IX дифференциальный диагноз

Гестоз необходимо дифференцировать с:

1. Пиелонефритом для которого характерно повышение температуры тела, боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, повышение артериального давления. В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. В общем анализе мочи: снижение плотности, умеренная протеинурия, выраженная лейкоцитурия, бактериурия. В данном случае эти признаки отсутствуют.

2. Гломерулонефритом для которого характерно боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, повышение артериального давления, олигурия, моча цвета «мясных помоев», протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Отеки в основном в области лица, появляются утром. Данные симптомы у пациентки не наблюдаются.

X клинический диагноз

Беременность 290 дней. Роды I срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Анемия беременных I степени. Отягощенный акушерский анамнез. Возрастная первородящая. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

XI план ведения родов

Учитывая 1) возраст беременной, 2) отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность), 3) тенденцию к перенашиванию беременности при отсутствии биологической готовности родовых путей, а также наличие гестоза и 4) хронической внутриутробной гипоксии плода предложено родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке на 6.04.99г.

Для лечения гестоза назначено:

1. Стол №7

2. Tab. Kalii orotati 0,5  по 1 таблетке 3 раза в день внутрь после еды (с 30.05 по 5.04)

3. Sol. Magnesii sulfatis 33%  по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь (с 30.05 по 5.04)

4. Tab. Furosemidi 0,04  внутрь однократно 31.03.99

5. Вит. Е  по 1 капсуле 1 раз в день (с 30.03 по 5.04)

Для предупреждения инфекции мочевых путей:

1. Tab. Furadonini 0,05  по 1 таблетке внутрь 3 раза в день (с 2.04 по 5.04)

XII клиническое течение родов

99. Общее состояние беременной удовлетворительное. Жалобы на появление болей внизу живота. Пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80. Живот безболезненный при пальпации, матка возбудима. Головка плода подвижна, расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода 144 удара в минуту ритмичное, слегка приглушенное. Отеки на ногах уменьшились.

Status per vaginum: Влагалище свободное, рубцовых изменений нет. Шейка матки расположена кзади, мягковата, длиной 2-2,5 см. Канал с трудом пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим. Костных экзастозов в малом тазу нет. При обследовании в зеркалах  шейка матки розового цвета, без видимых изменений, наружный зев щелевидной формы. Влагалище обработано фурациллином.

Диагноз: Беременность 40 недель, отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш в 1991 году и неразвивающаяся беременность в 1994 году). Возрастная первородящая. Гестоз I степени. Анемия I степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

6.04.99 Премедикация:

Sol. Atropini 0,1%  0,5 ml внутримышечно за 30 минут до операции.

15.  10.45 Плановое кесарево сечение по Старку.

Вводный наркоз:

Sol. Thiophentali 2,5%  0,3

Основной наркоз:

Эндотрахеальный закисно-кислородный + нейролептанальгезия

Лапаротомия по Джоэл-Кохеру. Вскрыта пузырно-маточная складка, типично в нижнем сегменте рассечена матка. За головку ложкой акушерских щипцов извлечен плод мужского пола с массой =3.650г, длиной 52 см, с однократным обвитием пуповины вокруг ножки. По Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу. Передан неонатологу. Задние воды светлые. Рукой отделен и извлечен послед. В миометрий введено 5 ЕД окситоцина. Произведен кюретаж полости матки. Контроль проходимости цервикального канала. Матка ушита 2-х рядным непрерывным кетгутовым швом. При ревизии выявлено выбухание правого угла матки с варикозным расширением вен матки и широкой связки. В круглые связки введен 1,0 ампиокса. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка ушита наглухо. Моча светлая. Кровопотеря 600 мл.

Описание новорожденного:

Рост  52 см, масса  3,650 г, головка округлой формы, окружность головки  36 см, окружность грудной клетки  34 см. Без признаков переношенности.

Оценка по Апгар:

1ая минута 5ая минут

Сердцебиение 2 2

Дыхание 2 2

Окраска кожи 1 1

Тонус 1 2

Рефлексы 2 2

/8 /9

Первичный туалет новорожденного.

Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают одну каплю 30% р-ра сульфацида натрия (для профилактики бленореи). Далее акушерка обрабатывает пуповину ребенка: остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем на пуповину на расстоянии 0,5 – 0,7 см от кожного края пупочного кольца накладывают пластмассовый зажим. Остаток пуповины на расстоянии 2,5 см от места наложения зажима рассекают стерильными ножницами. Срез, остаток пуповины обрабатывают 5% раствором перманганата калия. На культю накладывают стерильную марлевую повязку. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного его взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и грудной клетки.

Паспортизация: на руки одевают браслеты из клеенки на которых предварительно пишут ФИО матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Через 2 часа ребенка переводят в палату новорожденного.

Описание последа: Размер плаценты 18х20х2 см. Вес  640г. Плацента без особенностей, дольки целые, оболочки все, длина пуповины 60 см.

Во время операции проводилась инфузионная терапия:

Sol. Natrii chloridi  0,9%  400 ml

Sol. Glucosae  5%  400 ml

Нейролептанальгезия:

Sol. Phentanili  4 ml

Sol. Droperidoli 2 ml

После операции было назначено:

1. Стол 0

Для профилактики послеоперационных осложнений:

1. AmpioxiNatrii 0,5 По1,0 через 6 часов внутримышечно

Для обезболивания:

1. Sol. Promedoli 2%  1,0 внутримышечно 3 раза в сутки

2. Sol. Analgini 50%  2,0

Sol. Dimedroli 1%  1,0 внутримышечно 1 раз на ночь

7.04.99 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Пульс  96 ударов в минуту. АД  110/70. Температура 36,7. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Матка на уровне пупка, плотная. Выделения кровянистые. Диурез достаточный.

С дезинтоксикационной целью внутривенно капельно назначено:

1. Sol. Rheopolyglucini 400,0

2. Sol. Natrii chloridi  0,9%  400 ml + oxytocini 1,0

3. Sol. Glucosae  5%  400 ml

8.04.99 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Пульс  96 ударов в минуту. АД  110/70. Температура 36,7. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, выделяется молозиво. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Матка на один поперечный палец ниже пупка, плотная. Повязка сухая. Выделения сукровичные, умеренные. Диурез достаточный. Газы отходят.

Назначения те же.

9.04.99 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Пульс  92 ударов в минуту. АД  110/70. Температура 36,6. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, чувствительный в области послеоперационной раны. Матка на два поперечных пальца ниже пупка, плотная. Повязка сухая. Выделения сукровичные, умеренные. Диурез достаточный. Газы отходят.

Назначения те же.