1. Сбор жалоб (одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке),

одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке- основные Одышка dyspnoe) субъективной - субъективное ощущение затруднения дыхания (при неврозе, истерии)Объективная - изменением частоты, глубины ритма дыхания, (при эмфиземе легких, облитерации плевры). По затруднению той или иной фазы: при затруднении входа — инспираторную (препятствие в дых путях), при затруднении выдоха — экспираторную Сужение просвета бронхиол мелких бронхов при воспалительном отеке и набухании их слизистой оболочки затрудняет фазу выдоха, смешанную одышку снижение дыхательной поверхности . по ее происхождению. Физиол, патологич , Причины в дыхательных путях препятствия, уменьшением дыхательной поверхности легких в результате сдавления одного легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, а за счет уменьш воздушности части легкого при воспалении, ателектазе, инфаркте легкого Удушье,в виде внезапного приступа, - астмой. бронхиальную астму, в результате спазма мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, сердечную астму, ослабления работы левых отделов сердца, проявляющуюся резким затруднением вдоха. Кашель ( tussis) — сложный рефлекторный акт, защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела нужно выяснить характер продолжительность и время появления, громкость и тембр. По характеру может быть сухим (ларингит сухой плеврит сдавление главных бронхов), влажным, с выделением мокроты нужно выяснить колотделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она легче отходит, ее характер, цвет и запах. «Утренний кашель» хр бронхитом, бронхоэктат болезнью, абсцессом Кол ее по утрам может достигать 2/3 выделяемой больным за сутки. количество мокроты может колебаться от 10—15 мл до 2 л. при бронхоэктазах в левом легком — на правом боку, и наоборот. передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отделах — в положении на животе. При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня, однако он усиливается вечером («вечерний кашель»). «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях. по продолжительности: постоянный (при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого) и периодический. сопровождает грипп, острые воспалительные катаральные заболевания верхних дыхательных путей пневмонии, туберкулез легких, По громкий, «лающий» кашель — при коклюше, сдавливании трахеи загрудинным зобом поражении гортани, истерии; тихий и короткий кашель,— в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза Кровохарканье ( haemoptysis ,) — выделение крови с мокротой во время кашля. количество и характер выделяемой с мокротой крови. К заболеваниям - рак и туберкулез легких, вирусная пневмония, абсцесс и гангрена легких ,тромбоза или эмболии ветвей легочной артерии, инфаркта легких. Количество бывает незначительным, в виде прожилок крови или диффузного окрашивания ею мокроты Алая при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, При крупозной пневмонии во II стадии заболевания она бывает ржавого цвета («ржавая мокрота») Боли в грудной клетке нужно различать по происхождению и локализации; по характеру, интенсивности, продолжительности чаще бывают локализованные, ноющего или колющего характера, и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, в которых расположены чувствительные нервные окончания, отсутствующие в легочной ткани При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки («боль в боку»). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.

Плевральная боль обычно бывает колющего характера. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку. Анамнез заболевания.. Острое при острых пневмониях, особенно при крупозной. Плеврит начинается более постепенно. Незаметное начало и длительное прогрессирующее течение для рака легких и Анамнез жизни. на условия труда и быта Некоторые виды пыли способствуют возникновению бронхиальной астмы: Необходимо тщательно расспросить больного о ранее перенесенных заболеваниях легких и плевры, Жалобы у детей- затруднение носового дыхания кашель, какими з.б болел контакт с острыми инфекц больными

2. Осмотр грудной клетки. Форма. Симметричность. Особенности осмотра грудной клетки у детей. Грудная клетка нормальной или 1. Эмфизематозная увеличением межреберных промежутков хронической эмфиземы легких,. участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц 2. Паралитическая грудная у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, трофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. 3. Рахитическая увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. («рахитические четки»). 4. Воронкообразная воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. 5. Ладьевидная грудная клетка— сирингомиелии. 6 искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлениях — сколиоз ( scoliosis ); 2) искривление назад с образованием горба ( gibbus ) — кифоз ( kyphosis ); 3) искривление вперед — лордоз ( lordosis ); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади — кифосколиоз ( kyphoscoliosis ). Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены. более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне бывает при развитии туберкулезного инфильтрата в верхушке легкого, при крупозной пневмонии, сухом плеврите, одностороннем грудном радикулите Тип дыхания может быть грудным, брюшным или смешанным. у женщин при сухих плевритах, плевральных спайках, вследствие снижения сократительной функции межреберных мышц дыхательные движения осуществляются с дополнительной помощью диафрагмы. Частота дыхания. 16—20 в минуту, у новорожденного — 40 ( tachipnoe ) 1) сужением просвета мелких бронхов в результате спазма 2) уменьшением дыхательной поверхности легких, 3) недостаточной глубиной дыхания (поверхностное дыхание), что может быть вызвано затруднением сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, диафрагматит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер или развитие в них метастазов опухоли), ( bradipnoe ) наступает при угнетении функции дыхательного центра и понижении его возбудимости. Оно может быть вызвано повышением внутричерепного давления при опухоли мозга, менингитом, кровоизлиянием в мозг или его отеком, Глубина дыхания. составляя в среднем 500 мл. Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. два вида одышки с периодическим дыханием Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. у больных менингитом и в атональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения.

2. Дыхание Чейна — Стокса после продолжительной (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5—7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тяжелых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий.

3Правила и техника аускультации легких. фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3—4 см от выслушиваемой точки тела. Затем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных областях. Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову. Выслушивать лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. (сравнительная аускультация). обращают внимание на основные дыхательные шумы — везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов. Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, Везикулярное дыхание Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети фазы выдоха лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани. Изменение везикулярного дыхания. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания утолщении грудной стенки у лиц с тонкой грудной клеткой преимущественно астенического телосложения, Патологическое ослабление при эмфиземе легких, при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате появления в них механического препятствия, например опухоли или инородного тела, а также при резком ослаблении фазы вдоха как за счет воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер, так и при резкой слабости и адинамии больного. Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания: вдоха и выдоха. Усиление выдоха .зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). При этом выдох становится более сильным и более продолжительным. Бронхиальное дыхание Во время вдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, совершает вихревые движения. выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди — в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков). Основным условием проведения является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз).. Патологическое бронхиальное дыхание можно выслушивать и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5—6 см, сообщающейся с крупным бронхом. Дыхание с металлическим оттенком характеризуется громким звуком и очень высоким тембром. Такое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой. Бронхофония чашка чая— слышимость голоса больного при аускультации его грудной клетки; Б. усиливается при уплотнении легочной ткани и при наличии в легких плотностенных полостей, сообщающихся с бронхом; ослабевает над зоной ателектаза или плеврального выпота.

4. Лабораторные методы исследования органов дыхания: исследование мокроты, плевральной жидкости. Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, спирография, пикфлоуметрия. Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1—2 сут (если больной выделяет ее мало Характер, цвет и консистенция мокроты. Слизистая мокрота при остром бронхите. Серозная мокрота пенистая, наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота, желтая или зеленоватая, вязкая, бывает при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная мокрота однородная, полужидкая, зеленовато-желтая, характерна для абсцесса легкого при его прорыве. При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний — серозный, нижний — гнойный. Иногда гнойная мокрота разделяется на два слоя — серозный и гнойный. Запах. Чаще отсутствует. Зловонный гангрена, распадающаяся раковая опухоль В мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана БА в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина — беловатые и красноватые древовидно-разветвленные эластичные образования, встречаемые при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии; «чечевицы» —зерна извести, обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи. Реакция среды. В мокроте реакция среды, как правило, щелочная; кислой она становится при разложении мокроты и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты. Исследование плевральной жидкости. невоспалительный выпот, или транссудат, так и при воспалительных изменениях плевры — экссудат. Внешний вид Различают выпоты серозный, серозно-фибринозный, фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хилезный и хилезоподобный. Транссудат и серозный экссудат прозрачны или слегка опалесцируют. Помутнение экссудата бывает обусловлено обилием лейкоцитов (серозно-гнойный и гнойный экссудат), эритроцитов (геморрагический экссудат), капелек жира (хилезный экссудат), клеточного детрита (хилезоподобный экссудат. Цвет транссудата бледно-желтый, серозного экссудата — от бледно- до золотисто-желтого, при желтухе — до насыщенно-желтого. Гнойный экссудат серовато-белесоватый, зеленовато-желтый, при примеси крови — с красным оттенком или, чаще, коричневато-серый; такой же цвет у гнилостного экссудата. Консистенция транссудата и экссудата, как правило, в большинстве случаев жидкая. Гнойный экссудат бывает густым, сливкообразным, иногда с трудом проходит через пункционную иглу. Гной из старых осумкованных эмпием может быть пюреобразным, крошковатым, с хлопьями фибрина. Запахом (неприятным, зловонным) обладает только гнилостный экссудат, наблюдаемый при гангрене легкого. Этот запах обусловлен распадом белка, производимым ферментами анаэробной флоры. Спирометрия позволяет измерить основные показатели внешнего дыхания (ФВД).Спирография обеспечивает возможность не только измерения, но и графической регистрации основных показателей вентиляции легких  помощью спирографии и спирометрии определяют величину большинства легочных объемов и емкостей, основные показатели легочной вентиляции, потребление кислорода организмом и эффективность легочной вентиляции. Пикфлоуметрия - метод определения с какой скоростью может выдохнуть человек, другими словами это способ оценки степени сужения воздухоносных путей (бронхов). Данный метод обследования важен людям, страдающими затрудненным выдохом, в первую очередь астматикам, и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.

5 Синдром уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол воспалительным экссудатом и фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого), прорастанием доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация) вследствие длительного течения воспаления легкого или опухолевой тканью. Обычной является жалоба на одышку; при осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании; голосовое дрожание в зоне уплотнения усилено; перкуторно над областью уплотнения легкого отмечается притупление или тупой перкуторный звук, что зависит от степени уплотнения легочной ткани; при аускультации — бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, а при наличии жидкого секрета в мелких бронхах — звучные (консонирующие) хрипы. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (так называемое понижение прозрачности) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами

6. Нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальная обструкция) – клинический симптомокомплекс, наблюдаемый наиболее часто у больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом (при его обструктивной и гнойно-обструктивной формах), бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом Ведущими клиническими проявлениями его является экспираторная одышка, постоянное или периодически возникающие затруднения дыхания, приступы удушья. Формирование обструктивного синдрома обусловлено различными патофизиологическими механизмами, которые можно разделить на две группы : обратимые и необратимые. К первой группе – обратимых механизмов обструкции относятся: 1) бронхоспазм; 2) воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подслизистой бронхов; 2 группа- 1) стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов; 2) фибропластические изменения бронхиальной стенки. При осмотре положение больноговынужденное — сидячее, дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии, выдохрезко удлинен, вены шеи набухшие. В акте дыхания активно участвуетвспомогательная мускулатура, виден диффузный цианоз. Грудная клетка находится в состоянии инспираторного напряжения, т.е. имеет бочкообразныйГолосовое дрожание и бронхофония ослаблены (эмфизема). Присравнительной перкуссии над легкими извлекается коробочный звук, притопографической — выявляют смещение вниз нижних границ легких.Аускультативно определяется резко удлиненный выдох, ослаблениевезикулярного дыхания из-за наличия эмфиземы и уменьшения просвета бронхов,в большом количестве слышны сухие свистящие хрипы.

7. Синдрома дыхательной недостаточности Дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма Существуют 3 механизма нарушения внешнего дыхания, ведущих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной вентиляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану. Выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточности. Острая дыхательная недостаточность возникает в течение нескольких минут или часов при острых заболеваниях и поражениях дыхательной системы или при обострении хронических заболеваний. Хроническая дыхательная недостаточность развивается при хронических заболеваниях системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при обострениях болезни признаки острой. Наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности является одышка. Кроме того больные отмечают слабость при значительной, а затем и небольшой физической нагрузке, снижение работоспособности. В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха, отмечается диффузный ("теплый") цианоз. При обструктивной дыхательной недостаточности одышка непостоянная, в большей степени затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исследовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома. При рестриктивной дыхательной недостаточности одышка инспираторная или смешанная, нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен заметно, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание. Различают 3 степени тяжести дыхательной недостаточности. Скрытая (бессимптомная) дыхательная недостаточность, отсутствующая в покое и выявляющаяся только при физической нагрузке, которая демонстрирует уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина дыхания в покое обычная, цианоз появляется только после физической нагрузки, пульс не учащен). Компенсированная дыхательная недостаточность, при которой компенсаторные механизмы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эритроцитов и гемоглобина) обеспечивают нормальный газовый состав артериальной крови, но при физической нагрузке возникает декомпенсация (одышка появляется при обычных нагрузках, частота дыхания составляет 24-28 в 1 мин, дыхание поверхностное, отчетливый цианоз, имеется наклонность к тахикардии).

8 Синдрома наличия полости в легком. Синдром образования полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого, сообщается с бронхом и окружена воспалительным «валиком». При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте дыхания «больной» половины, голосовое дрожание усилено; перкуторно определяется притупленно-тимпанический или (при крупной полости, расположенной на периферии) тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком, а аускультативно — амфорическое дыхание, усиление бронхофонии и нередко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком.

9 Синдром скопления жидкости в полости плевры наблюдается при гидротораксе (скопление невоспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плевральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко двустороннее). При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полости плевры транссудата она располагается более горизонтально, при скоплении экссудата — косо, совпадая с определяемой перкуссией линией Дамуазо Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (в случае субплеврального расположения туберкулезной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки или спонтанном пневмотораксе. При этом синдроме отмечаются асимметрия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой произошло накопление воздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью скопления воздуха пальпаторно определяется резко ослабленное голосовое дрожание или оно отсутствует; при перкуссии определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены и не проводятся на поверхность грудной стенки. При рентгенологическом исследовании обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню — тень спавшегося легкого.