Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезенки?), геморрагический шок II степени.

Обоснование диагноза: Больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине - положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах

Дифференциальная диагностика с: разрывом других паренхиматозных органов.

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

по специальности 060101 Лечебное дело 52

ВАРИАНТ № 1

Эталоны ответов к билету № 19

Задача № 1

Диагноз: ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на основании объективного исследования и данных осмотра:

- данных пальпации – плотный бугристый инфильтрат определенной локализации, пальпируемый увеличенный лимфоузел в левой аксиллярной ямке

Дифференциальная диагностика: фиброаденома липома

Классификация данной патологии: Рак молочной железы

Узловая форма Диффузная форма Рак Педжета

Этиология: - нарушение гормонального фона (аборты, отказ от кормления грудью)

- ожирение, сахарный диабет

- ранняя менопауза

- поздняя менопауза

Патогенез: мутация – разрастание клеток - опухоль

Возможные осложнения - метастазирование

Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Обследование

Осмотр и пальпация правой железы, пальпация над- и подключичных лимфоузлов, пункционная биопсия

Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): маммография, Ro – грудной клетки, УЗИ органов бр. полости, консультация гинеколога, ПЭТ

Анализы: цитология пунктата, ан. крови и мочи

подготовка к экстренной операции

Лечение – в каждом конкретном случае решается индивидуально.

Операция: операция по Холстеду или по Пэйти + лучевая терапия, химиотерапия (Адреамицин, Циклофосфан, 5 – фторцрацил, метотрексат).

После операции - _ЛФК.

В дальнейшем реабилитация (компрессионная терапия, протезирование).

Рецепт

Rp.: Sol. Magnii sulfatis 25% - 10 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. в/в по 10 мл развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

Показания: гипертоническая болезнь, гипертоническая энцефалопатия, судорожный синдром

Противопоказания: угнетенное дыхание, гипотония, кахексия, почечная недостаточность

Задача № 2

Предварительный диагноз: ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ) КОМА

Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (ИЗСД в анамнезе, ухудшение состояния в течение последних дней, что связано с интеркуррентным заболеванием – гастроэнтеритом, пропуском инъекций инсулина), данных объективного исследования: состояние тяжёлое, уровень сознания – кома, температура тела 36 градусов С; кожа и слизистые оболочки сухие, шейные вены спавшиеся (обезвоживание); дыхание шумное, глубокое (дыхание Куссмауля), АД 90/60 мм. рт. ст., ЧСС 104 в минуту; реакция на пальпацию живота; сухожильные рефлексы снижены; в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Дифференциальная диагностика с комами другой этиологии, в том числе гипогликемической, гиперосмолярной и лактатацидотической.

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

по специальности 060101 Лечебное дело 52

ВАРИАНТ № 1

Эталоны ответов к билету № 20

Задача № 1

Предварительный диагноз: ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ДОЛЕВАЯ (ПНЕВМОКОККОВАЯ) ПНЕВМОНИЯ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО. СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Обоснование диагноза: диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного обследования:

Жалобы: на боль в грудной клетке справа при дыхании, кашель с мокротой «ржавого» цвета, температуру 38 – 39⁰С.

Анамнез. Со слов пациентки, больной себя считает третий день. Заболевание связывает с сильным переохлаждением на лыжной прогулке.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы гиперемированы, отмечается цианоз носогубного треугольника. Температура 38,7⁰С. ЧДД 27 в мин. При дыхании: раздувание крыльев носа, щадит правую половину грудной клетки. Голосовое дрожание усилено справа внизу. При перкуссии справа над нижними отделами притупление перкуторного звука. При аускультации справа на фоне ослабленного везикулярного дыхания прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 105 уд. в мин.

Дифференциальная диагностика с плевритом, абсцессом легкого

Классификация: Этиологические группы пневмоний: По эпидемиологическому фактору выделяют пневмонии внебольничные, внутрибольничные (возникают через 48-72 часа после госпитализации), аспирационные и пневмонии на фоне иммунодефицита. Атипичные пневмонии (легионеллёзные, микоплазменные, хламидийные)

По локализации и протяжённости пневмонии: односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, дольковая); двусторонняя По степени тяжести пневмонии: тяжёлая, средней тяжести, лёгкое течение. По наличию осложнений (неосложнённая, осложнённая). По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-недельное и более затяжное течение)

Этиология и патогенез: Возбудители: пневмококки, стафилококки, стрептококки и т.д.

Клиника: Острое начало. Температура 39° - 40°С. Головная боль, слабость, боли в грудной клетке, дыхание поверхностное и частое со щажением поражённой стороны. Со второго дня появляется небольшое количество слизистой, вязкой, с трудом отделяемой мокроты, содержащей в ряде случаев прожилки крови. Быстро мокрота может приобретать коричнево-красную окраску («ржавая» мокрота), что обусловлено продуктами распада эритроцитов из участков красного опеченения. Количество мокроты увеличивается примерно до 50-100 мл в сутки, мокрота может быть слизисто-гнойной или гнойной. В стадии серого опеченения и особенно разрешения мокрота менее вязкая, легче отделяется, бурая окраска постепенно исчезает. При осмотре: гиперемея щек, акроцианоз, герпетические высыпания, ЧДД 30-40 в минуту, укорочение перкуторного звука в зоне поражения, в дальнейшем выраженное притупление. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, затем бронхиальное, крепитация, могут быть сухие и влажные хрипы, при поражении плевры - шум трения плевры. В стадии разрешения уменьшение притупления, дыхание становится жестким, звучные мелкопузырчатые хрипы с постепенным уменьшением их количества..

ССС: тахикардия, снижение АД (может быть коллапс). На ЭКГ изменения, свидетельствующие о токсическом поражении миокарда.

Рентгеноскопия: гомогенное затемнение той или иной доли или сегментов. В стадии разрешения затемнение носит пятнистый характер. Отмечаются изменения лабораторных показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ и т.д.) Особенности течения долевой пневмонии в современный период: меньшая выраженность симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности, меньшая частота и степень поражения сердечно-сосудистой и других систем.

Осложнения: Абсцесс легкого, Экссудативный плеврит, Эмпиема плевры, Инфекционно-токсический шок, Сердечно-сосудистая недостаточность, Нарушения кислотно-основного равновесия, Нарушения свертывающей системы. Почечно-печеночная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность

Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Осмотр. Дополнительные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ). Анализы: клинический анализ крови, анализ мочи, микробиологическое исследование мокроты – микроскопия и посев для определения чувствительности к антибиотикам, серологическая диагностика, биохимическое исследование крови).

Лечение. Постельный режим до нормализации температуры и купирования острой дыхательной недостаточности Этиотропная терапия: Антибиотики: пенециллины, в том числе и с клавулановой кислотой, макролиды, цефалоспорины и т.д.

Общие мероприятия: запрещение курения, приема алкоголя, пребывания на воздухе в переходные периоды времен года и зимой и т.д. Противовоспалительная терапия (для обезболивания и/или снятия лихорадки) - не более 2-3 дней.

Противокашлевые препараты не более чем на 2-3 суток при непродуктивном и рефлекторном кашле (центрального действия) - ненаркотические - глаувент, тусупрекс, синекод; (периферического действия) - либексин. Отхаркивающие препараты: бромгексин, травы и т.д. Бронхолитическая терапия при наличии бронхообструктивного синдрома: группа метилксантинов, симпатомиметики, эреспал, ингаляционные кортикостероиды.

Рецепт

Rp.: Sol. Mannitoli 15% - 400 ml

D. S. в/в капельно со скоростью 30 капель в минуту

Показания: токсический отек легких, глаукома, отравления барбитуратами, салицилатами,

сульфаниламидами, отек мозга

Противопоказания: нарушения выделительной функции почек, тяжелые нарушения

кровообращения

Задача № 2

Диагноз: ТОТАЛЬНОЕ ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Обоснование диагноза: У ребенка в течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль.

Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.

Обследование: При осмотре: из анального отверстия выступает образование, колбасовидный формы розово- багрового цвета длиной 6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель.

Дифференциальная диагностика с: выпадение слизистой прямой кишки.

Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию. (наряд на госпитализацию)

Транспортировка в положении на животе со сдвинутыми ягодицами, стянутыми пеленками. Контроль общего состояния.

Госпитализация Срочная. По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

по специальности 060101 Лечебное дело 52

ВАРИАНТ № 1

Эталоны ответов к билету № 21

Задача № 1

Диагноз: БРЮШНОЙ ТИФ.

Обоснование диагноза: Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.

Дифференциальная диагностика с паратифами А и В, с бруцеллезом, гриппом, сыпным тифом, малярией, пневмонией.

Клиническая классификация:

По клиническому течению: типичное течение, атипичное течение.

По характеру течения: циклическое, рецидевирующее. рецидивирующее

По тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.

По наличию осложнений: без осложнений, с осложнениями.

Этиология: возбудитель инфекции брюшнотифозная палочка Salmonella typhi. Грамотрицательная, устойчива в окружающей среде, погибает при кипячении, под дейсвием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология: источник инфекции больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи инфекции фекально-оральный, пути заражения –водный, пищевой, контактно-бытовой. Сезонность летне-осенняя.

Патогенез: При пероральном заражении большая часть возбудителя погибает в кислой среде желудка, выделяя эндотоксин, оставшиеся бактерии попадают в тонкий кишечник .В лимфатических образованиях происходит их размножение и накопление. Затем брюшно-тифозная палочка попадает в кровь, вызывая бактеремию эндотоксинемию. Гематогенно возбудитель попадает в различные органы и ткани, формируются вторичные очаги гранулематозного воспаления. Часть бактерий внедряется в сенсибилизированные лимфатические образования с формированием в них некроза. Возбудитель выделяется с мочой. калом, слюной в окружающую среду.

Клиника: Инкубационный период от 3 до 25 дней. Характерно постепенное начало, ступенеобразное повышение температуры тела, нарастание симптомов интоксикации. Больные бледные, адинамичные, жалуются на головную боль, бессонницу, слабость .Язык обложен белым налетом с отпечатками зубов по краям. В период разгара выражены симптомы интоксикации, гепатоспленомегалия, относительная брадикардия, гипотония, на 8-10 день болезни появляется розеолезная сыпь, которая локализуется на коже живота, нижних отделов груди. Продолжительность периода разгара 1-2 недели, период реконвалесценции характеризуется снижением температуры, интоксикации, нормализации размеров печени и селезенки.

Возможные осложнения: ИТШ, перфорация кишечника, кишечное кровотечение.