Лекция №10 (20.04.2005)

Лектор – д.м.н., доцент Маланичева Татьяна Геннадьевна

Лечение бронхиальной астмы (продолжение лекции №9). Гастроинтестинальные аллергии у детей

Существует 2 вида терапии бронхиальной астмы:

1. Базисная контролирующая терапия – противовоспалительная терапия, которая проводится после приступа в периоде ремиссии и направлена на купирование аллергического воспаления. Основная (базисная) терапия проводится вне приступа, т.к. воспаление все равно продолжается.

2. Симптоматическая терапия или неотложная терапия приступов бронхиальной астмы проводится в период обострения.

Лекарственные средства, применяемые для базисной (контролирующей) терапии:

1. Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил) – стабилизаторы мембран тучных клеток. Назначаются в ингаляторах или через небулайзер (лучше).

2. ИГКС (беклометазон, будесонид, флунисолид, флутиказон, триамциналон) – мощное противовоспалительное действие (ингибирование фосфолипазы А₂), основа контролирующей терапии. Применяются через ингаляторы. Пульмикорт турбухалер (будесонид) может применяться через небулайзер.

3. β₂-адреномиметики пролонгированного действия (формотерол, сальметерол, кленбутерол). Применяются 2 раза в сутки для контроля (профилактики) приступов.

4. Пролонгированные теофиллины (Эуфилонг, Теостат, Теотард – торговые названия). Назначается детям с 12 лет 2 раза в день или только на ночь.

5. Комбинированные лекарственные препараты (2 в 1): Симбикорт (Будесонид + Формотерол), Серетид (Флутиказон + Сальметерол).

6. Антилейкотриеновые лекарственные средства: Монтелукаст, Зафирлукаст. Применяются для усиления контролирующей терапии.

В базисной терапии применяется ступенчатый подход:

1. Первая ступень – легкая интермиттирующая астма. Ежедневный прием лекарственных средств не требуется; если это сезонная астма, то в сезон обострения назначаются кромоны в ингаляциях (4-6 раз в день).

2. Вторая ступень – легкая персистирующая астма. У детей начинают с кромонов, при их неэффективности (возобновление приступов на фоне лечения) назначаются ИГКС в низких дозах, при неэффективности терапия усиливается антилейкотриеновыми препаратами или пролонгированными теофиллинами.

3. Третья ступень – средне тяжелая персистирующая астма. Назначаются низкие дозы ИГКС, если симптомы не купируются, то переходят на средние дозы ИГКС в комбинации с пролонгированными β₂-адреномиметиками или сразу назначаются комбинированные препараты (Симбикорт, как правило, эффективнее Серетида). Если симптомы не контролируются, то терапия усиливается антилейкотриеновыми препаратами.

4. Четвертая ступень – тяжелая персистирующая астма. Назначаются высокие дозы ИГКС + пролонгированные β₂-адреномиметики или комбинированные лекарственные препараты с расчетом по высоким дозам гормонов. При необходимости терапия усиливается пролонгированными теофиллинами или антилейкотриеновыми препаратами.

Длительность базисной терапии определяется возможностью достижения стабильного состояния и может продолжаться от нескольких месяцев (минимум 6) до нескольких лет, иногда пожизненно. В случае стабилизации состояния назначается терапия, соответствующая предыдущим ступеням.

Неотложная терапия приступов

1. β₂-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)

2. Ингаляционные м-холиноблокаторы (ипратропия бромид)

3. Комбинированные препараты (Беродуал: фенотерол + ипратропия бромид)

4. СГКС (преднизолон)

5. Единственный ИГКС через небулайзер – Пульмикорт (будесонид)

6. Теофиллины короткого действия (эуфиллин)

Легкий приступ. Ингаляции 1-2 доз β₂-адреномиметика через ингалятор или небулайзер. Эффект оценивается через 20 минут. Если эффекта нет, повторять ингаляции каждые 20 минут в течение 1 часа (не более, т.к. возможен переход в астматический статус), затем каждые 6-8 часов в течение двух суток. Затем отменить β₂-адреномиметики короткого действия и перейти на контролирующую терапию.

Приступ средней тяжести. Ингаляции β₂-адреномиметиков короткого действия через небулайзер или ингалятор каждые 20 минут в течение 1 часа, желательно усилить эффект комбинацией их с м-холиноблокаторами или сразу назначить ингаляции комбинированными препаратами (беродуал). При отсутствии эффекта провести ингаляцию через небулайзер Пульмикорта (будесонид). Если эффекта нет, то назначить СГКС в дозе 1-2 мг/кг внутривенно. При купировании приступа продолжить прием β₂-адреномиметиков короткого действия каждые 6-8 часов в течение трех суток, затем перейти на контролирующую терапию (ИГКС).

Тяжелый приступ бронхиальной астмы. β₂-адреномиметики короткого действия через небулайзер в сочетании с ипратропия бромидом каждый час или назначение беродуала. Преднизолон 3 мг/кг через каждые 6 часов (внутривенно 2/3 дозы + per os 1/3 дозы). При неэффективности переходить на эуфиллинизацию, используется 2-4% раствор внутривенно струйно дозой 4-5 мг/кг в течение 20-30 минут, затем каждый час 0,6-1 мг/кг до достижения эффекта. При появлении симптомов эуфиллиновой интоксикации (рвота, артериальная гипотензия, тахикардия) эуфиллин немедленно отменяется. При отсутствии эффекта от лечения пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где продолжают постоянную небулайзерную терапию β₂-адреномиметиками и м-холиноблокаторами каждый час. СГКС per os и внутривенно, β₂-адреномиметики внутривенно, продолжается эуфиллинизация, назначается инфузионная терапия (в связи с большой потерей жидкости) – физ. раствор, 5% раствор глюкозы.

Профилактика бронхиальной астмы

1. Первичная профилактика проводится детям из группы высокого риска по бронхиальной астме: дети с наследственной отягощенностью по аллергическим заболеваниям – дети с атопической конституцией или атопическим дерматитом (атопическим маршем), часто болеющие дети (характерна гиперреактивность бронхов). Основу первичной профилактики составляет комплекс мер по снижению экспозиции к аллергенам, способствующих развитию сенсибилизации (пищевым – гипоаллергенная диета, бытовым – должно быть мало коллекторов пыли, эпидермальным).

2. Вторичная профилактика – работа с пациентом с бронхиальной астмой. Строго соблюдение гипоаллергенной диеты, гипоаллергенный быт в доме – ежедневная влажная уборка, гипоаллергенное постельное белье, гипоаллергенная мебель (кожаная), устранение из дома домашних животных и тараканов. Назначение лекарственных средств по строгим показаниям, особенно антибиотиков, профилактические прививки проводятся с предварительной подготовкой к вакцинации: назначение антигистаминных препаратов + увеличение дозы ИГКС в момент вакцинации. Мероприятия по снижению заболеваемости ОРЗ, борьба с курением (активным и пассивным), занятия в астма-школах. Наблюдение проводят участковый педиатр, аллерголог, детский пульмонолог.

Гастроинтестинальные аллергии у детей

Аллергические заболевания ЖКТ могут быть единственным проявлением аллергии или сопровождать течение других аллергических заболеваний (аллергический дерматит, крапивницу, аллергический ринит и др.).

Этиология

1. Пищевая аллергия (белки коровьего молока, белок куриного яйца, курица, орехи, овощи, фрукты и др.). У 90% детей выявляются поливалентные пищевые аллергии, т.е. более чем к одному аллергену.

2. Антибиотики и сульфаниламиды.

Предрасполагающие факторы

1. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям

2. Антенатальные факторы, приводящие к внутриутробной сенсибилизации плода

3. Патология неонатального периода (асфиксия в родах, применение антибиотиков, дисбактериоз кишечника, ОРВИ у новорожденных), которая способствует ранней сенсибилизации организма.

4. Ранний перевод на смеси и искусственное вскармливание

5. Сопутствующая патология со стороны органов пищеварения (дисбактериоз кишечника, гастродуодениты и др.)

Патогенез

В основе заболевания лежит аллергическая реакция в ЖКТ и развитие аллергического воспаления. Проникновение аллергенов происходит энтерально. Развитию аллергии способствуют анатомо-физиологические особенности детского организма:

1. Ферментативная недостаточность

2. Снижение барьерной функции ЖКТ

3. Низкий уровень секреторного IgA

В результате чего пищевые вещества расщепляются не полностью, быстро всасываются, попадают в кровоток и могут стимулировать как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Чаще всего реакция протекает по I типу (IgE-зависимому), редко по III и IV типам (ГЗТ). Аллергены приводят к активации Th₂, вырабатывающих IL-4, 5, 13, которые переключают В-лимфоциты на гиперпродукцию IgE. IgE фиксируется на клетках-мишенях (тучные клетки и базофилы), при повторном попадании аллергена происходит реакция антиген-антитело с выделением преформированных медиаторов из тучных клеток (гистамин, серотонин) и синтез новых медиаторов: простагландинов и лейкотриенов. Все это обуславливает клинические проявления данной формы аллергии, где шоковым органом является ЖКТ. Происходит спазм ГМК (колики, боли в животе, гиперсекреция – синдром диареи, рвота и отек). В дальнейшем развивается поздняя фаза аллергической реакции, что приводит к формированию хронического аллергического воспаления в слизистой оболочке ЖКТ.

Клиническая картина

На характер клинических проявлений оказывает влияние уровень поражения (желудок, тонкая или толстая кишка) и возраст ребенка. Нарушения могут возникнуть по немедленному типу – через 20-30 минут после приема «виновного» аллергена и по замедленному типу – через 24-48-72 часа после употребления «виновного» продукта. Наиболее тяжелым проявлением является анафилактический шок по абдоминальному типу. Клиника характеризуется возникновением многократной рвоты, частого жидкого стула, болей в животе спастического характера и все это на фоне гемодинамических расстройств: падения АД, тахикардии, пульса слабого наполнения, олигоанурии. Менее тяжелым проявлением гастроинтестинальной аллергии являются синдромы гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, которые часто сопровождаются возникновением крапивницы, отека Квинке. При гастрите шоковый орган – желудок. Через несколько минут после приема «виновного» аллергена появляются рвота и схваткообразные боли в эпигастрии, стул в норме. При гастроэнтерите рвота многократная, боли локализуются по всему животу, и появляется жидкий стул. При энтероколите рвоты нет, боли по всему животу, стул жидкий с патологическими примесями (кровь и прозрачная слизь).

Особенности клинической картины в зависимости от возраста

Ранний детский возраст (дети до 3 лет). Проявляется кишечными коликами, метеоризмом, срыгиванием и рвотой, которая возникает через 20-30 минут после приема аллергена и облегчает состояние пациента. Боли схваткообразные, стул жидкий до 5-8 раз в сутки. Может быть со слизью и прожилками крови. Диарея продолжительная по времени и исчезает после устранения из рациона «виновного» аллергена. У детей 3-7 лет аллергия проявляется тошнотой, рвотой. Диарея и метеоризм выражены в меньшей степени. У школьников аллергия носит более стертый характер, дети сами отказываются от продукта, вызывающего симптомы болезни. Часто выявляются боли в животе и диарейный синдром.

Диагностика

1. Отягощенный аллергологический анамнез (наследственность и атопический дерматит)

2. Иммунные особенности (связь заболевания с причинно-значимыми аллергенами), наличие абдоминального болевого синдрома, колики неопределенной локализации, диспепсические явления (диарея, рвота). Заболевание развивается на фоне полного здоровья, интоксикация отсутствует. Отмечается положительная динамика после элиминации аллергена и назначение антигистаминных лекарственных средств.

3. Лабораторные методы исследования. ОАК: эозинофилия, лейкоциты, СОЭ в норме, при гемоколите – анемия. Копрограмма при аллергии в кале будут эритроциты, эозинофилы, но не будет лейкоцитов. Бактериальный посев кала на Enterobacteriaceae.

4. Специфическое аллергологическое обследование:

   • Специфические кожные пробы с пищевыми аллергенами в периоде ремиссии

   • Определение общего и специфического IgE

   • Провокационные пробы по показателям

   • Комплексное иммунологическое исследование – иммунограмма

Лечение

1. Элиминационная диета (из рациона исключаются облигатные аллергены + молоко, рыба и яйца, а также причинно-значимые аллергены). Если ребенок на грудном вскармливании, то матери назначается строгая гипоаллергенная диета. Все виды прикорма вводятся на 1 месяц позднее (каши гипоаллергенные – перловая, ячневая; овощное пюре из 1 вида овощей – капуста или кабачки). Если ребенок на искусственном вскармливании, то даются соевые смеси, при их непереносимости специфические гипоаллергенные смеси (НАН гипоаллергенный, Альфаре)

2. Антигистаминные препараты (для детей до 2 лет – Диметинден (Фенистил) в каплях, 3-5 капель 3 раза в день в течение 10-14 дней, препараты первого поколения в течение 7 дней – клемастин, хлорпирамин и др.).

3. Энтеросорбенты: Диосмектит (Смекта), Полифепан, Энтеродез и др.

4. Мембраностабилизаторы (стабилизаторы мембран тучных клеток): кетотифен. Назначается длительно на 1-2 месяца, т.к. начинает действовать через 20 дней.

5. Ферментотерапия

6. Коррекция сопутствующей патологии ЖКТ – лечение дисбактериоза, лямблиоза, хронических гастродуоденитов

Профилактика

1. Строго соблюдение гипоаллергенной диеты

2. Назначение антибиотиков по строгим показаниям

3. Ведение пищевого дневника

4. Профилактические прививки с подготовкой: за 3-5 дней прием антигистаминных препаратов