Глава 2. Ситуации болезни, понятие сомоотношения.

2.1 Явление болезни и понятие ситуации болезни.

Феномен болезни – сложная многопричинная система взаимовлияющих факторов. В связи с этим Орловой М.М. был проведен анализ той объективной ссыльной ситуации разви­тия (Л.С. Выготский), в которую ставит человека хроническое соматическое заболевание.

Орловой М.М. было разработано и апробировано понятие «ситуация болезни» включающее в себя: объективный компонент - бо­лезнь и ее последствия, что может рассматриваться как объек­тивная трудная жизненная ситуация и отражает изменившиеся условия психологической деятельности больного, психологическую «цену» болезни, степень утраты прежних возможностей личности и субъективный компонент который характеризуется степенью активности самой личности больного, ее направленно­сти, механизмами саморегуляции, прежде всего, ее мотивационно-потребностного уровня.[44]

Впервые в начале двадцатого века З. Фрейд [71] сформулировал новую модель болезни, согласно которой дефект, формирующий болезнь лежит не в физической, а в психической сфере и вызван каким-то не переработанным конфликтом.

Гуманитарно-феноменологические направления психиатрии поддерживали точку зрения психоанализа о природе возникновения болезни. К. Ясперс [85] считал, что для понимания болезненного состояния, необходимо изучать переживания больного. С точки зрения данного психиатра, физическому дефекту предшествует дефект переживания, который в свою очередь обусловлен психическими, социальными или соматическими причинами.

Представитель психосоматического подхода Ф. Александер [2] утверждал, что возникновение болезни не может быть обусловлено только лишь наличием определенных психологических особенностей. Для этого необходимо совпадение соматических и психических факторов.

Ключевым процессом в возникновении психосоматического заболевания является нарушение эмоциональной регуляции, связанное с усложнением адаптации личности к многозначности социальных отношений. Долговременная память, закрепляющая пережитое человеком стрессовое состояние паники, страха, ужаса, считается непосредственным механизмом возникновения психосоматического заболевания.

Специфическая уязвимость органа и характерная конфликтная модель способствуют развитию соответствующего заболевания только в том случае, когда в жизни человека посредством случайных событий мобилизуется центральный конфликт, что приводит к разрушению психической защиты организма.

В психологии существуют две принципиально различные парадигмы, в рамках которых традиционно изучаются механизмы формирования психогенных расстройств: психоцентрическая и соматоцентрическая.

Для психоцентрической парадигмы характерна причинно-следственная направленность от «психической» составляющей заболевания к «соматической». Соматоцентрическая парадигма подчеркивает значимость соматических процессов в формировании психосоматических расстройств.

Системное построение психосоматического исследования особенно перспективно в силу особенностей объекта, который включает в себя систему смысловых образований: сознания телесности, функциональных систем мозга, нервно-физиологических механизмов эмоций и систему социально-психологической адаптации. Системное исследование объединяет социальное, психологическое и клиническое направления изучения психосоматического заболевания.

Ю.М. Губачев и Б.М. Стабровский [21]выделяют следующие варианты развития психосоматических заболеваний:

1. ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором приоритетными являются психологически неблагоприятные условия;

2. личностный вариант, при котором личность обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный характер эмоционального реагирования;

3. церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения церебральной нервной системы, связанные с расстройством регуляторных механизмов эмоциональных переживаний;

4. соматический (биологический) вариант – наличие генетических соматических предпосылок.

Состояние болезни представители гештальт-терапии [50] обосновывают нарушением процесса самореализации личности, к которому приводит постоянное препятствие удовлетворению собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне. Болезни предшествует следующая позиция индивида: как все «могло бы быть». Таким образом, заболеванию подвержены те люди, которые избегают возможности жить «здесь-и-сейчас».

При этом гештальт-терапевты рассматривают возникновение болезни как позитивный сигнал – предупреждение о существовании проблемы, которую необходимо решать.

Гуманистические психологи, в частности А. Маслоу [35], постулируют, что внутренняя природа каждого человека, включающая потребности, эмоции, основные качества человека, - либо нейтральна, либо позитивно направлена. Поэтому необходимо позволить ей управлять нашей жизнью, дабы приобрести здоровье, счастье и успех.

Развитию болезни, по мнению А. Маслоу, способствует отрицание или замалчивание внутренней природы, вследствие формирования отрицательных привычек, негативного влияния цивилизации и в целом неадекватного отношения человека к своему организму. Согласно А. Маслоу [35], болезнь возникает в результате неудовлетворенности человека в безопасности, сопричастности, уважении и признании. Насыщение этих потребностей будет способствовать скорейшему выздоровлению человека.

Логотерапия В. Франкла полагает существование в человеке неискоренимого напряжения между бытием и смыслом [69]. Болезнь развивается по причине потери смысла существования и утраты способности быть ответственным за свою жизнь, способности выбирать путь развития своей личности.

Представители близкого предыдущему направления – экзистенциальной гипнотерапии М. Кинг и Ч. Цинтренбаум [26] считают, что развитию болезни предшествует осознание себя в роли жертвы обстоятельств. В данной концепции экзистенциальная тревожность рассматривается как позитивный феномен – именно она стимулирует потенциал человека, повышает его ценность жизни, помогает выразить себя и быть самим собой.

В рамках трансперсональной психотерапии вводится положение о том, что человеку как части мира свойственно то, что свойственно миру. Болезненные состояния могут возникать как результат переживания человеком себя изолированным от мира, брошенным, одиноким в решении своих проблем.

Кроме того, на возникновение и развитие у человека того или иного заболевания, по мнению основателя данного направления Ст. Грофа [20] и его последователей, влияет успешность разрешения им психических травм, возникающих на разных этапах его жизни. Таким образом, данными исследователями постулируется, что «корни подобных нарушений залегают намного глубже [чем только лишь биографический уровень] и имеют в своем составе доли, происходящие и из дородового уровня (травма рождения), и из надличностных областей психики [коллективного бессознательного]».

В своей концепции Б.С. Братусь определяет один из факторов развития болезни как нарушение баланса: между психическими процессами и психическими свойствами, между любовью к себе и любовью к другим, между умением брать и умением отдавать, между умением быть одному и быть среди других [13]. Таким образом, развитие болезни Б.С. Братусь связывает с подавлением самоосуществления человека.

Представители философско-психологического подхода отечественной психологии А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян связывают возможность развития заболевания у современного человека с негативным влиянием культурных норм и ценностей общества [73]. Популяризация культа успеха и благополучия приводит к общему запрету на чувства неудовлетворенности, тоски, собственной агрессивности и страха. Эти эмоции частично вытесняются, частично проецируются на окружающий мир, что в свою очередь, приводит к развитию тревожности.

Отечественный психолог А.Ш. Тхостов подчеркивал важность влияния на пациента личностного смысла болезни [66]. Он понимал этот смысл как «жизненное значение для человека обстоятельств болезни в отношении к мотивам ее деятельности». Таким образом, телесное страдание данный исследователь предлагал рассматривать не как дефицитарное состояние, а как семиотическую систему. В развитии заболевания, а также в процессе лечения, он выделял две стороны: объективную и субъективную.

Кризисная теория отечественной психологии рассматривает человека как открытую сложную самоорганизующуюся систему, которая является процессом реализации конкретного варианта жизненного пути.

Представитель данного направления В.А. Ананьев предложил концепцию онтогенетической психосоматической медицины, которая позволяет изучить явление болезни в качестве системы [4]. Данный многоуровневый подход включает в себя:

а) психологический подход – изучение преобладающих особенностей личности, способов психологической защиты, отношения к болезни;

б) социальный подход – изучение профессионального статуса, семейных отношений и др.;

в) биологический подход – изучение наследственности, соматического и нейрогуморального статуса;

г) синдромологический подход – выделение и изучение ведущих симптомов социально-психологической дезадаптации.

В.А. Ананьев вводит термин «потрясение» для определения особого состояния нравственного, психологического и духовного напряжения [5]. Потрясения играют роль поворотных пунктов в судьбе человека: старая система ценностей меняется на новую. Изменения в системе ценностей непременно влекут за собой переоценку и переосмысление человеком своей жизни.

Болезнь также может выступать в роли потрясения. Но каждая проблема способна указывать на путь ее решения. Необходимо только лишь прислушаться к своим внутренним механизмам. Кризис необходим для личностного роста, если он воспринимается как определенное испытание.

В отечественной психологии проблема влияния ситуации на развитие личности впервые разрабатывалась в школе Л.С. Выготского. Он изучал особую взаимосвязь внешних факторов социальной ситуации и внутренних факторов развития личности [43].

Позднее, В.Н. Мясищев ввел понятие психотравмирующей ситуации и в своей концепции отношений подчеркивал роль личности в формировании неврозов.

В современной психологии наиболее общий характер носит определение ситуации Н.Г. Гришиной [19]. С ее точки зрения, ситуация – это естественный элемент социальной жизни, который определяется вовлеченными в нее людьми, местом действия, сущностью деятельности.

Различные исследователи изучают также такие понятия как: «критическая ситуация» [14], «адаптогенная ситуация» [51], «жизненная ситуация» [19].

Жизненные ситуации, как указывает Е.Ю. Коржова [28], зачастую рассматриваются исследователями как «жизненные события», то есть в контексте жизненного пути.

С точки зрения С.Л. Рубинштейна [59], как личность зависит от различных жизненных обстоятельств, так и обстоятельства жизни зависят от личности. Следовательно, человек способен самостоятельно выстраивать отношения со своим окружением, развивая при этом собственную жизненную стратегию.

Социальная ситуация представляет собой процесс взаимовлияния личности и среды, в котором объективные факторы окружающей среды вызывают значимые отношения человека и, тем самым, субъективируются. В результате личность становится активным субъектом.

Л.И. Анциферова [6] указывает, что активность субъекта выражается в когнитивной оценке параметров ситуации и возможностей эффективного взаимодействия с данной ситуацией, а также в выработке собственного эмоционального отношения к ситуации. На успешность когнитивного оценивания влияют такие личностные особенности, как уверенность в своей способности контролировать и организовывать окружающий мир, умение регулировать собственные негативные эмоции и чувства, способность в трудной жизненной ситуации актуализировать весь свой жизненный опыт, уверенность в помощи и поддержке окружающих в случае необходимости.

С точки зрения Е.В. Рягузовой [60], основными параметрами, влияющими на восприятие человеком ситуации и на его соответствующее поведение, являются социальное значение и личностный смысл ситуации.

Таким образом, ситуацию можно рассматривать как субъективно-объективную реальность, в которой объективные факторы приобретают субъективное значение в контексте индивидуального восприятия ситуации и личностной значимости ее для личности.

М.М. Орлова и М.М. Кириллов [49] разработали и апробировали понятие «ситуация болезни». С точки зрения данных исследователей, ситуация болезни включает в себя объективный и субъективный компоненты. В качестве объективного компонента выступает болезнь и ее последствия. Они рассматриваются как объективная трудная жизненная ситуация и отражают степень утраты прежних возможностей личности. Таким образом, они отражают те условия психологической деятельности индивида, которые изменились вследствие влияния заболевания: уменьшение возможности сохранения мотивационной сферы больного и способов ее реализации, снижение уровня качества жизни и степени субъективного благополучия. Субъективный же компонент включает в себя степень активности и направленности личности больного, а также механизмы саморегуляции, в том числе ее мотивационно-потребностный уровень.

Для определения ситуации болезни конкретного индивида необходимо учитывать тяжесть заболевания, состояние моральной и материальной поддержки близких, степень ограничения круга общения больного, а также степень возникших по причине болезни профессиональных ограничений. Оценка значимости влияния данных факторов лежит в основе классификации ситуаций болезни М.М. Орловой и М.М. Кириллова.

Данная классификация учитывает наиболее общие стороны психической деятельности и социальной адаптации большинства здоровых людей и наиболее значимые параметры их изменений вследствие заболевания.

Авторы выделяют три возможных ситуации болезни.

Первая, или начальная ситуация болезни представляет собой практически полное сохранение возможностей реализации основных мотивов личности больного. Она характеризуется минимальным, часто преходящим влиянием вызывающих ее патофизиологических и социальных факторов.

Вторая, или промежуточная ситуация возникает вследствие постоянного и значительного влияния болезни и ее социальных последствий. Ситуация в разной степени затрудняет реализацию основных мотивов личности больного. Но в данном случае еще возможна компенсация болезненных факторов: ликвидация обострения, уменьшение тяжести заболевания в ходе лечения, устранение социальных трудностей.

Третья, или конечная ситуация характеризуется высокой степенью выраженности влияний болезни и ее социальных последствий, существенная компенсация которых уже невозможна. Реализация ранее значимых мотивов становится невозможной по причине тяжелого течения заболевания, длительного пребывания в стационаре, инвалидности, разрыва семейных связей и отсутствия поддержки близких.

Представленные симптомокомплексы универсальны и могут быть отнесены к различным заболеваниям, а также к различным этапам одного и того же заболевания.

М.М. Орлова выявила следующие изменения личности под влиянием болезни [47]. В случае первой ситуации болезни ведущая деятельность человека еще не сталкивается со сколько-нибудь значительными препятствиями для своей реализации. Сложившейся иерархии мотивов личности ничто не угрожает. В случае второй ситуации болезни прежние формы реализации мотивов личности ставятся под угрозу. Но активная позиция личности способна уменьшить степень социальных ограничений, вызванных болезнью. В случае третьей ситуации болезни наиболее вероятна значительная перестройка прежней структуры личности.

Исследование больных бронхиальной астмой, проведенное М.М. Орловой и М.М. Кирилловым, показало наличие в каждой ситуации болезни преобладающих личностных особенностей: при первой ситуации наблюдалась выраженная астенизация, при второй – депрессивные тенденции, эмоциональная дезорганизация, выраженная социальная дезадаптация, при третьей – перестройка психической деятельности, сужение круга смыслообразующих мотивов, уход в болезнь.

В своем исследовании трудоспособности больных сердечно сосудистой системы И.Л. Кром [68] обнаружила, что функциональные нарушения, выявляемые у инвалидов, не всегда соответствуют тяжести принятых в экспертной практике ограничений жизнедеятельности, так как при проведении медико-социальной экспертизы не всегда учитывается личность больного и социально-психологическая поддержка его близких.

С точки зрения М.М. Орловой, соматические и социальные факторы, которые образуют конкретную ситуацию болезни, не определяют всю сложность и тяжесть изменений в структуре личности больного [49]. Помимо их важно учитывать степень активности индивида, сформированную еще до возникновения заболевания. Широкая сфера значимых мотивов личности способствует преодолению ограничений, вызванных заболеванием. Мотивационно-потребностная сфера личности, сфокусированная еще до возникновения заболевания на физическом самочувствии, приводит к формированию невротических реакций на течение болезни даже в случае обратимости возникающих проблем.