Лекция №5 (15.03.2005)

Лектор – к.м.н., ассистент Зиатдинова Нелли Валентиновна

Минеральный обмен у детей. Различные формы рахитов

Рост и развитие ребенка зависит от минерального обмена – совокупность процессов всасывания, распределения, превращения и выделения неорганических соединений, обеспечивающих минерализацию скелета, рост и развитие детей. Минеральный обмен в детском организме обеспечивает образование новых костных единиц. У детей костный оборот происходит быстро, преобладают адаптационное ремоделирование над костной деструкцией. Формирование скелета начинается во внутриутробном периоде и заканчивается к 30 годам. Критические периоды формирования костной массы (плотности):

1. 1-3 года

2. Препубертатный возраст (10-12) лет

Упущенные возможности нарушают оптимальное развитие скелета, исключают накопление максимальной костной массы.

Остеопороз – заболевание костей, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее архитектоники, ведущее к увеличению хрупкости кости и появлению переломов.

Остеопения – изолированное снижение минеральной составляющей костной ткани.

Факторы риска остеопении или остеопороза у детей

Факторы риска	Состояния, заболевания
Генетические	Женский пол, низкая пиковая масса кости у родителей, генетически зависимые заболевания
Гормональные	Позднее начало менструаций, аменорея, нарушение менструальной функции
Экзогенные	Курение, употребление алкоголя, гиподинамия, избыточная двигательная активность, длительная иммобилизация, недостаточное потребления кальция, дефицит витамина Д в пище
Ятрогенные	ГКС, тиреоидные гормоны, химиопрепараты, фуросемид, антиконвульсанты
Хронические соматические болезни	Болезни ЖКТ, патология почек, хроническая бронхо-легочная патология

Костная ткань – депо кальция (Са) и фосфата (Р) в организме человека.

При грудном вскармливании в кишечнике всасывается 70% ионов Са, 20% депонируется в тканях, 20% экскретируется мочой.

Обмен Ca и Р в антенатальном периоде. Во время беременности возникает повышенный риск дефицита Ca и Р, особенно при недостаточности продуктов, содержащих эти макроэлементы в рационе беременной (в основном, молочные продукты), что ведет к рождению ребенка с остеопенией.

Содержание кальция в продуктах (мг/100 г)

Очень большое (>100)	Сыр, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, зеленый лук
Большое (51-100)	Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупы, горох, морковь, ставрида, сельдь, сазан, икра
Умеренное (25-50)	Сливочное масло, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, перловая крупа, зеленый горошек, капуста, редис, свекла, абрикос, вишня, слива, виноград, апельсин, клубника
Малое (<25)	Мясо и мясные продукты, манная крупа, макароны, картофель, огурцы, томаты, арбуз, яблоки, груши

Причины дефицита кальция

1. Алиментарный дефицит

2. Нарушение всасывания Ca в кишечнике

3. Дефицит ионов магния (Mg)

4. Состояние длительного алкалоза

5. Гипопаратиреоз

6. Дефицит фосфатов

Причины дефицита Р

1. Алиментарные

2. Нарушение всасывания Р в кишечнике

3. Вторичное снижение реабсорбции Р в проксимальных канальцах нефрона (относительная незрелость почек детского организма)

4. Транзиторный гиперпаратиреоз

5. Снижение концентрации тиреокальцитонина

Другие причины нарушение формирования кости – дефицит витаминов и микроэлементов

1. Витаминов С, В₂, В₆

2. Магния (Mg), цинка (Zn), меди (Cu), кремния (Si) – остеотропные микроэлементы, входят в состав гидроксиапатита – основного минерала костной ткани.

Диагностика нарушений минерального обмена. Основным показателем уровня минерального обмена служит:

1. Концентрации общего и ионизированного Ca в сыворотке и моче

2. Концентрация Р в сыворотке и моче

3. Щелочная фосфатаза в сыворотке

Ионизированный кальций (Са²⁺) в сыворотке очень жестко регулируется в узком диапазоне концентраций (жесткая физиологическая константа). У здоровых детей всех возрастных групп его концентрация составляет 1,22-1,37 ммоль/л, ионизированный Ca составляет 50% общего Ca сыворотки. Гипокальциемия – всегда деминерализация костной ткани. Концентрация Ca в моче во всех возрастных группах не должна превышать 2 мг/кг/сут (гиперкальциурия), в норме – 1,5-1,7 мг/кг/сут. Проба Сулковича (качественная проба) выявляет гиперкальциурию.

Концентрация Р может варьировать в широком диапазоне, у новорожденных и грудных детей – 1,25-2,25 ммоль/л (5 мг%). Соотношение общего Ca к Р в норме равно 2:1. Экскреция неорганических фосфатов зависит от поступления Р с пищей и активности паратгормона (ПТГ). Почечный клиренс неорганических фосфатов – 6-15 мл/мин, повышается под влиянием ПТГ. Реабсорбция Р – 0,8-1,5 ммоль/л, в среднем выводится 30 мг/кг/сут, выраженная корреляция с поступлением Р с пищей.

Повышение концентрации щелочной фосфатазы отражает активность деминерализации и косвенно определяет функциональное состояние остеобластов. Диагностическое значение имеет определение концентрации костного изомера щелочной фосфатазы.

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена. Ведущее значение имеет обеспеченность организма витамином Д.

Основные физиологические функции витамина Д и его активных метаболитов

1. Поддержание гомеостаза Ca в организме

2. Всасывание Ca в кишечнике

3. Повышение реабсорбции Ca и Р в почечных канальцах

4. Содействие минерализации костей

5. Иммуномодулирующее действие

6. Стимуляция реакции пируват → цитрат в цикле Кребса

Витамин Д поступает в организм в двух формах: эргокальциферол (витамин Д₂) с пищей, холекальциферол (витамин Д₃) вырабатывается в коже. 90% витамина Д₃ вырабатывается в коже, 10% поступает с пищей. Витамин Д – мощное гормонально активное соединение, его действие опосредовано. Нормальные концентрации 25-оксихолекальциферола в сыворотке крови 25-35 нг/мл.

ПТГ. Сигналом выделения ПТГ является снижение концентрации Ca в сыворотке.

Кальцитонин – гормон щитовидной железы, антагонист ПТГ, подавляет резорбцию кости, защищает организм от любых гиперкальциемических состояний, в т.ч. гипервитаминоза Д, путем повышения кальцификации костей.

Рахит

Рахит – широко распространенное заболевание у детей первых двух лет жизни. Впервые описано в XVII веке в Англии – английская болезнь. Часто встречается у северных народов из-за дефицита инсоляции.

Рахит – мультифакториальное заболевание растущего организма, характеризующееся нарушением обмена веществ, преимущественно фосфорно-кальциевого, со значительным расстройством деятельности многих органов и систем. Специфические изменения в костной ткани, в которой нарушается отложение минеральных веществ. Рахит и гиповитаминоз Д – неравнозначные понятия. Развитие поздних признаков рахита обусловлено преимущественным дефицитом Р и Ca в растущем организме: развивается гетерохрония созревания.

Экзогенные факторы риска развития рахита

1. Климатогеографические регионы с суровым климатом и сниженным фоном инсоляции

2. Искусственное и смешанное вскармливание

3. Дефицит белка, макро- и микроэлементов, витаминов

4. Социально-бытовые: многодетная семья, близнецы, низкий уровень материальной обеспеченности

5. Экологические: загрязнение среды обитания человека

6. Гигиенические: плохой уход за ребенком, пеленание, укутывание

Эндогенные факторы риска развития рахита

1. Ранний возраст матери (до 18 лет)

2. Частые беременности с короткими интервалами, аборты

3. Низкая масса ребенка при рождении

4. Рождение от многоплодной беременности

5. Болезни кожи, ЖКТ, почек

6. Незрелость систем, обеспечивающих транспорт солей Са, Р, метаболитов витамина Д в растущие ткани, перинатальная гипоксия

7. Гипотрофия

8. Генетическая предрасположенность

9. Дети с нарушением статических функций (неврологические нарушения) и др.

Суточная потребность в витамине Д – 200 Международных единиц (МЕ)

Классификация рахита (Лукьянова, 1988)

Варианты	Характер течения	Степень тяжести	Период заболевания
Кальципенический	Острое	I	Начальный
Фосфоропенический	Подострое	II	Разгара
	Рецидивирующее	III	Остаточных явлений

Рахит первой степени (остеопения) – небольшие костные изменения (податливость краев родничков), лабораторно: транзиторная гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы в крови. Вторая степень (остеопороз) – выраженные изменения со стороны костной ткани не менее в двух отделах скелета (лобные, теменные бугры, уплощение затылка, рахитические четки, развернутая нижняя апертура грудной клетки, Гаррисонова борозда, варусные – О-образные или вальгусные ­­– Х-образные ноги). Третья степень (остеопороз) – грубые деформации скелета, задержка развития статических функций, резкое снижение концентрации Ca и Р в крови, резкое повышение содержания щелочной фосфатазы в крови. Рентгенологически эпиметафизарная дисплазия.

Период реконвалесценции – быстрая нормализация показаний крови и мочи. Острый рахит – в клинической картине преобладает остеомаляция, особенно у детей 1-6 месяцев жизни. Подострое течение – наличие остеоидной гиперплазии (старше 6 месяцев).

Профилактика рахита

1. Антенатальная. Неспецифические профилактические меры, которые обеспечивают нормальное течение беременности. Назначение 200-400 МЕ витамина Д в сутки (Россия) и 200 МЕ в сутки (ВОЗ) с 32 недели гестации зимой и весной. Беременным группы риска с 32 недели независимо от времени года.

2. Постнатальная неспецифическая профилактика – рациональное питание, достаточная инсоляция, соблюдение условий естественного вскармливания, суточный рацион должен быть разнообразным.

Профилактические дозы витамина Д в сутки (US RDA, 1983)

Возрастные группы	Дозы витамина Д
Дети от рождения до 6 месяцев	7,5 мкг (300 МЕ)
Дети от 6 месяцев до 1 года	10 мкг (400 МЕ)
Дети старше 1 года, подростки	10 мкг (400 МЕ)
Взрослые старше 24 лет	5 мкг (200 МЕ)
Беременные и кормящие женщины	10 мкг (400 МЕ)

Противопоказания для профилактики витамина Д

1. Абсолютные:

• Идиопатическая гиперкальциурия

• Органические поражения ЦНС с краниостенозом и микроцефалией

• Гиперфосфатазия

2. Относительные:

• Малые размеры родничка

Недоношенные должны получать витамин Д и кальцинированный творог, либо таблетки с Са.

Лечение рахита

Цель – воздействовать на органы-мишени для оптимизации фосфорно-кальциевого обмена:

1. Рахит I степени – 1000-1500 МЕ в течение 30 дней

2. Рахит II степени – 2000-2500 МЕ в течение 30 дней

3. Рахит III степени – 3000-5000 МЕ в течение 45 дней

Затем назначают профилактическую дозу. В период лечения необходимо каждые 10 дней определять уровень Ca в крови и, при необходимости, корректировать дозу витамина Д. Наиболее целесообразно для профилактики и лечения рахита использовать:

1. Водный раствор витамина Д₃ (фирма TERPOL) по 1 капле (550 МЕ)

2. Вигантол (фирма MERCK) – по 1 капле 660 МЕ

3. Мультитабс Е (в 1 мл содержится 400 МЕ витамина Д, 1000 МЕ витамина А, 35 мг витамина С)

4. Отечественные масляные растворы витамина Д₂ – в 1 капле 1400-1600 МЕ

Глицерофосфат Ca по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 3-4 недель; для нормализации функции паращитовидных желез – препараты магния по 10 мг/кг в течение 3-4 недель; диета, богатая Са; инсоляционный режим, физиотерапия. Диспансерное наблюдение детей с тяжелой формой рахита в течение 3 лет.

Гипервитаминоз Д

Передозировка витамином Д – острое или хроническое отравление более опасное, чем рахит. Гипервитаминоз Д может развиться при однократном применении витамина в высоких дозах.

Клинические проявления острого гипервитаминоза Д:

1. Явления со стороны нервной стороны – нервно-мышечный синдром, кардиоваскулярный синдром

2. Повреждения органов пищеварения

Клинические проявления хронического гипервитаминоза Д: общая слабость, вялость, головная боль, артралгия, боли в животе, тошнота и рвота, частые срыгивания, полиурия, полидипсия, обезвоживание, кетоацидотическая рвота.

Нарушение функции почек характерно как для острого, так и для хронического гипервитаминоза Д. симптомы почечной недостаточности: полиурия, изостенурия, альбуминурия, цилиндрурия, гиперазотемия. Возможен летальный исход.

Осложнения гипервитаминоза Д:

1. Дисметаболический пиелонефрит

2. Нефролитиаз

3. Нефрокальциноз

4. Ангиокальциноз

5. Кардиосклероз

6. Отставание психического развития

Признаки:

1. Гиперкальциемия (более 2,8 ммоль/л)

2. Гиперкальциурия

3. Снижение концентрации щелочной фосфатазы

4. Снижение концентрации ПТГ

5. Повышение концентрации кальцитонина

6. Гипомагниемия

7. Гиперхолекальциферолемия

8. Гиперхолестеринемия

9. Рентгенологически от полосок склероза до остеосклероза диафиза костей

Лечение гипервитаминоза Д:

1. Отмена витамина Д, УФО

2. Госпитализация

3. Инфузионная терапия с форсированным диурезом

4. ГКС (уменьшают абсорбцию Ca в кишечнике)

5. Витамин А (5000-10000 МЕ)

6. В тяжелых случаях Фенобарбитал, кальцитонин внутривенно капельно

7. Ксидифон и Альмагель для связывания Ca и витамина Д