Приложение №3 Первичный патронаж новорожденного

Ф.И.О. ребенка

Адрес

Дата рождения

Дата выписки из роддома

Выписка задержана

• по состоянию матери

• по состоянию ребенка

Дата патронажа

Возраст матери_____________

отца_________________

Брак первый регистрированный

повторный не регистрированный

Социальная характеристика семьи

хорошая ребенок желанный

неудовлетворительная нет

Нарушения режима жизни и питания во время беременности

Не отмечено

Отмечено:___________________________

____________________________________

Профессиональные вредности

Матери:_______________________________

Отца: _______________________________

Вредные привычки

(курение, алкоголь, прочие):

Матери:____________________________

Отца: _____________________________

Хроническая соматическая патология

(до беременности)

Хроническая генитальная патология

Патология, выявленная в течение настоящей беременности

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

срок взятия на учет_______________

данная беременность по счету______

исходы предыдущих беременностей

и сведения о детях

I_______________ VI______________

II_______________ VII______________

III_______________ VIII______________

IV_______________ IX______________

V_______________ X______________

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

угроза выкидыша

(указать на каком сроке)

тяжелый токсикоз 1 половины

токсикоз II половины

несовместимость по группе крови и резус-фактору

ОРЗ, грипп (указать срок)

герпес, кандидоз, краснуха, бактериальные инфекции, токсоплазмоз, прочие

прием лекарственных препаратов

(каких, на каком сроке)

------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

РОДЫ ПРОИЗОШЛИ НА СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ

___________________недель

ХАРАКТЕРИСТИКА РОДОВ

(см. выписку из род. дома)

Патология:__________________________

___________________________

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Нормальное

Патология:__________________________

___________________________

ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННОГО

Оценка по шкале Апгар

Родовая травма

Реанимационные мероприятия

АНТРОПОМЕТРИЯ

Восстановил массу тела

Выписался с массой тела

длина___________ масса____________

о. груди_________

о. головы_____________

_____________

на__________день жизни

Остаток пуповины

Пупочная ранка

отпал на________день жизни

эпителизировалась,

не эпителизировалась

ВСКАРМЛИВАНИЕ

к выписке высасывает

лактация

приложен к груди через_________________

грудь взял активно, вяло, не взял

к груди не прикладывался,

причина:____________________________

из груди:_________, в сутки:__________

из рожка: ________, в сутки:__________

достаточная, недостаточная

докармливается: дон.молоко ________мл

смесь___________________________мл

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА ГЕПАТИТА Б

дата____________ серия______________

дата____________ серия______________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕОНАТОЛОГА

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Питание

Кожа

Пупочная ранка

Слизистые

Большой родничок

Мышечная система

ЧСС

ЧД

Мочеиспускание

Стул

____________________________________

ГОТОВНОСТЬ К ПРИЕМУ НОВОРОЖДЕННОГО

КОМНАТА УГОЛОК КРОВАТКА ПЕЛЕНКИ ПРЕДМЕТЫ

РЕБЕНКА И ОДЕЖДА УХОДА

Готова создан есть готовы готовы

Не готова не создан нет готовы частично готовы частично

не готовы не готовы