Анатомически узкий таз.

Анатомически узким тазом считается такой таз, у которого один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким. Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Беременность и роды при заболеваниях почек

Среди экстагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют большую опасность, как для матери, так и для плода. При нарушении работы почек во время беременности развиваются и тяжело протекают гестозы, часто наблюдается преждевременная отслойка плаценты, возможны выкидыши и преждевременные роды. Есть опасность инфицирования плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии или обострению скрыто протекавших до беременности хронических заболеваний почек. Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики по мере увеличения размеров матки, а также воздействия прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Снижение тонуса верхних мочевых путей ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление – это имеет значение в развитии пиелонефрита .Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим-лимфогенным ( из кишечника, особенно при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудителями заболеваний почек являются кишечная палочка, грамотрицательные энтеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилококк, грибы типа Candida.

Роды при пиелонефрите должны по возможности происходить через естественные родовые пути, поскольку кесарево сечение в условиях инфицированного организма нежелательно. В некоторых случаях, при тяжелом гестозе и отсутствии эффекта от лечения, проводят досрочные роды. После родов не менее 10 дней продолжается лечение пиелонефрита в условиях стационара.

Билет 16

Переднеголовное предлежание.

1) — умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ведущей точкой. 2) — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лонное сочленение подходит часть головки областью надпереносья (glabella), которая является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

3) — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.

4) — разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) В процессе разгибания происходит полное рождение головки.

5) — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Ручное пособие при тазовом придлежании.

Основная цель — удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища кпереди (к животу матери) по проводной оси таза. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. До недавнего времени широко применялось предложенное Н.А.Цовьяновым ручное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалиша (рис. 7.4). Плод во время потуги как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, а затем, продвигаясь по родовому канату, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги

Билет 17

ДВС-СИНДРОМ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Клиническая картина ДВС-синдрома зависит от скорости развития, распространенности, выраженности компенсаторных реакций и стадии процесса. В зависимости от скорости развития синдрома различают следующие клинические формы: острую, подострую и хроническую. По распространенности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови выделяют локальную и генершшзованную формы. При локальной форме свертывание крови ограничено одним органом (плацента, почки) с нарушением их функции, а при генерализованной распространяется на целые системы или весь организм.

В зависимости от интенсивности механизмов, вызывающих ДВС-синдром, и от функциональной полноценности компенсаторных механизмов можно дифференцировать компенсированную и декомпенсированную формы синдрома. Компенсированная форма характеризуется отсутствием клинических проявлений и выявляется только лабораторными методами (уменьшение уровня факторов свертывания крови, числа тромбоцитов). При этой форме образовавшиеся микросгустки лизируются в результате повышения фибринодиза, а возникающий дефицит факторов свертывания может покрываться за счет внесосудистых резервов и их новообразования.

Указанная форма развивается в начальных стадиях гестоза, при наличии экстрагенитальной патологии, невынашивании беременности, гипоксии плода. Декомпенсированная форма синдрома характеризуется острым течением, при котором компенсаторные реакции организма быстро истощаются из-за протекающей цепной реакции в системе гемостаза.

Декомпенсированная форма развивается при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии околоплодными водами. Клинически декомпенсированная форма может проявляться кровотечением или нарушением функции органов; острой почечной недостаточностью, легочной и печеночной недостаточностью

Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация.

В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии:1)несоразмерность таза и головки; 2)тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);3)невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании; 4)гидроцефалия.

Условия для краниотомии: 1)раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см; 2)таз женщины не должен быть абсолютно узким; 3) головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз; 4)отсутствие плодного пузыря (если он цел, то производится амниотомия).

Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок, при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода. Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло.

Билет 18