными заболеваниями и соответствующих операционных и перевязочных (если отдаигш^^ ^U ^-wT^¹⁰- Рекомендуется ' ..—„иг п

иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологи­ческой помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанима­ционное оборудование и оснащение.

При организации питания больного предусматриваются специ­альные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи (см. рис. 2, в).

Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.

В стационаре анализируются итоги работы врача и всего кол­лектива отделения, оперативная активность, койко-день соответст­венно нозологическим формам заболевания. Анализ работы прово­дится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.

Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и

18

ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгив тройничного нерва, предракового заболевания, после восстанови­тельных операций, оперативного лечения доброкачественных и зло" качественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсут­ствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны находиться на диспансерном учете.

Одним из направлений лечения хирургических стоматологиче­ских больных является первичная и вторичная профилактика, вклю­чающая научно опосредованные программы в зависимости от эти­ологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздо­ровительных лечебных мероприятий.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челю­стно-лицевой области проводят в положении больного лежа в сто­матологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба проводят в положении больного сидя в стоматологическом кресле, кроме отдельных клинических случаев (см. главу V).

Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, об­щего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответст­венно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта.

Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операционного поля. При срочных вмешательствах это делается непосредственно перед поступлением в перевязочную или операци­онную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на го­лову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными про­стынями.

Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом, полость рта — дезинфицирующим раствором.

Операции в поликлинике и стационаре проводят дифференци­рование под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу IV).

При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к последствиям хирургических вмешательств. Цель операции — устранение функциональных и эстетических нарушений поврежден­ного органа.

Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью сосудов, расположением нервов, особенно лицевого, близостью к дыхательным и пищеварительным путям, органам зрения, ЛОР-ор-ганам, мозговому черепу и мозгу. Делая разрезы на лице, надо

19

хорошо знать расположение ветвей лицевого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3, I, а). При проведении разрезов в челюстно-лицевой области следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных размеров в зависимости от вида рассечения тканей. Лезвие скальпеля должно быть острым, а движение им непрерывным. При опреде­ленной сопротивляемости тканей лезвие быстро тупится, что требует его смены. Рассечение тканей должно быть строго послойным во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лез­вие должно рассекать покровные ткани перпендикулярно под углом 90°, чтобы края раны не имели наклона (рис. 3, I, б). Это позволит правильно сопоставить края раны. В других случаях создается такой

21

угол наклона тканей, при котором ухудшается кровоснабжение, увеличивается их травматичность, а иногда развивается некроз краев раны. В полости рта нужно делать разрезы в области прикрепления десны, над участком неповрежденной кости. Это позволяет в по­следующем создать адекватную опору и возможность хорошо со­вмещать и зашивать края раны. При конструкции лоскутов тканей следует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некроза лоскута верхушка последнего не должна быть шире его основания (исключением может быть расположение у основания крупной артерии), а края должны быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключено его травмирование — скручивание, растяжение. Пре­дупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их со­вмещением, отсутствием травмирования и натяжения. Предотвра­щение разрывов, отрывов лоскута обеспечивается правильным пла­нированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсе-парациен их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами.

При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тка­ней. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим рас­твором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.

По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный ге-мостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением кровоостанавливающего зажима. В отдельных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют сосудосуживающие препа­раты — тромбин или коллаген. Гемостаз можно осуществлять тер­мокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему со­суду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. При перерезке сосуда следует накладывать кровоостанавливающие за­жимы на его концы и перевязывать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после лигирования перерезать каждый конец.

Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов — лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, ниж­ний отдел околоушножевательной и щечной области и височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанное с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Пра­вильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной ране.

Необходимо строго соблюдать технические условия наложения швов. Существуют два основных вида шовных материалов — рас­сасывающихся и нерассасывающихся. Первые удалять не надо, вто­рые удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее

22

часто пользуются кетгутом, который сохраняет прочность в тканях в течение 5—7 дней; специально обработанный хромом кетгут со­храняет прочность в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому нежела­тельно его использование при операциях на лице.

В качестве нерассасывающегося шовного материала используют шелк, нейлон, полиэстер, пропилен, конский волос. Наиболее эсте­тичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция наблю­даются при использовании нити из синтетического материала. Раз­мер шовного материала зависит от особенностей операции. Основ­ными условиями использования того или иного шовного материала являются легкость обращения с ним и способность прочно удерживать узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает эстетический эффект и всегда создает угрозу воспаления.

Форма иглы, которую применяют при работе на тканях полости рта и лице, зависит от фактуры тканей. На коже, слизистой обо­лочке, надкостнице следует работать острыми режущими (трехгран­ными) иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми, конусооб­разными. Иглы бывают разной длины и диаметра и следует всегда выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции.

При наложении швов иглу в центре или на ^/л длины от острого конца следует фиксировать иглодержателем. Иглу ставят перпен­дикулярно поверхности раны и, прокалывая ткани без излишней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3, I, в). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения и стягивания завязывают узел.

Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань, слизи­стую оболочку, а также на нее вместе с надкостницей. Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и не скопилась в ней кровь. Для профилактики этого погружные швы не должны быть туго затянуты.

Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При наложении швов на кожу края раны должны хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3, I, г, д, е). Возможно завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над другим. Для предотвращения завертывания внутренних краев раны накладывают матрасные швы (рис. 3, I, ж). Нить завязывают обыч­ным узлом, лучше проводить это аподактильно. Узел шва всегда должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом (это делает рубец более неза­метным) .

После операции на рану лица накладывают легкую марлевую повязку, а также специальные повязки с пластырным основанием, содержащие в марлевом слое или в биоматериале антибактериальные или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечива-

23

ющие неосложненную регенерацию раны. На лице швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный — на 8—10-й день.

Операции в волости рта имеют некоторые особенности, обуслов­ленные вмешательством на слизистой оболочке губ, щек, альвео­лярных отростков, небе, подъязычной области, языке. В полости рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем.

При операциях на слизистой оболочке губ, щек обязательно применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассечения тканей были точными. Делают линейные сходящиеся разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают внимание на подслизистую клетчатку с расположенными там сли­зистыми железами, мышцы. В отдельных случаях перевязывают сосуды. При операциях в щечной области обязательны фиксация выводного отверстия и хода выводного протока околоушной слюнной железы и проведение разрезов параллельно ему, выше или ниже.

При операциях в подъязычной области фиксируют выводное отверстие и ход протока поднижнечелюстной слюнной железы. При операциях в дистальных отделах — челюстно-язычном желобке следует помнить о расположении язычного нерва, одноименной ар­терии и вены во избежание их повреждения. Оперативные доступы в подъязычной области достигают разрезами по внутренней повер­хности альвеолярного отростка, держа скальпель в сторону кости, и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы пространства.

При хирургическом вмешательстве в области языка необходимы фиксация последнего с помощью марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. Оперативные вмешательства на поверхности языка проводят полулунными разрезами слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. При манипуляции в глубоких отделах языка делают вертикальные разрезы и далее работают тупым путем — распатором, ножницами Купера, «маскитом». После гемостаза на­кладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сшивают матрасными швами — кетгутом или синтетической нитью, реже — шелком. При вскрытии ограниченных гнойников рекомен­дуются горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания — в боковых отделах, на спинке и кончике языка.

Операции в преддверии рта проводят в области слизистой обо­лочки свободной и прикрепленной десны — на альвеолярном отро­стке челюсти. При вмешательствах на свободной десне делают по­перечные или продольные разрезы с образованием фигур встречных треугольных лоскутов для устранения Рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки.

На прикрепленной десне альвеолярного отростка рекомендуется проведение полуовальных, углообразных или трапециевидных раз­резов до кости, иногда по десневому краю, держа скальпель под углом 90° к кости (рис. 3, II, а, б, в). Далее откидывают слизи-сто-надкостничиый лоскут при помощи распатора.

Оперативный доступ к телу верхней и нижней челюсти проводят

24

линейным разрезом на месте прикрепленной десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой. При доступе в крыловидно-ниж-нечелюстное пространство разрез делают в области слизистой обо­лочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем проходят в пространство. Разрезы на небе делают, учитывая выход сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового отвер­стий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных пластинок, которые надевают на рану в послеоперационном периоде.

В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта на­кладывают узловатые или непрерывные швы на слизистую оболочку, используя кетгут или нитки из синтетических материалов (рис. 3, II, г, д). Раны после вскрытия гнойников дренируют тонкими тру­бочками, половинами трубок или полосками из перчаточной резины. Следует фиксировать дреиажи шелковыми или полиамидными ни­тями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления их в ране или проталкивания в глубь тканей.

После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2—4 сут.

В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от осо­бенностей патологии и хирургического вмешательства, условий его проведения (в поликлинике или стационаре) и индивидуальных особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены все условия и медикаментозное обеспечение для интенсивной тера­пии, реанимационных мероприятий. Хорошие результаты в комп­лексном лечении тяжелобольных дают гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО, что требует соответствующего оснащения.

После операции необходимо соблюдение гигиены полости рта. Назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с использованием специальных кружек или ирригационных систем. Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5—6 раз в день. Пе­ревязки делают индивидуально. При операции и перевязке раны в случае скопления между швами тканевой жидкости, крови вводят резиновые полоски, которые служат дренажами. Их удаляют через 1—2 сут.

После операций в условиях поликлиники больным при наличии показаний рекомендуют прием жидкой пищи в течение нескольких дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы — «тру­бочный», «челюстной» № 2).