Беременность и роды при гб

М.Шехтман выделил три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипер-тензия — к III степени. При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II степени на фоне адекватного лечения можно довести беременность до благополучного конца. При Ш степени риска беременность противопоказана. При I степени риска беременные нуждаются в осмотре терапевтом и акушером 2 раза в месяц. В случае присоединения гестоза показано стационарное лечение. В случае установления II или III степени риска при беременности до 12 нед необходимо провести стационарное обследование женшины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о продолжении беременности. Особое значение у беременных приобретает немедикаментозная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка питания, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки). Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спазмолитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегаюшим препаратам: триамтерену Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. Выделение последа по Креде—Лазаревичу. Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено: 1) задержкой части последа в полости матки; 2) гипотонией и атонией матки; 3) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза ; 4) разрывом матки и мягких тканей родовых путей Послеродовые кровотечения встречаются в 2,5 % случаев от общего количества родов.

Билет 33

Гестоз тяжелой степени 12 и более бвлов.по шкале Савельевой. Симптомы: Отеки, Белок в моче, систолическое АД, диастолическое АД, срок беременности при котором впервые появился токсикоз, гипотрофия плода(отставание в размере), фоновые заболевания.

Многоплодная беременность.

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. Этиология и патогенез. В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.

Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток . Это двуяйцевые или дизитотные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio uniovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми, и находиться в той же генетической ^висимости, что и родные братья и сестры.

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью развиваться в отдельную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).

Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов.

При большем числе плодов (тройня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизи-готными в различных сочетаниях.

При многоплодной беременности объем циркулирующей крови возрастает на 50-60% (при одноплодной на 40-50%), увеличивается сердечный выброс, учащается пульс и ударный объем сердца. Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции и повышенной потребности в железе и фолиевой кислоте. Женщины с многоплодной беременностью нередко жалуются на утомляемость, одышку, изжогу, расстройства мочеиспускания, особенно в конце беременности.

БИЛЕТ№34

СЕГМЕНТЫ ГОЛОВКИ ПЛОДА Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера. Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки. подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются. Если головка располагается в широкой части малого таза то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза. Если головка располагается в узкой части малого таза , то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом. Головка в выходе малого таза — плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются .

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМ, РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОЦ РУБЦЕ НА МАТКЕЧаще неполноценный рубец формируется после корпорального кесарева сечения и вылущивания миоматозных узлов со вскрытием полости матки. Реже неполноценный рубец наблюдается после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте или удаления поверхностно расположенных субсерозных узлов миомы. Целесообразно выявлять неполноценный рубец вне беременности. Для характеристики маточного рубца применяют УЗИ, гистероскопию и гисте-рографию. Во время гистерографии при неполноценности рубца на снимках определяются ниши, изменение контуров матки, спайки Беременные с признаками неполноценности рубца должны госпитализироваться за 4—5 нед до родов. Но и при полноценном рубце все беременные, перенесшие ранее кесарево сечение, должны быть направлены в родовспомогательные учреждения за 2—3 нед до родов. Необходимость заблаговременной госпитализации диктуется тем, что разрыв ("расползание") старого рубца может произойти еще до родов. Для предупреждения разрыва требуется особенно внимательное наблюдение, что возможно только в стационаре.

При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды. Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние матери и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несостоятельности рубца на матке; готовность организма беременной к родам ("зрелая" шейка матки); согласие беременной на самопроизвольные роды. Такие беременные внимательно наблюдаются в последние дни беременности и особенно во время родов. Роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатологическая службы, а операционная может быть развернута в течение 10—15 мин. Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы. Первую составляют так называемые стабильные показания, которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки, изменения глазного дна и др.). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз и др.). В третью группу входят показания, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхо-графическим признакам, плацентация в области рубца на матке.Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос о стерилизации, так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей беременности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины.

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖД пособия: лучистое отопительное тело над ребенком; эндотрахеальные трубки диаметром 3,0, 2,5 и 2,0 мм типа Portex или Vygon; детский ларингоскоп со шпателем для новорожденного № 0 и 1; аппараты и пособия для аспирации, включительно аспираторы для однократного пользования; источник кислорода и сгущенного воздуха; маски для новорожденного различного размера; баллон Амбу или Penlon; аппарат для меняющегося (интермиттирующего) положительного давления; набор для катетеризации пупочных сосудов; аппарат или пособия для измерения кровяного давления; набор для переливания крови и венесекции; современный аппарат для наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием; набор для торакоцентеза; кувез со свободным доступом для манипуляций и внутривенных вливаний; реанимационный стол; часы со звуковым сигналом; пупочные катетеры для однократного употребления: транспортируемый кувез с возможностью для отопления, снабженный бутылкой с кислородом и увлажнителем. лекарственные средства.Реанимация новорожденного с депрессией средней тяжести - 4-6 баллов по Апгар. Как уже было сказано, необходимо быстро и щадяще обеспечить проходимость дыхательных путей. Продолжительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением вагуса в фарингеальной области. Приступают к адекватной вентилации путем подачи кислорода через маску автоматического или ручного аппарата для интермиттирующего положительного давления или аппарата Амбу. Частота дыхания 40 раз в минутуРеанимация детей в тяжелом депрессивном состоянии - 0-3 балла по Апгар. Во время реанимации постоянно следят за частотой сердечных сокращений - удобнее всего с помощью электронного аппарата с экраном.Производится путем последовательных надавливаний на грудную кость между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой около 90-100 в мин. Грудная кость смещается в сторону позвоночника приблизительно на 1,5-1,8 см. Массаж можно проводить также, охватив грудную клетку с двух сторон и большими пальцами нажимая (с такой же частотой) на средину грудной кости. Трем (до пяти) нажимам на грудную кость должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца по пульсу на сонной или бедренной артериях или по реакции и величине зрачков следит помощник, не прекращая кардиопульмональной реанимации. Изменяющееся положительное давление можно обеспечить и с помощью старого метода - искусственного дыхания "рот в рот и нос". При правильном положении головы (слабая дорзальная флексия) через марлю вдувается воздух только изо рта реаниматора - около 15-20 мл, который может быть обогащен кислородом посредством трубки, связанной с источником кислорода и введенной в ротовую полость реаниматора. Частота - 30-40 вдохов в минуту. Метод может осуществляться и после интубации как дыхание "уста - трубка" и сопровождаться непрямым массажем сердца. Медикаментозные средства и инфузии. Антиацидотическое лечение при первичной реанимации проводится путем введения 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе от 2 до 5 мл на веса,

БИЛЕТ№35

МЕХАНИЗМ РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ Для того чтобы ребенок мог покинуть матку, необходимо, чтобы шейка матки раскрылась и выпустила его. В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание и раскрытие шейки матки, достаточное для выхода плода из полости матки. Сглаживанием шейки матки называют ее постепенное укорачивание и истончение. Шейка матки имеет наружный и внутренний зев. При сглаживании шейки матки постепенно расширяется ее внутренний зев, за счет чего она значительно укорачивается и истончается. Раскрытием шейки матки называют ее постепенное расширение до максимального диаметра 10—12 смСокращения матки.

Сглаживание и раскрытие шейки матки. Сглаживанию и раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону ее канала и давление предлежащей части плода. Раскрытие зева происходит постепенно: вначале он пропускает только кончик пальца, затем один палец, два (3—4 см), три-четыре (5—6 см) и т.д. По мере раскрытия края зева все более истончаются и к его концу имеют форму тонкой узкой каймы. Этот процесс идет очень медленно, около 10 часов. Раскрывшись до диаметра примерно 7 см, края шейки матки истончаются максимально, и к ним плотно прижимается предлежащая часть плода. Этот момент в ходе родов является переломным: теперь раскрытие шейки матки идет интенсивнее и до полного раскрытия остается около 2—3 часов. Раскрытие зева шейки матки на 10— 12 см, когда он пропускает головку и туловище зрелого плода, считается полным. Разделение плодных вод. Под воздействием схваток и веса ребенка (если роженица занимает вертикальное положение), предлежащая часть плода постепенно опускается и плотно прижимается ко входу в малый газ, в результате чего околоплодные воды делятся на передние и задние. Околоплодные воды, находящиеся ниже предлежащей часта плода, называют передними, они составляют меньшую часть вод. Воды, находящиеся над предлежащей частью, называют задними, они составляют большую часть вод.

СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне): 1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки). Механическое препятствие рождению плода является важным фактором в патогенезе разрывов матки. признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания Симптомы совершившегося разрыва матки гистопатического генеза вполне сходны с наблюдающимися при механическом разрыве, с той лишь разницей, что при морфологически измененной матке они развиваются более постепенно, не так ярко выражены и не все обязательно бывают в наличии. В основном это симптомы геморрагического шока. При разрыве гистопатического типа ввиду постепенно развивающегося дефекта тканей плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути. Предположить наличие разрыва матки в послеродовом периоде чаще всего позволяют нарастающие симптомы геморрагического шока. Диагноз разрыва матки ставится на основании совокупности перечисленных выше клинических признаков Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

БИЛЕТ№36