Аллергены насекомых

Общие антигенные детерминанты некоторых видов пыльцы, пищевых продуктов и лекарственных трав

Патогенез

Аллергический ринит является IgE-обусловленным заболеванием, реакция протекает по I типу (реагиновому, атопическому). В ответ на аллерген активируются Th₂, которые выделяют IL-4, 5, 13, переключающие В-лимфоциты на гиперпродукцию IgE. IgE фиксируется на клетках-мишенях: тучных клетках и базофилах, и при повторном попадании аллергена происходит реакция антиген-антитело с деструкцией тучных клеток. В результате выделяются преформированные медиаторы (гистамин, серотонин), также происходит синтез новых медиаторов (лейкотриенов и простагландинов). В позднюю фазу аллергии образуются провоспалительные цитокины и активированные Т-лимфоциты в слизистой носа, что вызывает хроническое аллергическое воспаление в слизистой оболочке носа, поэтому возникают все симптомы ринита, т.к. шоковым органом является слизистая оболочка полости носа:

1. Отек (вазодилатация)

2. Ринорея (гиперсекреция)

3. Воспаление (цитокины), в результате этих факторов формируется назальная обструкция.

Поэтому ведущим лечением является противовоспалительная терапия.

Диагноз «Поллиноз» сейчас не ставят!

Клиническая картина сезонного аллергического ринита характеризуется четкой сезонностью: симптомы заболевания возникают в одно и тот же время, что связано с сезонами цветения. Симптомы:

1. Зуд в носу

2. Приступы чихания

3. Заложенность носа

4. Ринорея

Аллергический ринит часто сочетается с конъюнктивитом (идет как сопутствующий диагноз):

1. Зуд век

2. Слезотечение

3. Светобоязнь

4. Гиперемия конъюнктивы

Слизистая оболочка полости носа при риноскопии бледная с цианотичным оттенком и на ней видны пятна Воячека (белесые вкрапления из-за неравномерного спазма сосудов). Ухудшение наступает в сухую погоду, когда много пыльцы, на улице, на природе, улучшение наступает после дождя, в помещении и у водоемов.

Круглогодичный ринит, в основе лежит хроническое аллергическое воспаление, различают 2 вида течения:

1. Преобладают гиперсекреция, ринорея с обильными выделениями, приступы чихания, дневной ритм (днем состояние хуже, ночью лучше), ухудшение наступает после контакта с аллергеном.

2. Преобладает отек, основной симптом – заложенность носа, слизь густая и стекает в глотку, поэтому возникает кашель, ночью симптомы более выражены (ночной ритм). Появляются изменения голоса: гнусавость. В основном аллергия на клещей.

Стадийность течения сезонного аллергического ринита

1. Первая стадия – пароксизмальная (слизистая изменена только в период цветения, вне сезона пыления в норме)

2. Вторая стадия – катаральная (в периоде ремиссии полного здоровья нет, слизистая полости носа отечная, периодическая заложенность носа)

3. Вазомоторная (парез сосудов, слизистая утолщена участками, периодическая ринорея и заложенность носа). Противопоказаны сосудосуживающие капли с ксилометазолином! (галазолин, гриппостад рино, длянос, отривин, бризолин, олинт, ксимелин, ксилен)

4. Локальная гиперплазия (отмечаются разрастания соединительной ткани). Противопоказаны сосудосуживающие капли с ксилометазолином!

5. Полипозная (образуются полипы, которые содержат большое количество тканевой жидкости). Стадия необратимая. Полностью носовое дыхание не восстанавливается. Противопоказаны сосудосуживающие капли с ксилометазолином!

Диагностика

1. Аллергологический анамнез (факторы риска, сезонность, круглогодичность, предполагаемый аллерген, наследственность)

2. Клиническая картина (связь заболевания с воздействием аллергена, симптоматика на фоне полного здоровья, нет симптомов интоксикации, выделения всегда водянистые, негнойные; риноскопия: слизистая цианотична; отсутствует эффект от антибактериального лечения и применения тепловых процедур, хороший эффект от топических ГКС и Н₁-блокаторов)

3. Общий анализ крови – умеренная эозинофилия (5-6%), нет признаков бактериального воспаления

4. Специфическое аллергологическое обследования: в период обострения исследуется общий IgE, специфический IgE, панели с аллергенами, в периоде ремиссии (октябрь-март) проводятся кожные тесты с аллергенами, по показаниям провокационные пробы.

5. Осмотр оториноларингологом, по показаниям эндоскопия носа

Лечение аллергического ринита

• Предупреждение контакта с аллергеном

• Фармакотерапия

• Специфическая иммунотерапия (СИТ)

• Обучение пациента, чтобы он мог контролировать симптомы заболевания

Элиминационные мероприятия при сезонном аллергическом рините:

1. Избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы

2. Плотно закрывать окна и двери

3. Устанавливать влажные марли на форточки

4. Больше находиться в помещении (особенно до 14 часов, когда выделяется наибольшее количество пыльцы)

5. Ограничить выезды на природу

6. Носить солнечные очки на улице

7. Ежедневная влажная уборка

8. Использовать защитные фильтры и воздухоочистители:

   • Фильтры тонкой очистки воздуха

   • Фильтры ультратонкой очистки воздуха

   • …

Фармакотерапия по АРИА (аллергический ринит и астма)

• Пероральные и топические антигистаминные препараты

• Топические ГКС

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны) 4-6 раз в день (нет комплаентности)

• Интраназальные и оральные деконгестанты (вазоконстрикторы)

• Интраназальные холиноблокаторы

• Антилейкотриеновые препараты

• СГКС

Антигистаминные средства I поколения: хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин), фенирамин, прометазин (пипольфен), квифенадин, дифенгидрамин (димедрол)

1. Не имеют избирательности и помимо Н₁-рецепторов блокируют холинорецепторы

2. Выраженные седативный эффект, что приводит к сонливости, головокружению, вялости и др.

3. Развивается привыкание (тахифилаксия), поэтому не может применяться длительно. Курс лечения 7 дней, затем производится смена препарата

4. Показания:

   • У детей с атопическим дерматитом до 2 лет

   • При острых аллергических процессах в качестве неотложной помощи

   • При нарушении ночного сна

Антигистаминные средства II поколения: акривастин (семпрекс), астемизол (гисталонг, стемиз), азеластин, бамипин, цетиризин (аллертек, зиртек, летизен, цетрин), диметинден (фенистил, фенистил 24), эбастин (кестин), лоратадин (кларготил, кларитин, кларотадин, ломилан, лоратин, лоридин, эролин, кларифер), меквитазин (прималин), оксатомид, терфенадин (трексил):

1. Оказывают эффект в виде активных метаболитов, которые образуются в печени при участии цитохрома Р450 (монооксигеназа печени)

2. Сочетанное их применение с препаратами, которые подвергаются метаболизму цитохромом Р450 снижает эффективность (макролиды, антимикотики группы азолов)

3. Небольшой седативный эффект

4. Выраженный кардиотоксический эффект

5. Оказывают медленное действие, т.к. для образования активных метаболитов необходимо время

Диметинден (Фенистил):

1 месяц – 1 год по 3-10 капель 3 раза в день

1-3 года по 10-15 капель 3 раза в день

3-12 лет по 15-20 капель 3 раза в день

Детям более 12 лет и взрослым по 20-40 капель 3 раза в день.

Взрослым можно назначать Фенистил 24. Отличия – препарат пролонгированного действия. Назначается с 12 лет по 1 капсуле 1 раз в день. Нет тахифилаксии, можно назначать в течение 25 дней.

Антигистаминные средства III поколения: Дезлоратадин (Эриус), Фексофенадин (Телфаст, Фексадин).

Препараты для местного применения: Антазолин + Нафазолин (Санорин-аналергин), Азеластин (Аллергодил), Диметинден + Фенилэфрин (Виброцил), Ацеластин (Аллергодил), Левокабастин (Гистимед).

Топические ГКС назначаются:

1. Пациентам со среднетяжелым аллергическим ринитом, если симптомы не контролируются назначением антигистаминных препаратов

2. Пациентам с тяжелым аллергическим ринитом

Беклометазон (Альдецин) – I поколение, Флутиказон (Фликсоназе) – II поколение, Мометазон (Назонекс) – III поколение.

Симптоматическая терапия: Диметинден + Фенилэфрин (Виброцил), нет ксилометазолина, может применяться до 3 недель.

Алгоритм рационального лечения аллергического ринита

Необходима подготовка пациента к сезону цветения, либо проводить СИТ с октября по март, либо неспецифическую гипосенсибилизацию (противоаллергический иммуноглобулин или гистоглобулин, кетотифен в течение 3 месяцев, лечение начинать за 1 месяц до начала сезона).

Аллергический фарингит

Аллергический фарингит – аллергический процесс в глотке, который может быть острым или хроническим. Острые аллергические реакции проявляются в виде диффузного распространенного отека глотки.

Этиология: пищевые аллергии у детей раннего возраста или лекарственные аллергии на антибиотики, сульфаниламиды, топические антисептики.

Отеку слизистой глотки предшествует отеки губ, языка, аллергические высыпания на коже, при этом нарушается дыхание, появляется инспираторная одышка, может развиться асфиксия. Хронический процесс проявляется гипертрофией аденоидных разрастаний и появлением гранул на задней стенке глотки. Пациента беспокоит сухой навязчивый кашель, першение в горле. При осмотре: слизистая задней стенки глотки цианотична, имеется зернистость, в крови небольшая эозинофилия (6-7%), повышен общий IgE (но не достигает 1000, как при глистных инвазиях), положительные кожные пробы с неспецифическими аллергенами, провокационные тесты проводятся по показаниям.

Лечение: гипоаллергенные диета и быт, антигистаминные препараты на 7 дней, при остром отеке вводятся Димедрол или Супрастин внутримышечно, для снятия отека ингаляция Будесонида (Пульмикорта) через небулайзер, если нет эффекта, подкожно ввести адреналин, при неэффективности преднизолон в вену.

Аллергический ларингит

Аллергический ларингит – аллергическое заболевание гортани, представляющее опасность для жизни, т.к. быстро развивается стеноз гортани и асфиксия. Причина: пищевые аллергии у детей раннего возраста или лекарственная аллергия.

Патогенез: отек подсвязочного пространства и спазм голосовой щели, у детей встречается чаще, чем у взрослых ввиду анатомо-физиологических особенностей: узкая голосовая щель, обильное кровоснабжение, короткие голосовые связки.

Клиническая картина. Характерная триада симптомов:

1. Осиплость голоса

2. Грубый лающий кашель

3. Инспираторная одышка

При стенозе I степени отмечается одышка только при нагрузке (плачь, кормление), в покое нет. При стенозе II степени отмечаются одышка в покое, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При стенозе III степени наблюдаются одышка в покое, аритмичное дыхание, нарастающий цианоз, нарушение микроциркуляции, возбуждение сменяется торможением. Стеноз IV степени характеризуется гипоксической комой (судороги, потеря сознания). Эти симптомы часто развиваются на фоне аллергических высыпаний, аллергического ринита, отека Квинке. Процесс носит рецидивирующий характер.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с ложным крупом (лекция №6, стр. 25) вирусной этиологии (парагрипп). При этом отмечается интоксикация, лихорадка, контакт Пациента с больным ОРВИ.

Неотложная помощь:

1. Отвлекающие процедуры:

• Горячее питье (без молока, т.к. молоко может быть аллергеном)

• Горячие ножные и ручные ванны без горчицы

• Паровые щелочные ингаляции каждые 2 часа

2. Антигистаминные средства (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин) в мышцу

3. Спазмолитики в мышцу Дротаверин (Но-шпа), папаверин

4. Оксигенотерапия по показаниям

5. Преднизолон в вену 3-5 мг/кг или небулайзерная терапия Будесонидом (Пульмикортом)

Диагностика: специфическое аллергологическое обследование, небольшая эозинофилия в общем анализе крови.

Аллергические трахеиты

В клинике доминируют приступы упорного навязчивого ночного кашля. Общее состояние мало нарушено, температура нормальная, одышки нет, аускультативно – везикулярное дыхание. Диагностика: эозинофилия в крови, на рентгенограмме отмечается усиление сосудистого рисунка, главным образом краевых отделов, кожные пробы чаще положительны с бытовыми аллергенами. Часто сочетаются с аллергическими ринитами. Общий IgE повышен, в периоде ремиссии проводятся кожные пробы с аллергенами.

Лечение: элиминация аллергена, антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы (кетотифен в течение 2-3 месяцев)

Аллергические бронхиты

Аллергический процесс локализуется в бронхах, есть угроза возникновения бронхиальной астмы.

Клиническая картина. Заболевание носит рецидивирующий характер, температура нормальная, кашель в начале сухой, затем влажный, обильные разнокалиберные диффузные влажные и сухие хрипы в легких, экспираторная одышка, но нет удушья (отличие от бронхиальной астмы).

В крови эозинофилия, рентгенологически отмечается усиление прозрачности легочной ткани (эмфизематозное легкое), нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, в мокроте много эозинофилов, общий IgE повышен, есть специфический IgE, кожные пробы в периоде ремиссии положительны.

Лечение: гипоаллергенные диета и быт, при обструкции через небулайзер назначаются β₂-адреномиметики короткого действия или в сочетании с м-холиноблокаторами, если нет эффекта – Будесонид (Пульмикорт), при неэффективности – преднизолон 2-3 мг/кг. В крайнем случае, показан эуфиллин. Для профилактики рецидивов назначается кетотифен в течение 2-3 месяцев или кромогексал в ингаляциях. Для улучшения отхождения мокроты показан Фенспирид (Эреспал) в течение 10 дней.

Аллергическая пневмония

Характеризуется локализованным аллергическим процессом в межальвеолярных перегородках и чаще осложняет приступы бронхиальной астмы. Нет симптомов интоксикации, температура нормальная, одышка инспираторная, навязчивый кашель, очень динамичная локальная симптоматика (аускультативно хрипы быстро меняют локализацию) – физикальные данные непостоянны. СОЭ в норме, эозинофилия в крови, в мокроте много эозинофилов, на рентгенограмме перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, иногда полисегментарная инфильтрация. Лечение: антигистаминные средства III поколения, мембраностабилизаторы.

Эозинофильный лёгочный инфильтрат

Выявляется рентгенологически и является случайной находкой, встречается при аскаридозе, токсокарозе. На рентгенограмме отмечаются участки сниженной пневматизации легочной ткани с нечеткими контурами. Клинически: кашель, беспокойный сон, боли в грудной клетке, может быть кратковременное укорочение перкуторного звука, в крови высокая эозинофилия (15-20% и более). Диагностика гельминтозов и их лечение, процесс быстропроходящий.

Лекция №14 (17.05.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Период новорожденности и проблемы, связанные с этим периодом. Недоношенность

Технологии здравоохранения, рекомендуемые для здоровья матери и ее новорожденного ребенка (с позиций доказательной медицины)

• Право выбора семьей врача, женской консультации и родильного дома

• Оценка риска должна осуществляться при каждом контакте беременной с клиникой, а также при контакте с врачом во время родов и постоянно при родах

• Назначение женщине лекарственных препаратов фолиевой кислоты до зачатия ребенка и в период планирования беременности с целью профилактики дефектов закладки нервной системы

• Назначение в рацион женщины, проживающих в эндемических по зобу районах, добавок йода с целью профилактики рождения детей с врожденным слабоумием

• УЗИ беременных с высоким риском развития внутриутробной патологии

• Лечение антибиотиками бессимптомной бактериурии

• Назначение анти-Д иммуноглобулина резус отрицательным женщинам при сроке гестации 28 недель

• Назначение женщинам лекарственных препаратов витамина Д в регионах и в периоде с недостаточной инсоляцией

• Обеспечение сбалансированного по белку и калорийности питания во время беременности

• Назначение ГКС в случае преждевременных родов с целью улучшения созревания плода (в т.ч. сурфактантной системы)

• Прекращение курения во время беременности

• Предложение женщине родоразрешения при беременности свыше 41 недель

Технологии здравоохранения, рекомендуемые во время родов, с доказанной эффективностью для здоровья матери и ее новорожденного ребенка

• Мониторинг сердечной деятельности плода должен осуществляться путем аускультации в I и II периодах родов, причем в период изгнания он должен осуществляться чаще

• Пользоваться в качестве анестезии нефармакологическими методами (массаж, медитация, дыхательная методика, рефлексотерапия и др.)

• Присутствие выбранного женщиной члена семьи во время родов

• Право выбора женщиной одежды для себя и своего ребенка при стационарном родоразрешении

• Право будущей мамы принятия решения о приеме пищи во время родов

• Предлагать женщине пить во время родов

• Право будущей мамы выбрать удобное для нее положение в течение и во время родов (оптимальным является вертикальное положение или положение на корточках)

• Право женщиной принятия решения об использовании последа

Технологии здравоохранения, НЕ рекомендуемые после родов

• Рутинное надевание масок, медицинских шапочек и стерильных халатов при уходе за новорожденным

• Назначение растворов гидрокарбоната натрия (NaHCO₃) детям, родившимся в асфиксии

• Смазывание соска кормящей матери мазями и кремами

• Ограничение кормления во времени

• Тест взвешивания детей до и после кормления

• Усиленный питьевой режим для кормящей матери вне зависимости от ощущения жажды

• Ограничение контакта матери и новорожденного

• Рутинная раздача воды (питья) новорожденным, находящимся на грудном вскармливании

• Рутинное назначение молочных смесей детям, находящимся на грудном вскармливании

• Кормление ребенка по расписанию

Период новорожденности является определяющим с точки зрения выживания и качества последующей жизни человека. Адаптация организма новорожденного является результатом кардинальной функциональной перестройки всех органов и систем. Скорость преобразования функциональных систем в этом периоде не имеет себе равных ни в одном из последующих периодов жизни человека. Человек при переходе из внутриутробной к внеутробной жизни должен адаптироваться к функции внешнего дыхания, реализовать функции пищеварения, обеспечить адекватную терморегуляцию, обеспечить защиту от инфекционных агентов. От того, на сколько адаптационные системы готовы будет зависеть исход остальных периодов жизни. Основные адаптационные системы:

1. ЦНС

2. Эндокринная система (производное ЦНС)

3. Иммунная система (производное ЦНС)

4. Система внешнего дыхания

Степень зрелости, которая обеспечивает адаптацию при переходе от внутриутробной к внеутробной жизни, различна. ЦНС. Морфофункциональная зрелость гипоталамических структур у доношенного ребенка составляет 75% от показателей взрослого человека. Остальные отделы, которые контролируют память, интеллект, ум имеют показатели 20-25% от уровня взрослого. Гипоталамическая область определяет состояние гомеостаза. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем менее зрела гипоталамическая область. 60-75% структур головного мозга человека созревает в первые годы жизни, обеспечивающие социальное положение человека. При рождении плод испытывает колоссальный стресс. Течение адаптационного процесса зависит от того, как перенесла стресс при рождении центральная нервная система. Имеет значение кого видит ребенок при рождении (у нас акушерку и лампу мощностью 500 Вт), лучше, если это будет полутемная комната.

Эндокринная система. Роды – это колоссальный стресс как для матери, так и для ребенка. В течение 12-16 часов родового акта женщина выделяет огромное количество ГКС (гормоны стресса), которые попадают в плод, к тому же плод сам выделяет большое количество этих гормонов, тем самым обеспечивается адекватный уровень глюкокортикостероидов для рождения. Дефицит ГКС характерен для детей, рожденных после кесарева сечения, недоношенных детей, детей, рожденных после стремительных родов, когда не успевает выделиться большое количество ГКС у матери.

Иммунная система помогает ребенку выжить в условиях интенсивной колонизации кожи и слизистых оболочек теми инфекционными агентами, которые находятся в родильном зале и обеспечить защиту от них. Иммунная система плода и новорожденного настроена на постепенное приобретение информации об окружающем мире и постепенном формировании нормоэргического иммунного ответа. Если есть неблагоприятные факторы, происходит деформация иммунной системы с последующим изменением иммунного ответа (гиперергический – аллергии, гипоэргический – частые инфекционные заболевания). Особенности клеточного компонента иммунной системы напоминают взрослые, исключением является незрелость натуральных киллеров (их развитие происходит на первом году жизни). Низкая способность к продукции IFN предопределяет развитие иммунного ответа по Th₂-типу, что, в свою очередь, является фактором для развития аллергических реакций. Гуморальное звено. Накопление АТ начинается с 32 недели гестации. Трансплацентарно к рождению против градиента концентрации накапливаются специфические АТ к следующим антигенам: вирусным, бактериальным грамположительным, токсинам. У детей низкие показатели иммунитета к грамотрицательной флоре.

Для обеспечения теплового режима вегетативные центры должны контролировать процесс теплопродукции и теплоотдачи. Теплоотдача происходит путем:

1. Конвекции

2. Радиации (инфракрасное излучение)

3. Испарения через легкие и кожу

4. Кондукции при непосредственном контакте с холодными пеленками, ползунками, подгузниками. Поэтому необходимо согревание пеленок и подгузников перед тем как укутывать в них новорожденного.

Механизмы теплопродукции и теплоотдачи несовершенны. Теплопродукция осуществляется не за счет сокращения мышц, а за счет окисления бурого жира, который находится в:

• Межлопаточной области подкожно-жировой клетчатки

• Вокруг пищевода

• Вокруг почек

• Вокруг надпочечников

• Вокруг крупных сосудов

Это рациональное расположение обеспечивает минимальные потери тепла. К тому же тепло вырабатывается при непроизвольном сокращении диафрагмы (самая активная мышца у новорожденных). Высвобождение тепла происходит в грудную и брюшную полости с минимальной его потерей.

Функция самостоятельного дыхания. Нарушение функций является одной из причин утяжеления состояния и смерти. Функция осуществляется альвеолами. У плода легкие заполнены околоплодными водами, во время родов околоплодные воды выдавливаются из легких (поэтому кесарево сечение ведет к пневмопатии II типа). Во время первого вдоха ребенку приходится преодолевать сильное поверхностное натяжение, которое препятствует расправлению альвеол. Расправлению альвеол способствует сурфактант, который начинает образовываться с 20-24 недели. Синтезируемый незрелый сурфактант с 36 недели начинает заменяться зрелым. Незрелый сурфактант при гипоксических состояниях быстро разрушается, поэтому у недоношенных детей чаще развивается пневмопатия (ателектазы, болезнь гиалиновых мембран). После 36 недели плод синтезирует зрелый сурфактант, который обеспечивает нормальное функционирование легких до конца жизни. Многие патологические состояния в периоде новорожденности предопределяют качество жизни в последующих периодах жизни:

1. Диспропорция роста

2. Появление приобретенных пороков

3. Широчайшее распространение соматических и неврологических заболеваний

4. Инвалидизация

К патологическим состояниям относится:

1. Невынашивание

2. Внутриутробная гипотрофия

3. Внутриутробные инфекции

4. Родовые травмы (повреждения ЦНС)

5. Желтуха

6. Аномалии развития

7. Хромосомные и генные аберрации

Схема из лекции №4

Все дети делятся по массе тела:

1. 2500-1500 г – маловесные

2. 1500-1000 г – очень низкая масса при рождении

3. 999-500 г – дети с экстремально низкой массой тела

Чем ниже масса тела, тем выше смертность и инвалидизация.

Недоношенные дети – дети, которые родились при сроке гестации менее 37 недель.

Факторы риска рождения недоношенных детей

1. Социально-экономические:

• Низкий доход семьи (бедность)

• Низкое качество питания беременной

• Низкое качество медицинского обслуживания

• Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (общежитие, трущобы, коммунальные квартиры)

• Семейное положение

• Наркомания, алкоголизм

• Профессиональные вредности (работа ночью, монитор)

• Нежеланная беременность

• Психологическая травма

2. Социально-биологические:

• Возраст родителей (менее 18, более 40)

• Интервал между родами менее 1 года

• Медицинские аборты

• Самопроизвольные выкидыши

• Многоплодная беременность

3. Медицинские:

• Хроническая соматическая патология беременной

• Хроническая гинекологическая патология беременной

• Острая инфекционная патология беременной (ВПГ – вирус простого герпеса, ЦМВ, грипп, краснуха, ОРВИ, микоплазменная, бактериальная)

• Патология беременности, травматические повреждения матки

• Иммунологическая несовместимость матери и плода (нерациональное введение γ-глобулина в детстве)

• Аномалии развития плода

• Инфекционные заболевания плода

• Патология плаценты (низкое прикрепление, преждевременная отслойка плаценты)

• Хронические заболевания отца

Классификация недоношенности (строго по сроку! а не по массе, длине тела, окружности головки и т.п.)

Незрелость и недоношенность не одно и то же, эти понятия могут и не сочетаться

Морфологические признаки незрелости

• Краниотабес (симптом «фетровой шляпы»)

• Открытый малый родничок

• Отсутствие хряща ушной раковины

• Слабо выраженная ареола вокруг соска

• Повышенное лануго на спине, руках, ногах, «щетинка» на спине

• Ногти не закрывают ногтевые фаланги

• Яички не опущены в мошонку

• Большие половые губы не прикрывают малые

Функциональные признаки незрелости

• Лабильный ритм, поверхностное дыхание, респираторное апноэ различной продолжительности

• Низкий уровень синтеза сурфактанта

• Преобладание симпатической вегетативной регуляции, эмбриокардия

• Гепатобилиарная недостаточность (синдром конъюгационной желтухи при нормальных показателях трансаминаз)

• Недостаточная регуляция теплового баланса

• Низкие показатели специфического и неспецифического иммунитета

Все дети со сроком менее 32 недель имеют структурные изменения вещества головного мозга. 70% детей, рожденных при сроке 38-42 недели при патологии беременности и родов, также имеют изменения в структуре вещества головного мозга. В связи с этим необходимо проводить УЗИ головного мозга всем новорожденным.

Структурные изменения в почках у детей независимо от срока гестации возникают при патологии почек матери. Поэтому всегда требуется проведение УЗИ мочевыделительной системы.

У 1/3 детей есть аномалии развития гепатобилиарной системы у детей с конъюгационной желтухой. Требуется проведение УЗИ гепатобилиарной системы.

Содержание цинка, чем ниже срок гестации, тем ниже концентрация цинка, тем ниже биохимическое обеспечение процессов, которые протекают в организме ребенка.

Тепловой баланс. Чем ниже гестационный возраст ребенка, тем ниже способность к поддержанию теплообмена, поэтому дети должны содержаться в кювезах (низкая функциональная активность гипоталамической области, низкое содержание бурого жира, низкая калорийность пищи, низкий мышечный тонус ребенка). Теплообеспечение для ребенка имеет принципиальное значение: ребенок не может долгого переохлаждения. Выписка только при массе более 2500 г при полноценном теплообеспечении.

Иммунная система. Чем ниже гестационный возраст, тем ниже содержание специфических АТ к бактериальным агентам и вирусам.

Сурфактант. Чем ниже гестационный возраст ребенка (36 и менее), тем менее зрелый сурфактант. Поэтому у детей повышается частота пневмопатий. При сроке менее 28 недель – 60%, 28-31 недель – 40%, 32-34 недель – 15-20%, у доношенных детей – 5%.

Существуют следующие разновидности синдрома дыхательных расстройств:

I тип – болезнь гиалиновых мембран, II тип – «влажные» легкие (следствие кесарева сечения), III тип – постасфиксическая пневмопатия (взрослых)

Показания для госпитализации в отделение патологии новорожденных

1. Новорожденные менее 37 недель гестации

2. Маловесный к сроку гестации независимо от срока гестации

3. Асфиксия II-III степени при восстановлении функции внешнего дыхания

4. Синдром дыхательных расстройств II-III степени при восстановлении функции внешнего дыхания

5. Пролонгированная (свыше 7 дней) желтуха новорожденных

6. Гематологические синдромы (геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения)

7. Синдром конгенитального и перинатального поражения ЦНС

Лекция №15 (24.05.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Внутриутробные инфекции плода. Инфекционные заболевания плода и новорожденного

Инфекционные заболевания плода являются одной из ведущих причин того, что у матери развиваются различные патологии беременности: угроза прерывания беременности на ранних и поздних сроках, гестозы, преэклампсии, эклампсии. Из 100% оплодотворенных яйцеклеток до имплантации в эндометрий выживают 44%, 56% погибают. Среди этих 44% 15% погибают в процессе раннего выкидыша, 5% – поздний аборт, 2% новорожденных гибнут, и лишь в 26% случаях (11,44% от количества оплодотворенных яйцеклеток) рождается живой доношенный ребенок. Одна из причин жестокой селекции – различные инфекционные агенты, которые поражают эмбрион и плод.

Среди всех причин смерти плода внутриутробные инфекции (ВУИ) занимают 43%. Причинны: лидирует герпетическая инфекция и микст-инфекция (герпес + микоплазма, герпес + энтеробактерии). Курабельные инфекции: сифилис, герпес, ЦМВ, гепатит В, токсоплазмоз и большинство бактериальных инфекций. Некурабельные инфекции: энтеровирусная инфекция, краснуха, ветряная оспа, папилломавирусная инфекция, ВИЧ-инфекция.

Проблемы:

1. Высокая летальность среди эмбрионов и плодов

2. Широкое распространение инфекций передающихся преимущественно половым путем (ИППП) – одна из основных причин инфицирования, в результате увеличивается летальность и смертность, повышается заболеваемость и инвалидизация.

3. Транзиторные иммуносупрессивные состояния женщины, которые предопределяют высокий уровень инфицирования при первичном заражении. Для плода опасно первичное инфицирование женщины во время беременности. Беременная, как правило, выживает, до 50% эмбрионов и плодов гибнет.

Инфекционными заболеваниями плода и новорожденного (ВУИ) называются те процессы, которые вызывают инфекционные агенты и возбудители, проникающие к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении плода по родовым путям. Частота инфицирования: 10% всех новорожденных, среди этих 10% примерно у 10% развиваются инфекционные заболевания.

Распределение вирусов по РНК-ДНК принадлежности

ДНК-содержащие вирусы персистируют в организме до конца жизни.

Иммунная система женщины во время беременности претерпевает определенные изменения. Возможна активация персистирующей инфекции. Механизмы защиты плода не включаются, возникает инфицирование.

Аденовирусная инфекция у беременной проявляется хроническими тонзиллитами.

Бактериальная инфекция. Первое место среди возбудителей занимает стафилококк (до 50%), наметился рост β-гемолитического стрептококка группы А (через 15 лет ожидается увеличение заболеваемости ревматическими болезнями), снизилась роль грамотрицательных бактерий (с 32% до 17%), возросла роль грибов (с 1,5% до 12%). Источник инфекции – больная женщина, наиболее опасными для реализации ВУИ – заболевания урогенитальной системы (пиелонефриты, аднекситы, эндометриты и др.). Беременность предопределяет изменения иммунной системы: вторичный иммунный ответ сохранен, а первичный иммунный ответ подавлен. Серонегативная женщина к тому или иному возбудителю является источником инфекции по тому или иному возбудителю. Серопозитивность – это фактор защиты. Негативные факторы развития ВУИ: отягощенный акушерский анамнез, аборты, хронические заболевания мочеполовой системы, хронические заболевания носоглотки (хронический тонзиллит: персистирующая аденовирусная инфекция), ОРЗ во время беременности.

Пути передачи

1. Нисходящий – первичное поражение придатков и стенки матки: инфекционный агент попадает в околоплодные воды, плод их заглатывает и развивается ВУИ.

2. Восходящий путь передачи наблюдается при несвоевременном излитии околоплодных вод (преждевременное и раннее излитие)

3. Трансплацентарный путь – основной путь заражения, особенно характерен для вирусов и бактериальных токсинов.

Патологическое состояние беременной

↓

Дисадаптация иммунной системы беременной на фоне транзиторного изменения иммунной системы женщины

• Нарушение Т-клеточного звена противоинфекционной защиты

• Нарушение В-клеточного звена противоинфекционной защиты (снижение титра специфических АТ)

↓

Активация персистирующей инфекции у беременной (TORCH-группы), лизогенная конверсия (выделение нетоксигенными бактериями токсинов под воздействием бактериофагов) условно патогенной микрофлоры у беременной

↓

ВУИ плода, перинатальное инфицирование новорожденного

↓

Недоношенность, внутриутробная гипотрофия, морфо-функциональная незрелость, перинатальные инфекции новорожденных

Пути и формы иммунного ответа

Патогенез

При попадании инфекционного агента в организм эмбриона и плода, развивается ответная воспалительная реакции. До 28 недель воспалительная реакция с механизмами альтерации и пролиферации, после 28 недель добавляется экссудация. Аксиома ВУИ: чем раньше произошло инфицирование, тем тяжелее последствия для эмбриона и плода имеет данный инфекционный процесс. Самый тяжелый период по тяжести последствий – I триместр беременности, в результате до 50% эмбрионов не доживает до имплантации. Здоровая женщина должна абортировать

Эмбриогенез. Патоморфологическая характеристика отдельных стадий

Функции плаценты

1. Плацентарный барьер

   • Трофобласт

   • Базальная мембрана трофобласта

   • Соединительная ткань ворсин

   • Базальная мембрана в стенке капилляра

   • Эндотелий капилляра

2. Транспортная функция

   • Перенос белков, жиров, углеводов, кислорода

   • Транспорт азотистых шлаков и углекислого газа

3. Эндокринная функция плаценты

   • Хорионический гонадотропин

   • Прогестерон, в надпочечниках плода ГКС

   • Хорионический соматомаммотропин (плацентарный лактоген)

   • Хорионический тиреотропин

   • Трансферрин

Плацентит – это одна из самых неблагоприятных для плода заболеваний, характерна высокая летальность, заболеваемость и инвалидизация. При внутриутробном инфицировании самый неблагоприятный вариант – развитие внутриутробного сепсиса.

Адекватная микробная нагрузка

• Фагоцитоз – презентация антигена

• Секреция цитокинов активированными макрофагами: простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, NO, свободные радикалы кислорода, которые увеличивают проницаемость стенки сосудов.

• Секреция провоспалительных цитокинов: TNFα – пик первые 12-24 часа, затем снижение; IL-1 – пик первые 12 часов, затем снижение; IL-6 пик 24-48 часов, затем снижение.

• Запуск альтернативного пути комплемента (активация С3а)

• Активация интерлейкином-1 Т_h1: синтез рецепторов к IL-2, затем пролиферация Т-лимфоцитов; секреция IL-12, IFNγ – активация макрофагов

• Активация интерлейкином-6 В-лимфоцитов: синтез специфических Ig – запуск системы комплемента по классическому пути (С4)

• Активация T_h2 – секреция противовоспалительных цитокинов: IL-10, TGFβ – торможение активности Т_h1 и В-лимфоцитов

• В результате суммарного эффекта противовоспалительных факторов: IL-4, IL-10, IL-11, TGFβ₁, антагонисты рецептора IL-1 и фактора активации тромбоцитов, в результате чего достигается равновесие с медиаторами воспаления, происходит купирование воспаления.

При избыточной антигенной нагрузке, которая осуществляется анте- или интранатально, когда механизмы активации про- и противовоспалительных цитокинов не срабатывают, развивается сепсис (генерализованная инфекция).

Избыточная микробная нагрузка на макрофаги, моноциты и нейтрофилы приводит к избыточному поступлению медиаторов в кровоток. Активируются фосфолипазы, которые приводят к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой образуются простагландины, лейкотриены и тромбоксаны. Дериваты арахидоновой кислоты опосредуют воспаление, гиперкоагуляцию, аллергию и сенсибилизацию. TNFα, IL-1, IL-6 приводят к вазодилатации, гиповолемии, ишемия тканей, в то же время IL-2 приводит к повышению температуры, нейтрофильному сдвигу влево, повышению С-реактивного белка. Все это приводит к гипоперфузии органов и в дальнейшем полиорганной недостаточности и последующему летальному исходу. Дефицит Ig при первичном иммунном ответе предопределяет персистенцию инфекции.

Общие симптомы перинатальной инфекции

• Гепатолиенальный синдром (крайняя его форма – гепатоспленомегалия)

• Желтуха – часто

• Анемия

• Эритробластоз

• Тромбоцитопения – часто

• Экзантема (макуло-папулезная, петехиальная, сливная, геморрагическая) – часто

• Пневмония – часто

• Менингоэнцефалит

• Кальцификация мозга

• Остеопороз

• Хориоретинит

• Катаракта

Патологические изменения:

• Сосудистые

• Дистрофические

• Некротические

• Фиброзные (имеют место во всех органах, что определяет полиморфизм клинической картины)

Международные термины

Бактериемия – наличие живых бактерий в крови.

Сепсис – ациклическое заболевание, в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомплексного организма на бактериальную инфекцию с развитием полиорганной недостаточности.

Системный ответ на воспаление – присутствуют 2 или более симптомов: температура более 38°С или менее 36°С, ЧСС более 160, ЧДД более 60, лейкоциты более 15х10⁹/л, незрелые формы лейкоцитов более 10%, ДВС-синдром.

Септический шок – сепсис с гипоперфузией, сохраняющейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Синдром полиорганной недостаточности:

1. Органы дыхания: респираторный алкалоз, гипервентиляция, респираторный дистресс синдром

2. Сердечно-сосудистая система: снижение сердечного выброса, вазоконстрикция, гипоперфузия органов, рефрактерная гипотензия

3. Почки: гипоперфузия, повреждение почечных капилляров

4. Печень: повышение концентрации билирубина и трансаминаз

5. Ментальный статус: возбуждение или заторможенность, утрата коммуникабельности, анорексия, судороги

6. Гематологические показатели: лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, С-реактивный белок, моноцитоз (-пения), прокальцийтонин.

Варианты сепсиса у новорожденных

Лабораторная диагностика: тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, С-реактивный белок, серологическая диагностика, выделение антигена представляет трудности.

Лечение

Противовирусные препараты

Рибавирин – HCV, Ламивудин – HBV, ВИЧ-1, Амантадин – вирус гриппа А, римантадин – вирус гриппа А, Ацикловир – ЦМВ, ВПГ, Ганцикловир – ЦМВ, Пенцикловир – ВПГ, Фоскарнет – ЦМВ, ВПГ; IFNα – HBV, HCV, ВПГ, вирус папилломы; IFNγ – HBV, HCV, герпесвирусы.

Виферон (IFNα) – мази, свечи. Беременная может использовать его без опасения побочных действий на нее и плод.

Механизмы действия внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ)

1. Заметный эффект (АТ к широкому спектру бактерий, вирусных антигенов, суперантигенов)

2. Дезинтоксикационный эффект (АТ к бактериальным токсинам)

3. Иммуносупрессивный эффект

4. Блокада Fc-рецепторов на моноцитах, Т- и В-лимфоцитов (нарушение синтеза провоспалительных цитокинов)

5. Торможение процессов активации факторов системы комплемента

6. Нарушение структуры и растворимости иммунных комплексов

7. Наличие антиидиотипов (нейтрализация аутоантител)

8. Наличие АТ к кровяным цитокинам

9. Подавление продукции провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-6, TNFα

Лекция №16 (31.05.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Неотложные состояния у детей. Лихорадка и судорожный синдром

Лихорадка – терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ на болезнь или иное повреждение.

Причины лихорадки

1. Инфекционная лихорадка:

   • ОРВИ

   • ОКЗ

   • Детские инфекционные заболевания

   • Инфекции мочевыводящих путей

   • Пневмония

   • Менингит

   • Ангины и др.

2. Неинфекционная лихорадка:

   • Неврологическая патология

   • Абдоминальная патология (кишечная непроходимость, асептический гепатит)

   • Неинфекционная легочная патология (аспирационная пневмония, которая трансформируется в инфекционную, аллергический пневмонит, эмболия, инфаркт легкого)

   • Состояния гиперчувствительности (лекарственная болезнь, сывороточная болезнь, аллергия к пищевым аллергенам и т.п.)

   • Посттрансфузионные реакции

   • Лекарственные отравления

   • Укусы насекомых

   • Ожоги

   • Онкологические заболевания

   • Болезни соединительной ткани

Система центрального контроля температуры

1. Преоптическая область переднего гипоталамуса:

   • Серотонинергические нейроны – тепловые термосенсоры, реагирующие на температуру омывающей крови; холодовые термосенсоры – меньшая часть (преимущественная локализация в перегородке и ретикулярной формации);

   • Холинергические нейроны – генераторы стандартного сигнала сравнения для термосенсоров, «установочная точка» температурного гомеостаза.

   • Функция – контроль эффекторного механизма теплоотдачи.

2. Задний гипоталамус: норадренергические нейроны, принимающие информацию от периферических термосенсоров (холодовые кожные, холодовые внутриорганные). Функция – контроль теплопродукции.

3. Сосудистый орган концевой пластинки (надпреоптическая область) с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера несет ответственность за вмешательство токсинов, цитокинов и других биологически активных веществ в температурный контроль и положение «установочной точки» температурного гомеостаза.

Потери тепла человек осуществляет путем:

1. Радиации

2. Конвекции

3. Кондукции

4. Потоотделения

5. Через выдыхаемый воздух, фекалии и мочу

У детей раннего возраста функция потоотделения несовершенна. Потовые железы не функционируют, они «включаются» только во втором полугодии жизни. Тепло образуется за счет биохимических процессов окисления углеводов и жиров за счет механического сокращения скелетной мускулатуры. Дети, в отличие от взрослых, не в состоянии реализовывать повышение продукции тепла за счет сокращения, поэтому выработка тепла у них происходит за счет окисления бурого жира и сокращения диафрагмы. При снижении температуры тела диафрагма начинает непроизвольно сокращаться, возникает икота.

Патогенез лихорадки

Биологическое значение лихорадки

• Гибель микроорганизмов, в т.ч. вирусов

• Активация механизмов специфической и неспецифической защиты

• Повышение продукции АТ

• Синтез IFN

• Повышение фагоцитарной активности клеток

• Увеличение дезинтоксикационной функции печени

• Увеличение секреции ГКС и АКТГ

Виды повышения температуры:

• Субфебрильная 37,0-37,9°С

• Умеренная лихорадка 38,0-39,0°С

• Высокая лихорадка 39,1-40,0°С

• Гиперпирексия 40,1°С и выше

Типы лихорадок (для взрослых и детей старшего возраста)

1. Постоянная лихорадка – температура тела постоянно повышена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее составляют менее 1°С.

2. Послабляющая (ремитирующая) лихорадка – суточные колебания более 1°С, но не более 2°С.

3. Перемежающая лихорадка – правильная смена высокой или очень высокой и нормальной температур тела с суточными колебаниями в 3-4°С.

4. Возвратная лихорадка – правильная смена высокой лихорадки и безлихорадочного периода длительностью до нескольких дней.

5. Волнообразная (ундулирующая) лихорадка – постепенное нарастание температуры до высоких цифр и затем постепенное ее снижение до субфебрильной, а иногда и нормальной температуры, через 2-3 недели цикл повторяется.

6. Гектическая (истощающая) лихорадка – длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (2-5°С) со снижением до нормальных или субнормальных величин.

7. Неправильная (атипичная) лихорадка – большой суточный размах, разная степень повышения температуры тела, неопределенная длительность, похожа на гектическую, но лишена правильного характера.

8. Извращенная (инвертированная) лихорадка – утром температура выше, чем вечером.

Клинические варианты гипертермии

1. «Розовая» гипертермия

   • Гиперемия кожных покровов

   • Умеренное потоотделение

   • Незначительная одышка

   • Увеличение ЧСС на 10 ударов на каждый градус повышения температуры

   • Самочувствие значительно не страдает

   • Теплопродукция соответствует теплоотдаче

   • Прогностически состояние благоприятное

2. «Бледная» гипертермия (злокачественная)

• Быстрое нарастание температуры

• Бледность кожных покровов

• Холодные конечности

• Акроцианоз

• Выраженный градиент температуры между центральными и периферическими участками тела

• Нередко озноб

• Нередко возбуждение

• Судорожная готовность и судороги у детей раннего возраста

• Гипертермический синдром требует неотложной помощи

Принципы терапии гипертермических реакций у детей

1. Необходимость применения:

   • Дети первых двух месяцев жизни при температуре выше 38°С.

   • Дети старше трех месяцев жизни при температуре выше 39°С, если не страдает самочувствие и нет отягощенного преморбидного фона.

   • При температуре выше 37°С у детей с жалобами на плохое самочувствие и из группы риска (патология ЦНС, судорожный синдром в анамнезе).

2. Назначаются только те препараты, которые рекомендованы для применения в педиатрической практике.

3. Повторно применять жаропонижающие препараты можно только в случае нового повышения температуры тела (желательно другого класса).

4. При продолжительной гипертермии (выше 38°С более трех дней) необходимо исключить бактериальную инфекцию.

5. При терапии антибиотиками следует воздержаться от регулярного применения жаропонижающих препаратов для объективной оценки антибиотикотерапии.

6. При злокачественной «бледной» гипертермии введение жаропонижающих средств сопровождается растиранием кожи до покраснения.

Жаропонижающие лекарственные средства (НПВС)

НПВС блокируют циклооксигеназу (ЦОГ), причем выделяют обратимую и необратимую блокаду, а также селективные и неселективные НПВС. Снижение синтеза простагландинов в месте воспаления (уменьшается воспаление и снижается болевая реакция) и в ЦНС (снижается лихорадка, анальгетический эффект). ЦОГ-1 находится в слизистых оболочках, тромбоцитах, почках; ЦОГ-2 появляется в результате воспалительных реакций.

Классификация НПВС (как дано на фармакологии)

Эффективность некоторых НПВС

Судороги у детей

Варианты судорог у детей

1. Grand mal – большой эпилептический припадок

2. Petit mal – малый эпилептический припадок

3. Другие разновидности эпилепсии

4. Эпилептический статус

5. Фебрильные судороги

6. Поствакцинальные судороги

7. Онанические спазмы

8. Спазмофилия

9. Нейротоксикоз с судорожным синдромом

Судороги – это один из вариантов гиперкинеза.

Этиология:

• Врожденные аномалии

• ВУИ: ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха, ВПГ, сифилис

• Хромосомные аберрации

• Наследственные дефекты обмена веществ

• Перинатальные поражения ЦНС

• Нейроинфекции

• Инфекционные заболевания

• Сосудистые заболевания ЦНС (аневризма, инсульт)

• Опухоли головного мозга

• Метаболические нарушения

Критические периоды развития ЦНС

Особенности больших эпилептических припадков у детей

1. Начинаются внезапно

2. Нарушение сознания кратковременное

3. Остановка дыхания кратковременная (30-40 секунд)

4. Закатывание глаз

5. Цианоз кожного покрова лица

6. Аура у детей не бывает

7. Прикусывание языка у детей не бывает

8. Пена изо рта у детей бывает редко

9. Припадки возникают Вов время сна или просмотра телевизора

10. Судороги или тонические, или клонические с непроизвольным отхождением кала и мочи

11. Дети быстро восстанавливаются после приступа

12. Судороги более 10 минут – эпилептический статус

Если у ребенка регистрируется приступ судорог, то необходимо: провести эхоэнцефалоскопию, МРТ, КТ, ЭЭГ. Наличие малейших признаков повышенной активности в структурах головного мозга позволяет назначить адекватную противосудорожную терапию.

Малый эпилептический припадок

1. Абсанс (отсутствие), ребенок во время игры «задумывается», замирает, но сознание не теряет

2. Пропульсивные судороги (движение вперед): кивки и клевки

3. Ретропульсивные судороги (запрокидывание головы)

4. Салаамовы судороги: резко разбрасываются руки, ноги, вытягиваются, затем быстро сжимаются. Нет перехода в тонические судороги

5. Психомоторные припадки: во время приступа возникают сладострастные ощущения

6. Ночные страхи и снохождения (пограничные состояния), в этом состоянии пациента можно разбудить

7. Быстрое повреждение психики:

   • Расторможенность

   • Избыточная плаксивость и агрессивность

   • Сверхаккуратность в жизни

Поздние гипокальцемические судороги

1. Частота достигает 3% всех судорожных состояний

2. Судороги тонические

3. Приступы апноэ, шумного дыхания – спазм голосовой щели

4. Вздутие живота

5. Карпопедальный спазм – болевые тонические сокращения мышц конечностей (кисти, стопы)

6. Положительный симптомы Хвостека (спазм мимических мышц при поколачивании лицевой ямки), Труссо (рука акушера), Люста (спазм мышц голени при поколачивании подколенной ямки)

7. Снижение концентрации Са²⁺ в крови менее 1,75 ммоль/л

8. Снижение концентрации ионизированного Са²⁺ в крови менее 0,7 ммоль/л

9. Терапия – медленное введение 10% раствора кальция глюконата под контролем его концентрации в крови

Поствакцинальные судороги

Как правило, наблюдаются на 1-3 сутки после введения АКДС-вакцины, протекают тяжело, высоко поднимается температура, тонико-клонические судороги, высока вероятность перехода в эпилепсию.

Онанические судороги

Лицо краснее, онанические сжимания бедер, ноги развести невозможно, иногда дети жмут руки, они замирают, глаза «стеклянные», приступы могут повторяться до 80 раз в сутки.

Терапия

Терапия должна начинаться после любого варианта судорожного синдрома обязательно; после каждого приступа ребенок должен быть госпитализирован, противосудорожная терапия после одного приступа проводится 3 года, после нескольких до 5 лет непрерывно.

Первая помощь ребенку с судорогами:

1. Не поддаваться панике, освободить ребенка от тесной одежды, расстегнуть воротник

2. Положить ребенка на спину, повернуть голову на бок

3. Не пытаться разжать челюсти

4. Измерить температуру тела

5. Не давать жидкости и лекарственных средств per os

6. Находиться возле ребенка до полного прекращения приступа

7. Немедленно вызвать врача

Лекарственные средства (антиконвульсанты): Фенобарбитал, Фенитоин, Карбамазепин, Клобазам, Этосуксемид, Клоназепам, Вальпроаты (гепатотоксичны), Бензодиазепины.

Лекарственные средства для лечения инфантильных спазмов: АКТГ, Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон, Вальпроаты, Вигабатрин, Пиридоксальфосфат, Ig.

IX семестр Лекция №1 (6.09.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Родовые травмы у детей

Проблема родовых травм связана со здоровьем матери и отца, генофонда, течением беременности и родов.

1. Особенности онтогенетического развития с момента оплодотворения.

2. Генетическая предрасположенность, которая формируется в процессе неблагоприятного воздействия факторов на зародыш. Родовой травме предшествуют антенатальные повреждения зародыша и плода, у здорового плода родовые травмы возможны лишь в результате неправильного ведения родов, которые обычно у здорового ребенка быстро купируются.

Критические периоды развития ЦНС

Это очень грубые изменения, которые, порой, трудно совместимы с жизнью, поэтому здоровая женщина должна абортировать такой плод.

Ультраструктурные изменения, которые не визуализируются, но которые формируют клон нейрональных клеток, которые функционально готовы к повреждению.

Критические периоды развития ЦНС в онтогенезе

• Наиболее интенсивное деление клеток головного мозга приходится на гестационный возраст 10-18 недель внутриутробного развития.

• Ускоренное деление глиальных клеток продолжается до двух лет жизни.

• Число функционально активных клеток у взрослого – 100%, новорожденного – 25%, в 6 месяцев – 66%, к 12 месяцам 90-95%.

• Дифференцировка клеток мозжечка завершается к 2 годам жизни.

• Дифференцировка клеток гипоталамуса завершается в пубертатном периоде.

• Полное развитие клеток больших полушарий завершается к 10-12 годам.

• Завершение миелинизации происходит к 3-5 годам жизни.

Генетический фактор

Онтогенез половых клеток

Патологическое действие на геном соматических клеток сопровождается:

1. Возвращением экспрессии гена к физиологическому уровню после прекращения воздействия неблагоприятного фактора

2. Изменение генома и трансформация ее в опухолевую клетку.

Повреждение генома половой клетки сопровождается разрушением тонкой связи предыдущих поколений с последним поколением. 20-28 недель гестации – в каждом яичнике плода женского пола содержится 17 миллионов ооцитов.

40 недель гестации – в каждом яичнике содержится 1-2 миллиона половых клеток.

12-14 лет – в каждом яичнике содержится 400 тысяч половых клеток.

С 8 недель гестации до 6 месяцев внеутробного развития происходит процесс превращения «выживших» оогоний в первичные ооциты. Овулируют примерно 200 половых клеток, атрезии подвергаются около 14 миллионов половых клеток.

При неблагоприятном воздействии на геном половых клеток, создается база для формирования родовых травм у детей и внуков.

Родовая травма – это местное или внутренне повреждение тканей плода в течение родового акта, обусловленное действием механических сил непосредственно на плод и проявляющиеся в расстройстве кровообращения, переломе, вывихе и разрыве тканей в месте приложения механических сил.

Родовая травма всегда должна иметь акушерский диагноз.

Причины родовых травм

• Антенатальное повреждение плода

• Несоответствие размеров таза и плода (клинически и анатомически узкие тазы)

• Стремительные роды

• Кесарево сечение

• Акушерские вмешательства (пособия)

• Тазовое предлежание

• Хроническая гипоксия плода

• Острая асфиксия в родах

К родовым травмам относят:

• Перелом костей (часто ключица)

• Разрывы внутренних органов (при поздней диагностике – 100% летальность)

• Кефалогематома

• Повреждение ЦНС: внутричерепная родовая травма, внутричерепное кровоизлияние гипоксического генеза, ишемия головного мозга, травмы спинного мозга.

Факторы риска развития родовой травмы

1. Антенатальные

• Дефицит нутриентов

• Социальные факторы

• Комбинированная экстрагенитальная патология матери

• Аборты при первой беременности (И Царь скажет им в ответ: истинно говорю вам: так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали Мне. Евангелие от Матфея, 25, 40)

• Отсроченная беременность

• Производственная деятельность во время беременности

• Неудачное прерывание беременности

• Применение лекарственных средств во время беременности

• Психологическая травма у матери

• Инфекционные заболевания

2. Интранатальные

   • Анатомическое несоответствие размеров головки плода размерам таза (клинически узкий таз)

   • Неадекватное акушерское пособие

   • Кесарево сечение

   • Раннее отхождение околоплодных вод

   • Преждевременные роды

   • Острая гипоксия плода

3. Постнатальные

• Нейроинфекции

• Токсические поражения при сепсисе

• Механическая травма

• Токсическое действие лекарственных средств

Структура причин повреждения: внутриутробная гипоксия плода 70%, 25% механическая травма при патологических родах, недоношенность 3-10%.

Механические повреждения спинного мозга

1. Травма без повреждения спинного мозга и сосудов – «хрустнуло» в родах

2. Компрессия в родах – смещение позвонков с компрессией позвоночного столба

3. Сдавление спинного мозга

4. Сдавление и пережатие сосудов, питающих головной и спинной мозги – ишемия на расстоянии (still syndrome, синдром последнего поля)

Бассейн a. vertebralis

• Мозжечок

• Затылочная доля головного мозга

• Задняя половина зрительного бугра

• Задняя треть гипоталамуса

• Заднее бедро внутренней капсулы

В патогенезе родовой травмы ЦНС участвуют универсальные механизмы:

1. Отек головного мозга в результате изменения перфузионного давления (следствие нарушения гемоликвородинамики). Нарушение обмена калия и натрия приводит к отеку и набуханию.

2. Разрывы мозговых сосудов, чаще у новорожденных разрывается вена Галена (v. cerebri magna Galeni) и средняя мозговая артерия. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем вероятнее разрывы этих сосудов. Стенки сосудов не сформированы, поэтому слабо выдерживают давление, оказываемое родовыми (изгоняющими) силами.

Ишемический инсу;´льт – нарушение тонуса сосудов. Геморрагический инсульт – нарушение целостности сосудов.

Переломы костей. Клиническая картина. Болезненность при движении руки, крепитация ключицы. Лечение: повязка Дезо на 1 неделю.

Разрывы внутренних органов – смерть наступает от полостного кровотечения. Основной симптом – катастрофическое нарастание анемии и гипоксии.

Кефалогематома – осмотр (затылок или темя). Пальпаторно определяется флюктуация. Лечение консервативное (объем крови не более 5-10 мл) и оперативное, возможен рецидив из-за сниженной свертываемости у новорожденных.

Родовая травма ЦНС. Клиническая картина: широчайших диапазон симптомов, от минимальных до грубых.

Периоды родовой травмы ЦНС

1. Острый период – 1 неделя

2. Ранний восстановительный период – 1 месяц

3. Поздний восстановительный период – 4-6 месяцев

4. Резидуальный период (остаточных проявлений) – вся оставшаяся жизнь

Клиническая картина гипоксического поражения ЦНС

1. Церебральная ишемия I степени:

   • Возбуждение или угнетение ЦНС не более 5-7 суток

2. Церебральная ишемия II степени:

• Угнетение или возбуждение ЦНС более 7 суток

• Судороги

• Внутричерепная гипертензия

• Вегетативно-висцеральные нарушения

3. Церебральная ишемия III степени:

• Прогрессирующая потеря церебральной активности более 10 дней (угнетение – кома)

• Судороги

• Дисфункция стволовых отделов мозга

• Декортикация (децеребрация)

• Тяжелые вегетативно-висцеральные нарушения

• Прогрессирующая внутричерепная гипертензия (патоморфологическая основа клинической картины)

На нейросонографии отмечается увеличение гидрофильности мозговых структур.

Смертельные осложнения – вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния I степени (супэпендимальные) – недоношенные дети:

   • Отсутствие специфических неврологических симптомов

2. Внутрижелудочковые кровоизлияния II степени (супэпендимальные + интравентрикулярные) – недоношенные дети:

• Шок

• Апноэ

• Угнетение или кома

• Судороги

• Внутричерепная гипертензия

3. Внутрижелудочковые кровоизлияния III степени (супэпендимальные + интравентрикулярные + перивентрикулярные) – недоношенные дети:

• Шок

• Апноэ

• Кома

• Судороги (чаще тонические)

• Внутричерепная гипертензия

Данная клиническая картина – основание для дальнейших обследований (нейросонография)

Внутричерепные родовые травмы

1. Эпидуральное кровоизлияние:

   • Ранняя внутричерепная гипертензия

   • Гипервозбудимость

   • Судороги

2. Субдуральные кровоизлияния:

   • Острая внутричерепная гипертензия

   • Тонические судороги

   • Бульбарные нарушения (нарушения сердечной деятельности и дыхания)

   • Угнетение или кома

3. Внутрижелудочковые кровоизлияния:

• Гипервозбудимость или угнетения

• Судороги

• Прогрессирующая внутричерепная гипертензия

• Нарушения дыхательной и сердечной деятельности

4. Паренхиматозные кровоизлияния:

• Угнетение или кома

• Судороги

• Прогрессирующая внутричерепная гипертензия

• Очаговые нарушения

Родовая травма спинного мозга

1. Кровоизлияния в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв):

   • Спинальный шок

   • Дыхательные расстройства

   • Двигательные и чувствительные нарушения

   • Нарушение функции сфинктеров

2. Повреждение a. vertebralis с ишемией ретикулярной формации (98 ядер):

• Нарушение восходящего активирующего или тормозящего влияния на кору (сон-бодрствование: ребенок либо всегда спит, либо всегда бодрствует)

• Нарушение нисходящего тормозящего влияния на спинной мозг (мышечный тонус)

3. Травма с ишемией шейного и поясничного утолщений (переднероговая патология):

• Кривошея С_I-С_III

• Симптом Кофферата С_II-С_III

• Симптом вялых плеч С_V

• Парез или паралич Дюшена-Эрба С_V-С_VI

• Парез или паралич Дежерина-Клюмпке С_VII-D_I

• Тотальные парез или паралич Керера С_V-D_I

• Симптом «лягушачьих» ножек, положительный симптом Маркса, симптом пяточной стопы – L_I-S_IV

• Приапизм, симптом опавших ягодиц – конус

Варианты течения родовой травмы ЦНС

1. Грубые неврологические нарушения, расстройства, которые медленно купируются – 100% в стационар (10% в структуре родовых травм ЦНС)

2. Явная очаговая неврологическая симптоматика, которая быстро купируется в условиях родильного дома после терапевтического вмешательства (23-27%)

3. Дети, у которых клиническая симптоматика родовой травмы ЦНС минимальна (стерта) и не диагностируется. Это группа здоровых детей (у них, все равно, будут примерно такие же последствия в резидуальном периоде)

Отдаленные последствия родовой травмы ЦНС

1. Повреждение конуса с двух сторон является причиной развития энуреза, энкопреза; слабые ноги, быстрая утомляемость после ходьбы

2. Ишемическое повреждение поясничного утолщения: мышечный гипотонус, высокие рефлексы, утиная походка, провисание коленей

3. Ишемическое повреждение грудного отдела спинного мозга – нижний спастический парапарез

4. Ишемическое повреждение шейного утолщения спинного мозга:

   • Верхний вялый и нижний спастический тетрапарез

   • Головная боль после умственной нагрузки (увеличение кровотока на 60%), как следствие развития still syndrome (синдром обкрадывания)

   • ОНМК, гемиплегия, гемианопсия (кратко) на фоне ассоциированной мигрени

   • Острое нарушение спинального кровообращения в области шейного и поясничного утолщений

   • Шейный остеохондроз – первичная дегенерация межпозвонковых дисков

   • Шейная миопия

   • Нарушение слуха

   • Нарушение осанки, сколиоз

   • Вторичная косолапость

   • Часть импотенции

Детский церебральный паралич – результат анте-, интра-, постнатального повреждения вещества головного мозга

Механизмы морфо-функционального восстановления нейронов

1. Снятие явления диашиза за счет ликвидации отека

2. создание новой эквивалентной системы мозговых зон за счет «викарирующих» центров

3. восстановление нарушений деятельности за счет других, сохранных нейроструктур.

Клеточный синтез контролируют танаканы, которые регулируют программу апоптоза и нейротрофики, которая реализует эффект тремя путями:

• ретроградный (основной – до 70%) – из клеток-мишеней

• синтез в самой клетке

• через афференты из глии

Почти все пути эффектов нейротрофинов значительно блокируется при гипоксии.

Структурные основы реабилитации

Восстановление структуры поврежденных нейронов происходит за счет аксональной регенерации, а смысл нейропептидной коррекции в остром периоде состоит в предотвращении апоптоза дефектных клеток в надежде на их последующее нормальное развитие.

Сохранившиеся при травме (ишемии) нейроны формируют новые клоны клеток, которые предрасположены к патологии из-за недостаточности резистентности. Они имеют неправильные функции и искаженный генетический фон. Процесс растянут во времени. При срыве программы регенерации этот пул нейронов становится источником патологии. Они представляют собой структурную базу продолжения лечения не только в острой и подострой стадиях, но и в период реконвалесценции и резидуальном периоде (до нескольких лет).

Лекция №2 (20.09.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Родовые травмы у детей (продолжение). Заболевания органов желудочно-кишечного тракта у детей. Хронический гастрит. Язвенная болезнь

Успех терапевтических мероприятий зависит от трех условий:

1. Ранняя постановка топического диагноза

2. Терапия должна быть направлена на очаг поражения

3. Этапность терапии

Острый период должен проходить в условиях стационара (обязательно при среднетяжелой и тяжелой степени повреждения и желательно при легкой степени)

Патогенетическая терапия должна быть направлена на нормализацию функций именно ЦНС:

1. Единственный способ (решающий) – создание условий функционального покоя. Если ребенок находиться в состоянии возбуждения, судорог, то назначаются успокоительные средства, антиконвульсанты и медикаментозный сон. Если сознание угнетено: сопор, кома (организм сам позаботился о функциональном покое), то никаких мер по достижению функционального покоя предпринимать не требуется.

2. Поддержка аэробного пути окислительно-восстановительных процессов, особенно в ЦНС. Данное положение формируется введением глюкозы, оксигенотерапией, назначением препаратов калия, гипербарической оксигенацией.

3. Назначение антагонистов возбуждающих кислот: MgSO₄ (при родовой травме ЦНС)

4. Дегидратационная терапия (предупреждение или лечение отека головного мозга)

5. Лечение других органов

Ранний восстановительный период – восстановление функций поврежденной клетки с помощью ноотропов (Ноотропил, Пантогам, Энцефабол, Аминалон, Фезам и др.). Сосудистые лекарственные средства: винпоцетин (Кавинтон), циннаризин, дротаверин (Но-шпа), бендазол (Дибазол), Инстенон. Физиотерапия: электрофорез новокаином на шейный отдел позвоночника с целью снятия спазма a. vertebralis и нормализации кровотока в бассейне a. basilaris.

Поздний восстановительный период – медикаментозная терапия показана в зависимости от клинической картины – продолжение приема ноотропов, сосудистых препаратов, витаминов группы В. В комплексную терапию также включается лечебная физическая культура (ЛФК) и массаж, иглорефлексотерапия, санаторно-курортное лечение.

Терапия родовых травм ЦНС требует много времени (месяцы, годы). Отличительной особенностью детского организма является то, что дети имеют большие возможности восстановления функций поврежденных органов.

Принципы этапной лечебно-реабилитационной терапии

1. Первый этап. Лечебно-реабилитационная терапия проводится в детском отделении родильного дома. Основным преимуществом первого этапа является терапия неотложных состояний и восстановление деятельности жизненно важных органов и систем.

2. Второй этап. Лечебно-реабилитационная терапия проводится в условиях отделения патологии новорожденных. Принципом второго этапа комплекса восстановительной терапии считается принцип максимально полного сканирования ЦНС, органов грудной клетки, живота, мочевой систем и продолжение лечебных мероприятий по восстановлению функциональной активности внутренних органов и систем.

3. Третий этап. Лечебно-реабилитационная терапия проводится в амбулаторных условиях. Наблюдение проводится через 1-1,5 недели после выписки из отделения патологии новорожденных (ОПН) и 1, 3, 6, 9 и 12 месяцы жизни. Медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебный массаж проводятся до нормализации функциональных показателей внутренних органов и систем.

Чем больше приложить усилий, тем благополучнее будет протекать все последующие периоды жизни человека.

Психосоматическая патология. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Хронический гастрит. Язвенная болезнь

Слизистая оболочка желудка

1. Поверхностный первый слой и железистый эпителий продуцируют муцин, бикарбонаты (защита от действия соляной кислоты и пепсина). К усилению секреции приводят глюкагон, простагландин Е, гастрин, эпидермальный фактор роста (EGF). Разрушению его способствуют НПВС, этанол, соли желчных кислот, H. pylori

2. Собственный слой слизистой – рыхлая волокнистая соединительная ткань (лимфоциты и плазматические клетки). Железистая ткань:

   • Париетальные клетки: секреция соляной кислоты, внутреннего фактора Кастла. Активация секреции происходит через м-холинорецепторы, Н₂-гистаминовые рецепторы, рецепторы гастрина (блокатор – проглюмид)

   • Главные клетки – секреция пепсина, липазы (разный удельный вес в разные возрастные промежутки)

   • Слизистые клетки – секреция муцина

   • G-клетки (энтероэндокринные клетки) – секреция гастрина (в кровь) – стимуляция париетальный и главных клеток. Стимуляторы синтеза гастрина: ацетилхолин, местное механическое воздействие, местное химическое воздействие

Регуляция активности париетальных клеток

Эффекты стимуляции соляной кислоты внутри клетки

Н₂-гистаминовый рецептор → аденилатциклаза → цАМФ → увеличение секреции HCl

М-холинорецептор → увеличение уровня свободного кальция → внутриклеточные реакции → активация Н⁺, К⁺-АТФазы и увеличение секреции Н⁺ в просвет желудка.

G-рецепторы → увеличение уровня свободного кальция → внутриклеточные реакции → активация Н⁺, К⁺-АТФазы и увеличение секреции Н⁺ в просвет желудка.

С позиций клинической гастроэнтерологии в формировании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки принципиальное значение имеют процессы кислото-, пепсино-, слизеобразования и моторно-эвакуаторная функция желудка. В норме мышечный слой желудка при последовательном сокращении создает 3 волны (минимальное нарушение процесса приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции и застою пищи). Моторно-эвакуаторная функция формируется к 15-16 годам (конец периода полового созревания). Состояние микроциркуляции играет большую роль (ее регулирует вегетативная нервная система).

Выделяют базальную и стимулированную секрецию. Базальная секреция – та секреция, которая присутствует в межпищеварительный период, стимулированная возникает в ответ на поступление пищи.

Базальная секреция контролируется парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы (n. vagus) и подвержена циркадному ритму. Циркадный ритм – минимальная функциональная активность симпатического отдела ночью, максимальная утром, снижающаяся к вечеру, и, наоборот, относительно парасимпатического отдела.

Если функциональная активность блуждающего нерва повышена, то повышается базальная секреция.

Хронический гастрит – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением процессов физиологической регенерации со склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности, лежащей в основе расстройства пищеварения и обмена веществ. У детей хронический гастрит как изолированное заболевание встречается редко (10-15%), чаще он сочетается с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или желчевыводящих путей.

Классификация хронического гастрита (Сидней, 1990)

1. По Тиму гастрита:

   • Гастрит А – аутоиммунный, снижена секреторная функция, прогрессирующая атрофия слизистой оболочки

   • Гастрит В – ассоциированный с H. pylori, сохранением секреторной функции и распространением процесса на тело и дно желудка

   • Гастрит С – ассоциированный с НПВС и желчными кислотами

2. По активности:

• I степень – умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой

• II степень – выраженная инфильтрация собственной пластинки слизистой, поверхностного и ямочного эпителия

• III степень – эрозивные дефекты слизистой

3. По локализации:

• Антральный

• Фундальный

• Пангастрит

4. По эндоскопическим маркерам:

• Поверхностный эритематозный

• Гастрит с эрозией, геморрагией, атрофией

• Гиперпластический

• Рефлюкс-гастрит

5. По характеру секреции:

• С повышенной секрецией

• С пониженной секрецией

• С нормальной секреторной функцией

6. По периоду заболевания:

• Обострение

• Неполная клиническая ремиссия

• Полная клиническая ремиссия

• Клинико-эндоскопическая ремиссия

Этиология хронического гастрита

Ведущую роль в поражении верхних отделов ЖКТ играет H. pylori, выделяют 49 сероваров возбудителя. Интактный желудок повреждать не может, паразитирует внутриклеточно (факультативный внутриклеточный паразит) в париетальных клетках, вызывает внутриклеточные изменения, которые могут приводить к раку желудка.

Клинические синдромы хронического гастрита

1. Синдром желудочной диспепсии (повышенная кислотность – изжога, кислая отрыжка, пониженная кислотность – тошнота, горькая отрыжка тухлым)

2. Болевой синдром (3 вида):

   • Ранний болевой синдром – сразу после еды

   • Поздний болевой синдром – голодные боли через 2 часа (антральный гастрит)

   • Двухволновый болевой синдром (присоединение дуоденита)

3. Синдром кишечной диспепсии (секреторная недостаточность)

4. Демпингоподобный синдром – слабость, головокружение после еды

5. Анемический синдром – Fe и В₁₂-дефицитные состояния (шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей)

6. Болезненность в эпигастральной области при пальпации.

Нет специфических клинических симптомов, заболевание может протекать без клинических проявлений. В диагностике велика роль ФГДС и прицельной биопсии.

Методы диагностики хронического гастрита

1. ФГДС (можно проводить с момента рождения и до смерти)

2. Хромогастроскопия (можно получить сведения о структуре тех отделов желудка, которые образуют соляную кислоту)

3. Внутрижелудочная рН-метрия

4. Электрогастрография определяет моторно-эвакуатроную функцию желудка

Методы диагностики наличия H. pylori

1. Бактериологический – посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностические среды

2. Морфологический (является «золотым стандартом» в определении H. pylori):

   • Окраска гистологического материала

   • Цитологический – окраска бактерий в мазках-отпечатках

3. Уреазный – определение уреазной активности в биоптате

4. Дыхательный тест

5. ИФА – определение АТ к H. pylori

6. ПЦР – определение H. pylori в кале больного

Терапия хронического гастрита

1. Показания к госпитализации:

   • Наличие осложнений (анемия, кровотечение, предъязвенное состояние, панкреатит, холецистит)

   • Необходимость дифференциальной диагностики

2. Диета: механическое, химическое, температурное щажение, питание 4-5 раз в день

3. Медикаментозная терапия:

• Секреторная недостаточность – желудочный сок

• Повышенная секреция – антациды

• Спазмолитики и м-холиноблокаторы: платифиллин, метацин, папаверин, дротаверин, бенциклан (галидор), мебеверин (дюсплатин)

• Ферменты: фестал, креон, панкреатин, мексаза и др.

• Лекарственные препараты висмута

• Репаранты: облепиховое масло, витамины, пентоксил

• Антибиотикотерапия при положительном тесте на H. pylori

4. Санаторно-курортное лечение: санатории «Казанский», «Жемчужина», «Ижминводы»; бальнеологические курорты: Ессентуки, Миргород, Трускавец, Железноводск

5. Нормализация функционального состояния вегетативной нервной системы!

6. Антациды:

• Растворимые: NaHCO₃, Ренни, ТАМС

• Нерастворимые: Гелусил, Алмагель, Алмагель А, Фосфалюгель, Маалокс, Гастал и др.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Особенность болезни у детей: преимущественная локализация язвы в двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественными сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В развитии язвенной болезни участвует 3 основных фактора:

1. Генетическая предрасположенность

2. Нарушения между факторами агрессии и защиты

3. Наличие H. pylori (в 20% не обнаруживается)

У детей пик появления клинических симптомов приходится на 13-15 лет

Факторы агрессии и защиты, участвующие в формировании язвенной болезни

Классификация язвенной болезни.

1. По форме.

   • Острая – начальная, впервые возникшая.

   • Хроническая – впервые выявленная, рецидивирующая (повторная).

2. По фазе течения.

• Обострение (без язвы, с язвой).

• Начальная (нестойкая) ремиссия от свежего (красного) рубца до 3 мес.

• Ремиссия от 3 мес. до года.

• Стойкая ремиссия – более года.

3. По степени тяжести.

• Легкая (редко рецидивирующая – один раз в год и более).

• Средняя (часто рецидивирующая – 1-2 раза в год).

• Тяжелая – непрерывно рецидивирующая (три и более раз в год); длительно рубцующаяся; длительно нерубцующаяся язва; множественные язвы; осложненное течение.

4. По локализации.

• В желудке (субкардиальная, медиагастральная, антральная, в пилорическом канале).

• В двенадцатиперстной кишке (бульбарная, постбульбарная).

5. По клиническому течению.

• Типичная (гастралгическая).

• Атипичная (диспепсическая, панкреатоподобная, холецистоподобная, кардиалгическая, кишечно-диспептическая, геморрагическая, латентная).

6. Осложнения.

• Рубцово-язвенная деформация.

• Стеноз.

• Пенетрация.

• Кровотечение.

• Перфорация.

• Малигнизация.

Клиническая картина

1. Болевой синдром:

   • Язва желудка – боли в эпигастрии слева, возникают через 30-90 минут после приема пищи, длятся 1,5-2 часа

   • Язва двенадцатиперстной кишки – боли голодные, ночные боли в эпигастрии справа, после еды стихают

2. Диспепсический синдром:

• Изжога – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит

• Отрыжка воздухом, тухлым – признак стеноза привратника

• Тошнота – антральная язва

• Рвота – стеноз привратника

• Стенофобия – боязнь приема пищи из-за ожидаемых болей

3. Дисфункция кишечника: запоры по 3-5 дней (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), «овечий стул», спастическая дискинезия толстого кишечника

4. Дисфункция ЦНС:

• Плохой сон

• Раздражительность

• Эмоциональная лабильность

Лечение

1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н⁺, К⁺-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день утром и вечером (до 20 часов) с интервалом между приемами 12 часов:

омепразол по 20 мг 2 раза в день (или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день)

+ метронидазол 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день)

+ кларитромицин 250 мг 2 раза в день в конце еды.

ИЛИ

омепразол по 20 мг 2 раза в день (или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день)

+ амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

ИЛИ

омепразол по 20 мг 2 раза в день (или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) + амоксициллин 500 мг 3 раза в день + метронидазол 400 мг 3 раза в день в конце еды.

2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута)

+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день

+ метронидазол 400 мг 4 раза в день.

3. Однонедельная «квадротерапия», позволяющая добиться эрадикации штаммов НР, устойчивых к действию известных антибиотиков:

блокатор Н⁺, К⁺-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день)

+ препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута)

+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день

+ метронидазол 250 мг (в настоящее время рекомендуется 400 мг) 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день.

Причины неэффективности противоязвенной терапии

1. Немодифицируемые факторы:

• Первичная резистентность H. pylori

• Непереносимость лекарственных средств

2. Модифицируемые факторы:

• Неадекватная терапия: исключение антибиотиков, несоблюдение длительности приема антибиотиков, снижение дозы антибиотиков, неправильный выбор антибиотиков

• Использование малоэффективных схем терапии

• Нерациональная антибиотикотерапия других заболеваний

• Внутрисемейная циркуляция H. pylori

Лекция №3 (4.10.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Психосоматическая патология. Заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря

Психосоматические заболевания – почти все заболевания органов брюшной и грудной полостей при неадекватной терапии поддаются только хирургической коррекции. Любая операция – инвалидизирующий метод лечения.

Морфологическая структура печени

1. Паренхима печени:

   • Гепатоцит

• Маркеры:

• Альбумин

• Глюкозо-6-фосфат

• Цитокератины 8, 18

• Цитохром Р-450 (монооксигеназа)

• Аланинаминотрансфераза (цитоплазматический фермент)

• Аспартатаминотрансфераза (митохондриальный фермент)

• Функции:

• Секреция желчи (обмен билирубина)

• Синтез белков плазмы

• Резервирование углеводов (гликоген)

• Глюконеогенез

• Детоксикация

• Синтез тромбопоэтина

• Липоцит (жиронакапливающая клетка Ито)

• Функции:

• Синтез коллагена (цирроз)

• Стволовая клетка?

• РЭС-система (клетки Купфера – мононуклеарные фагоциты)

• Маркеры:

• Глобулины

• Функции:

• Очищение крови от чужеродных антигенов, активированных факторов гемостаза

• Фагоцитоз эритроцитов

• Инактивация ГКС

• Синтез иммуноглобулинов

• Транспорт IgA в желчь

• Билиарная система

• Маркеры:

• Цитокератины 7, 19

• Функции:

• Транспорт и накопление желчи

Желчь выделяется апикальной частью гепатоцитов, первично попадает в межклеточное пространство, далее поступает в холангиолы, из них в мелкие желчные протоки, затем в междольковые желчные протоки, оттуда в крупные септальные протоки, далее во внутрипеченочные протоки (правый и левый), потом в общий печеночный проток, оттуда в желчный пузырь и общих желчный проток (ductus choledochus).

В межпищеварительный период желчь скапливается в желчном пузыре. Во время приема пищи под влиянием вегетативной нервной системы и интестинальных гормонов, желчь порциями поступает в двенадцатиперстную кишку.

Биологическая роль желчи

1. Удаление (экскреция) из организма липофильных компонентов, которые не могут быть утилизированы или экскретированы с мочой (продукты обмена жиров, белков):

• Холестерин

• Билирубин

• Растительные стероиды

• Липофильные ксенобиотики (в том числе лекарственные средства растительного происхождения)

• Металлы (Fe, Cu, Zn, Mg), билиарная экскреция поддерживает баланс Fe, Cu в организме

2. Секреция желчных кислот, которые участвуют в пищеварении жира и абсорбции продуктов его гидролиза:

• Желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая)

• Глутатион

• Фосфолипиды

• Иммуноглобулины классов IgA с секреторным компонентом, IgM

Регуляция желчеотделения осуществляется двумя путями:

1. Нейрогенный, который осуществляется через активацию или торможение различных отделов вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической). Активация симпатического отдела приводит к расслаблению мышц желчного пузыря, сокращению мышечного аппарата сфинктера Одди и накоплению желчи в желчном пузыре. Парасимпатическая активация происходит при приеме пищи и ночью (циркадный ритм), что приводит к сокращению мышц стенки желчного пузыря и расслаблению мышц сфинктера Одди. Согласованное действие вегетативной нервной системы осуществляет нормальное поступление желчи в кишечник.

2. Интестинальные гормоны

Гормональная регуляция холереза

Гастроинтестинальные гормоны:

1. Холецистокинин секретируется гормональными клетками двенадцатиперстной кишки (нарушается при дуоденитах и гастродуоденитах). Основные эффекты:

   • Усиление тока печеночной желчи

   • Сокращение желчного пузыря

   • Релаксация сфинктера Одди

   • Увеличение панкреатической секреции

   • Снижение давления в билиарной системе

Стимуляторы секреции холецистокинина:

• Жиры

• Кислоты

• Компоненты желчегонных трав

• Холинергические стимулы

2. Секретин продуцируется эндокринными клетками двенадцатиперстной кишки (нарушается при дуоденитах и гастродуоденитах). Основные эффекты:

• Стимуляция секреции воды

• Стимуляция секреции электролитов

• Стимуляция секреции бикарбоната

• Потенцирование холецистокинина

Таким образом, благодаря секретину формируется реологические свойства желчи. Стимуляторы секреции секретина:

• Соляная кислота

• Жиры

• Желчные кислоты

• Растительные алкалоиды

Результаты нарушения физиологических процессов при билиарной дисфункции

1. Селективная стеаторея и мальабсорбция жиров или полная вторичная панкреатическая недостаточность (нарушение эмульгирования жиров)

2. Микробная колонизация тонкого кишечника (синдром избыточного бактериального роста вследствие снижения бактерицидной и бактериостатической функции желчи)

3. Нарушение мембранного пищеварения (микробные токсины снижают активность мембранных ферментов)

4. Нарушение полостного пищеварения (бактериальные токсины повреждают панкреатические ферменты в полости кишки и в слизи)

5. Нарушение моторики кишечника:

   • Диарея, обусловленная осмотическим и моторным действием бактериальных токсинов

   • Запоры. Желчные кислоты модулируют эффекты регуляторных пептидов, регулируют их синтез – секреция жидкости и электролитов в слизи.

6. Метеоризм – нарушение синтеза регуляторных пептидов, в частности холецистокинина, снижает моторную функцию кишечника.

Дискинезия желчевыводящих путей

Это расстройство моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы, которое проявляется нарушением отведения желчи в двенадцатиперстную кишку и появлением специфических симптомов. Хотя данное заболевание относится к группе функциональных заболеваний, необходимо помнить, что ни одно функциональное расстройство не происходит без повреждения морфологической структуры данного органа.

Классификация

1. По этиологии:

   • Первичная

   • Вторичная

2. По типу

• Гипертонический

• Гипотонический

Первичные дискинезии связаны с нарушением вегетативной (нейрогенной) регуляции. Вторичные дискинезии формируются при развитии патологического процесса в окружающих органах (тонкой кишке, двенадцатиперстной кишке, желудке) или повреждением паренхимы печени.

Факторы риска развития дискинезии желчевыводящих путей

1. Вегетативные дистонии различного генеза!

2. Перенесенные вирусные гепатиты

3. Конституциональные особенности ребенка или малоподвижный образ жизни

4. Неврозы

5. Пищевые аллергии, атопические состояния

6. Хронические заболевания ЖКТ

7. Паразитозы ЖКТ (лямблиоз, описторхоз)

8. Наследственная предрасположенность, семейные особенности образа жизни, особенности питания (McDonald’s)

9. Хронические очаги инфекции (ЛОР-патология)

10. Отравления, длительные злоупотребления в питании продуктами промышленного консервирования

11. Эндокринные заболевания: ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет

Алгоритм диагностики дискинезий желчевыводящих путей

1. Гипертоническая форма, в основе которой лежит вегетативная дистония по парасимпатическому типу:

   • Болевой синдром появляется через 20-30 минут после приема пищи. Боли в правом подреберье схваткообразные, режущие, колющие, кратковременные

   • Эхография: сокращение желчного пузыря после желчегонного завтрака (раствор сорбита или просто банан) на 30-40 минутах более 70%

   • Микроскопия желчи: слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробные частицы

2. Гипотоническая форма, в основе которой лежит преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы

• Болевой синдром появляется через 60-90 минут после приема пищи, боли тупые, ноющие, длительные

• Тошнота, отрыжка, изжога

• Эхография: сокращение желчного пузыря после желчегонного завтрак через 30-40 минут менее 50%, аномалия желчного пузыря (перегибы, завороты, перевороты, перемычки)

• Микроскопия желчи: слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробные частицы

Другие параклинические методы:

1. УЗИ билиарной системы

2. Фракционное дуоденальное зондирование

3. Биохимический анализ крови

Лечение

• Гипертонический тип: стол №5 (исключение жареного, жирного, соленого); седативная терапия (настойка пустырника, валерианы, Новопассит, Доппель Герц); холеспазмолитики и холеретики; физиотерапия: тепловые процедуры – озокерит, парафин, электрофорез с новокаином на область желчного пузыря.

• Гипотонический тип: стол №5 (обязательно растительное масло, фрукты, овощи, желток), холекинетики, истинные холеретики, тонизирующие лекарственные средства (настойка элеутерококка колючего, цыгапан, женьшень, лимонник китайский, аралия маньчжурская, заманиха высокая, радиола розовая); физиотерапия: электрофорез с MgSO₄ на область желчного пузыря, тюбажи по Демьянову 1 раз в неделю до 10 сеансов.

Желчегонные лекарственные средства

Холеретики (стимуляторы желчеобразования)

1. Истинные холеретики:

   • Лекарственные средства, содержащие желчные кислоты: дехолин, аллохол, холецин

   • Синтетические средства: гидроксиметилникотинамид (Никодин), оксфенамид, циквалон

   • Лекарственные средства растительного происхождения: фламин, холосас, холагогум, гепабене, холефлукс, бессмертник песчаный

2. Гидрохолеретики:

• Карловарская соль

• Минеральная вода

• Лекарственные средства валерианы

Холекинетики (стимуляторы желчеотделения)

1. Истинные холекинетики:

   • MgSO₄

   • Маннит

   • Ксилит, сорбит

2. Холеспазмолитики:

• Атропин

• Платифиллин

• Метацин

• Папаверин

• Дротаверин

• Теофиллин

• Экстракт белладонны

• Мебеверин (Дюсплатин, блокатор Са²⁺ каналов)

• Гимекромон (Одестон, есть холеретическое действие)

• Дротаверин

Механизм действия желчегонных препаратов

1. Стимуляция процессов пищеварения (гидролиз желчными кислотами нейтрального жира, увеличение продукции панкреатического сока)

2. Активация моторной функции кишечника (осмотическое действие желчных кислот, активация интестинальных гормонов)

3. Предупреждение избыточного роста бактерий в тонкой кишке (бактерицидное действие желчных кислот)

4. Стимуляция сократительной функции желчного пузыря и координация тонуса сфинктера Одди

5. Экскреция из организма эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, холестерина, поддержание баланса микроэлементов

6. Нормализация всасывания жирорастворимых витаминов и предупреждение остеопороза

Дискинезии желчевыводящих путей в детском возрасте часто приводят к холециститам, самые грозные осложнения которых требуют хирургической операции.

Холецистит

Это воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями и изменениями физико-химических свойств и биохимических структур желчи.

Этиология

• Микробная флора (E. coli, P.aeruginosa, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp.)

• Паразитарная инвазия (лямблиоз, описторхоз)

• Вирусы (вирусы гепатитов А, В, С, δ, Е, F, G, аденовирусы, энтеровирусы и др.)

• Неинфекционные причины: местные аллергические реакции ЖКТ и токсические действия экзогенных продуктов

Пути распространения инфекционных агентов: восходящий (бактерии, паразиты), лимфогенный, гематогенный (вирусы)

Классификация

1. По этиологии:

   • Инфекционный

   • Неинфекционный

2. По периодам:

• Обострение

• Ремиссия

• Рецидив

• Латентный период

Алгоритм диагностики хронического холецистохолангита

1. Клиническая картина:

   • Клиническая картина: боли в правом подреберье в зависимости от вида дискинезии, связанные с погрешностями в питании, физической нагрузкой, интеркуррентым заболеванием

   • Иррадиация боли в правое подреберье, правую лопатку

   • Тошнота, отрыжка, изжога

   • Запоры

   • Пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др.

   • Увеличение размеров печени

   • Синдром инфекционного токсикоза (повышение температуры тела, снижение аппетита, головная боль, слабость и т.п.)

2. Параклинические методы:

• Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

• Эхография: уплотнение желчного пузыря (толщина стенки более 1 мм у детей, более 2 мм у взрослых), повышенная эхогенность желчного пузыря, наличие хлопьев слизи

• Микроскопия желчи: эпителиальные клетки, скопление слизи, обломки лейкоцитов, кристаллы холестерина, билирубинат кальция, микробные частицы

Терапия холангиохолангита

1. Режим щадящий, при интоксикации – постельный в течение 3-5 дней

2. Диета – стол №5, количество приемов пищи 4-5 раз в сутки, исключается пища раздражающего действия

3. В период обострения (интоксикация, увеличение СОЭ, лейкоцитоз) – антибиотики: макролиды, тетрациклины, полусинтетические пенициллины

4. Желчегонные лекарственные средства (курсы по 7-10 дней) в зависимости от типа дискинезии

5. При болевом синдроме – спазмолитики (дротаверин, бенциклан, папаверин)

6. Витамины группы В (внутримышечно в течение 3-4 недель)

7. Физиотерапия: электрофорез с MgSO₄, парафин, микроволновая терапия на область печени

8. Тюбажи по Демьянову

9. При наличии лямблиозной инвазии: метронидазол, тинидазол; при наличии описторхоза: хлоксил, празиквантел (Бильтрицид)

10. Санаторно-курортное лечение: через 3 месяца после обострения – Боржоми, Горячий Ключ, Пятигорск, Трускавец

В межприступный период назначаются растительные адаптогены: настойка элеутерококка, женьшеня, лимонника китайского, аралия маньчжурская, заманиха высокая, радиола розовая и т.п.

Лекция №4 (18.10.2005)

Лектор – д.м.н., доцент Маланичева Татьяна Геннадьевна

Гломерулонефриты

Гломерулонефрит – это приобретенное заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление с преимущественным поражением клубочков. Термин «гломерулонефрит» означает наличие двустороннего иммунопатологического процесса, главным образом, в гломерулах.

История

100 лет назад Брайт установил связь отеков и протеинурии с морфологическими изменениями в почечной ткани, описанное им заболевание долгое время называли болезнью Брайта. Затем употреблялся термин «нефрит» (50-е годы), а в настоящее время гломерулонефрит.

Этиология

Этиологию гломерулонефрита связывают с инфекционными агентами:

1. Наиболее частой причиной является стрептококковая инфекция, а именно, нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А: М12, М49, Т14. стрептококковая этиология гломерулонефрита подтверждается связью заболевания со стрептококковой инфекцией (чаще хронический тонзиллит), повышенным уровнем в крови антистрептолизина О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы и высевом из крови БГСА. В 70-е годы частота постстрептококкового гломерулонефрита уменьшилась, а в последние годы отмечается новая волна активации стрептококка, что связывают с появлением устойчивых штаммов к основным антибиотикам. Постстрептококковым гломерулонефритом в 2 раза чаще болеют мальчики в дошкольном и младшем школьном возрастах.

2. Вирусная этиология: вирус гепатита В (HBs-Аг), цитомегаловирус, вирусы гриппа, энтеровирусы. Вирусная этиология подтверждается наличием у больных в депозитах клубочков вирусных Аг и увеличением титра АТ в крови к вирусам.

3. Крайне редко как возможная причина гломерулонефрита рассматривается стафилококковая инфекция.

Предрасполагающие факторы

1. Генетическая предрасположенность. Чаще встречаются следующие HLA-Аг: В12, В18, В35.

2. Наличие у самого ребенка очагов инфекции (носительство нефритогенных штаммов стрептококка)

3. Внешние воздействия (переохлаждение, инсоляция, травма)

4. Метеорологические факторы: болезнь чаще развивается в сентябре-октябре (период наиболее высокой относительной влажности воздуха) и декабре-январе (период наиболее низкой температуры)

5. Профилактические прививки, назначение иммуноглобулинов и сывороток

Патогенез гломерулонефрита

Первичными факторами патогенеза являются иммунопатологические механизмы, чаще реакция идет по III типу. В ответ на стрептококковые или вирусные антигены вырабатываются АТ класса IgG и IgM; образуются иммунные комплексы, тропные к эндотелию почечных клубочков. В зависимости от места образования иммунных комплексов различают гломерулонефрит:

1. С циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК), если они возникают в сосудистом русле, а в почках локализуется вторично

2. С иммунными комплексами, образующимися непосредственно в почках (гломерулах).

Иммунные комплексы локализуются на внутренней стороне капилляров гломерул или проникают через базальную мембрану и вызывают иммунопатологический процесс: происходит активация системы комплемента, хемотаксис нейтрофилов в очаг поражения, локальная активация гемокоагуляции, нарушение гемодинамики в гломерулах, повреждение эндотелиоцитов и, самое главное, нарушение проницаемости базальной мембраны. Возникают серьезные нарушения функции почек, в т.ч. снижение клубочковой фильтрации. Помимо III типа в патогенезе гломерулонефрита могут иметь место реакции II типа (цитотоксические), которые вызываются АТ к гломерулярной базальной мембране. Этот тип называется аутоиммунным гломерулонефритом. Меняется структура базальной мембраны: повышается ее проницаемость, нарушается целостность и возникают трещины в стенке капилляров.

Патогенез отеков

Нарушение проницаемости базальной мембраны, возникновение в ней трещин приводит к утечке белка плазмы и развитию гипопротеинемии, снижению онкотического давления. Жидкость устремляется в клетку и развивается внутриклеточный отек и гиповолемия. В ответ на гиповолемию происходит рефлекторное раздражение волюмен-рецепторов и выработка альдостерона (опосредованно через РААС), который вызывает задержку натрия в организме. Это приводит к раздражению осмотических рецепторов, в результате чего вырабатывается антидиуретический гормон, задерживающий жидкость в организме. Увеличивается ОЦК и развиваются внеклеточные отеки.

Патогенез артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия возникает с одной стороны в связи с усилением синтеза ренина почками, в результате образуется ангиотензин I и ангиотензин II, последний, в свою очередь, приводит к спазму ГМК сосудов, с другой стороны артериальная гипертензия обусловлена увеличением ОЦК.

Классификация гломерулонефритов по Коровиной

1. По форме:

   • Гематурическая

   • Нефротическая

   • Смешанная

2. По течению

   • Острое

   • Хроническое

   • Быстропрогрессирующее

3. По фазе

   • Активный

   • Неактивный

4. По функции почек

   • Сохранена

   • Нарушена

   • Острая почечная недостаточность

   • Хроническая почечная недостаточность

Клиническая картина гломерулонефрита

Заболевание начинается через 1-3 недели после стрептококковой инфекции остро. Поднимается температура, возникает головная боль за счет гипертензии (не факт, симптомы похожи на инфекционно-токсический синдром, комментарий – Н.Р.), вялость, слабость, тахикардия, тошнота, рвота (характерна для стрептококковой инфекции), кожа бледная из-за ангиоспазма, боли в пояснице из-за растяжения капсулы почек. Триада синдромов:

1. Отечный

2. Артериальная гипертензия

3. Мочевой

1. Отечный синдром развивается у 80-90% пациентов. Отеки различной степени выраженности: от небольшой пастозности до полостных отеков. Чаще периферические, появляются по утрам на лице, веках, поясничной области, реже на конечностях; может быть асцит и анасарка. Видимые отеки появляются при повышении массы тела более чем на 10%, поэтому больного нужно регулярно взвешивать.

2. Артериальная гипертензия развивается в 60-70% случаев и характеризуется равномерным повышением систолического и диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. от возрастной нормы. За счет этого появляются изменения глазного дна: сужение артерий и вен, гиперемия и отек соска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния.

3. Уменьшение диуреза (олигурия). Моча цвета «мясных помоев», появление гематурии (макро- и микро-), протеинурии умеренной или значительной, цилиндрурии.

Клиническая картина гломерулонефрита имеет существенные различия в зависимости от формы заболевания:

1. Гематурическая форма (по-старому, нефритический синдром). Отмечаются преимущественное поражение стенки капилляров с развитием макрогематурии и умеренной протеинурии до 3 г/л. Морфологический процесс пролиферативно-экссудативный. Клиника: отеки небольшие, периферические, локализуются на лице, веках, резкая бледность кожных покровов. Отмечается типичный вид почечного больного: пастозность и бледность лица. Артериальная гипертензия умеренная и кратковременная возникающая только в период олигоурии. Моча всегда цвета «мясных помоев». Общий анализ мочи: макрогематурия, умеренная протеинурия. Пациенты получают только базисную терапию, гормоны не назначаются. Прогноз относительно благоприятный из всех форм гломерулонефрита.

2. Нефротическая форма. Характеризуется преимущественным поражением базальной мембраны. Процесс мембранозный, отмечаются массивная протеинурия (более 3 г/л) и микрогематурия. Клиника: отеки массивные, периферические и полостные (асцит); артериальная гипертензия умеренная, кратковременная в период олигоурии. В моче микрогематурия, массивная протеинурия. В лечении используют базисную терапию и гормоны в высоких дозах.

3. Смешанная форма. Поражение стенки капилляров и базальной мембраны. Процесс пролиферативно-мембранозный с развитием склероза. Отмечаются макрогематурия и массивная протеинурия. Клиника: выраженные периферические и полостные отеки, АД стойко повышено, моча цвета «мясных помоев». Процесс течет злокачественно, прогноз неблагоприятный.

Острый процесс длится до 1 года, хронический более 1 года. При гломерулонефрите в остром периоде может быть нарушение функции почек по клубочковому типу: снижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина; нарушение азотовыделительной функции почек: увеличение концентраций креатинина в крови, а также остаточного азота и мочевины. Если эти показатели изменены, то диагноз формулируется следующим образом: острый гломерулонефрит с нарушением функции почек.

Осложнения острого гломерулонефрита:

• Анурия или острая почечная недостаточность. Диурез составляет менее 10% от нормы, чаще развивается в первые дни заболевания

• Гипертоническая энцефалопатия, ее крайняя степень – эклампсия

• Недостаточность кровообращения, вплоть до отека легкого (правожелудочковая сердечная недостаточность)

• Гиповолемический коллапс (шок на фоне форсированной полиурии)

• Синдром ДВС

Осложнения хронического гломерулонефрита:

• Отслойка сетчатки

• Миокардиодистрофия и недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность)

Лабораторно-инструментальная диагностика гломерулонефритов

1. Общий анализ мочи.

• Отмечаются длительно сохраняющаяся гематурия, снижающаяся постепенно, при микрогематурии эритроцитов до 20 в поле зрения, при макрогематурии более 20.

• Протеинурия – небольшая до 1 г/л, умеренная до 3 г/л, массивная более 3 г/л.

• Цилиндрурия: цилиндры могут быть зернистыми, гиалиновыми, восковидными

• Асептическая лейктоцитурия лимфоцитарного характера

2. Анализ мочи по Нечипоренко. Эритроциты повышены (более 10’000) лейкоциты в норме (до 2000) или немного повышены. Всегда гематурия преобладает над лейкоцитурией.

3. Анализ мочи по Аддис-Каковскому. Эритроциты повышены более 1’000’000, лейкоциты в норме до 2’000’000 или немного повышены. Всегда гематурия преобладает над лейкоцитурией.

4. Проба по Зимницкому. Олигоурия, монотонный и высокий удельный вес, никтурия

5. Суточная моча на белок. При массивной протеинурии потери белка составляют более 50 мг/кг массы тела

6. Трехстаканная проба: эритроциты во всех трех стаканах

7. Общий анализ крови: увеличение СОЭ до 20 – I степень, 20-40 – II степень, более 40 – III степень, может быть лейкоцитоз

8. Биохимия. Процесс иммунопатологический, активность СРБ высокая (+++ или ++++), сиаловые кислоты, изменяются показатели протеинограммы: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия.

9. Липидограмма: увеличение содержания общих липидов, холестерина, β-ЛП (ЛПНП).

10. Исследование азотовыделительной функции почек. Остаточный азот (норма – 14,3-28,5 ммоль/л), мочевина (норма – 2,5-8,32 ммоль/л), креатинин (норма: мужчины – 44-150 мкмоль/л; женщины – 44-97 мкмоль/л) повышены при нарушении функции почек.

11. Исследование клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. В норме 80-100 мг/мин.

12. Коагулограмма. В остром периоде склонность к гипокоагуляции.

13. Иммунограмма: увеличение IgG и IgM, ЦИКов, снижение активности комплемента

14. Исследование на стрептококковую инфекцию: высокие титры антистрептолизина О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы

15. УЗИ почек для выявления аномалий (при гломерулонефрите нет специфических изменений на УЗИ)

16. Консультация офтальмолога: осмотр глазного дна

17. ЭКГ

18. Биопсия почек по показаниям

19. Взвешивание больных

Лечение гломерулонефрита

1. Базисная терапия

2. Патогенетическая терапия

3. Симптоматическая терапия

Базисная терапия:

• Режим. При выраженных экстраренальных проявлениях строгий постельный режим в течение 7-14 дней, затем постельный до полного исчезновения экстраренальных симптомов и ликвидации макрогематурии

• Диета назначается дифференцированно в зависимости от тяжести заболевания. При тяжелом состоянии (олигурия, азотемия, анурия) в первые сутки назначается разгрузочный сахарно-фруктовый день. Углеводы даются из расчета 10-12 г/кг массы тела. 1/3 за счет сахара (сладкий чай), 1/3 за счет яблок и груш, 1/3 за счет варенья и меда. Объем жидкости рассчитывается по вчерашнему диурезу + 200 мл – потери на перспирацию + патологические потери жидкости (рвота, диарея). Затем назначается стол №7а, не содержащий мяса, творога и соли. Разрешаются каши: гречневая, рисовая с маслом, сахаром, вареньем, овощной суп, овощное пюре; гренки, лимон с сахаром, свежие фрукты, картофель, через 7-10 дней назначается стол №7б. В рацион добавляется следующие продукты: яйцо, пшеничный хлеб, рыба, творог, а затем мясо птицы 2-3 раза в неделю. Далее через 7-10 дней назначается стол №7в: первые блюда без мяса, второе мясное + 1 г соли для подсаливания, третье блюдо без мяса, еще через неделю 2 г соли, еще через неделю 3 г соли. Через 9-10 недель от начала заболевания пациент переводится на стол №5 (заболевания печени и желчевыводящих путей).

• Антибиотики при стрептококковом гломерулонефрите – пенициллиновый ряд. Бензилпенициллин в дозе 100’000 ЕД/кг массы тела, аминопеницилины, защищенные пенициллины (аминопенициллина клавуланат). Продолжительность антибиотикотерапии 2-4 недели, но не менее 2 недель.

• Антигистаминные препараты. Назначаются препараты I поколения (см. стр. 56). Назначаются с первого дня заболевания, курс длится 7-8 дней, всего проводится 2-4 курса со сменой препарата.

• Мембраностабилизаторы: витамины А и Е 3-4 недели в возрастных дозах

• Антикоагулянты: гепарин под контролем коагулограммы в дозе 100-300 ЕД/кг массы тела в 4 приема. 3-4-6 недель. Возможно применение низкомолекулярных гепаринов

• Дезагреганты: дипиридамол 3-5 мг/кг, пентоксифиллин 5-8 мг/кг, тиклопидин 5-10 мг/кг 3-4 недели

При гематурической форме показана только базисная терапия.

Патогенетическая терапия:

• ГКС. Назначаются через 3-4 дня от начала базисной терапии при уточнении диагноза и исключении сочетания нефротической формы гломерулонефрита с инфекцией. Преднизолон в высоких дозах: 2 мг/кг. Полная доза дается 4 недели, затем постепенно снижается на 2,5 мг каждые 4-6 дней, на дозе 1,5 мг/кг возможен переход на альтернирующий прием – через день. Общий курс лечения 6 месяцев. При первой атаке нефротического синдрома, если пациент не входит в ремиссию, а также при гормональной зависимости и гормонорезистентности применяют пульс-терапию: вводится метилпреднизолон внутривенно в дозе 25-30 мг/кг в течение 3 дней, а затем проводится перевод на прием преднизолона в дозе 2 мг/кг. Если эффект отсутствует, применяется плазмаферез 3 дня подряд, затем 1 раз в неделю.

• Цитостатики. Показания:

1. Гормонорезистентность

2. Гормонозависимый гломерулонефрит с частыми обострениями

3. Смешанная форма

Назначают хлорамбуцил (Лейкеран) в дозе 0,2 мг/кг/сут 6-8 недель, затем дозу снижают.

• Селективные иммуносупрессанты: циклоспорин А (Сандиммун и Сандиммун Неорал) в дозе 5-6 мг/кг 3 месяца. Показан при гормональной зависимости, частых рецидивах

Симптоматическая терапия:

• Диуретики. Показаны при выраженном отечном синдроме и олигоурии: фуросемид 3-5 мг/кг/сут в вену или в мышцу 3-5 дней, гидрохлортиазид (+ триамтерен)

• Гипотензивные средства: резерпин, раунатин, адельфан, папаверин. Не рекомендуются современные препараты для лечения артериальных гипертензий

В период стихания процесса применяют витамины, комбинированные препараты (виферон в свечах) 4-6 недель. При острой почечной недостаточности: поддержание баланса жидкости по расчету водного баланса. Колебания массы тела не должны быть более 1%, контроль массы тела каждые 12 часов. Фуросемид 5 мг/кг в вену, если нет эффекта повтор в дозе 10 мг/кг, если нет эффекта, то добавляют Дофамин. Устранение метаболического ацидоза: 4% NaHCO₃ 2-4 мл/кг/сут. Дезинтоксикационная терапия: кишечный диализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация.

Диспансеризация. В поликлинике наблюдают участковый педиатр и нефролог, длительность наблюдения не менее 5 лет с осмотром 2 раза в год.

Санаторно-курортное лечение в местных нефрологических санаториях.

Профилактические прививки проводятся в период ремиссии по индивидуальному графику после отмены преднизолона и цитостатиков.

Лекция №5 (1.11.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Пиелонефриты у детей

Основная группа детей, болеющих пиелонефритом, – дети первого года жизни (в основном, первичный пиелонефрит).

Эмбриогенез. Эмбриональные участки почечной ткани появляются у зародыша к концу 3 недели, нефрогенез заканчивается к 36 недели гестации. При рождении имеется 1 миллион нефронов, функциональная способность нефрона относительно низкая, фильтрационная способность – 20-30 мл на 1,7 м²/мин, способность быстро нарастает, удваиваясь к однонедельному возрасту, а достигает уровня взрослого к 2 годам. 1/3 всех новорожденных имеет структурные изменения мочевыделительной системы, поэтому всем новорожденным должно проводиться УЗИ мочевыделительной системы (в дополнение к УЗИ ЦНС), независимо от того имеются ли признаки повреждения мочевыделительной системы.

Функция почек:

1. Выведение азотистых шлаков

2. Поддержание баланса жидкости, электролитов (водно-электролитный обмен)

3. Кислотно-основное состояние (КОС)

4. Буферная система почек

5. Регуляция АД (РААС, АДГ)

6. Эндокринная функция. Паренхима почек продуцирует эритропоэтин, простагландины, ренин, активные формы витамина D₃, поэтому при хронических заболеваниях почек развивается анемия, нарушение минерального обмена и др.

Пиелонефрит – это стадийный патологический процесс, проявляющийся тубуло-интерстициальным воспалением с периодическими атаками бактериальной инфекции, при этом результат бактериально-гостальных взаимоотношений определяется:

• Генетически детерминированными фенотипическими признаками бактериальных агентов

• Состоянием макроорганизма (предрасположенность к инфекции)

• Влиянием факторов, способных модифицировать взаимодействия макро- и микроорганизма

Эпидемиология

Распространенность 20-22‰ среди детей, при хроническом пиелонефрите длительность процесса должна составлять не менее 12 месяцев. В структуре всей нефрологической патологии острый пиелонефрит составляет 10-15%, частота на первом году жизни равна частоте пиелонефрита у детей от 1 до 14 лет. До 1 года заболеваемость среди мальчиков и девочек одинаково, однако после одного года заболеваемость среди девочек начинает преобладать и составляет 75% от всех пиелонефритов.

Предрасполагающие факторы развития пиелонефрита. Принципиальное значение имеют стигмы дисэмбриогенеза (аномалии развития) в развитии мочевыделительной системы. В 90% случаев хронический пиелонефрит развивается на фоне аномалии развития почек (Пытель). Дисплазии мочевыделительной системы:

1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – недоразвитее или отсутствие клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем.

2. Гидронефроз – стойкое прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, с нарушением оттока мочи, причины:

   • Наличие стеноза в прилоханочном отделе мочеточника

   • Добавочный сосуд или сосудистый пучок, вызывающие компрессию мочеточника

   • Наличие редко встречающегося клапана в указанном отделе мочеточника

3. Мегауретер (нейромышечная дисплазия мочеточника) – грубый морфо-функциональный патологический комплекс, который характеризуется коленообразным расширением мочеточника с фиброзными эмбриональными спайками между изгибами, не дающие органу перистальтировать.

Предрасполагающие факторы развития пиелонефрита:

1. Анатомо-физиологические особенности мочевыводящих путей, незрелость и нарушение дифференцировки почечной ткани

2. Органические или функциональные обструкции и нарушение оттока мочи

3. Снижение защитных механизмов, предотвращающих рост бактерий в мочевых путях:

   • Высокая кислотность (рН) мочи

   • Неполное опорожнение мочевого пузыря

   • Низкий уровень секреторного IgA

4. Более выраженное специфическое взаимодействие между ворсинами E. coli и урогенитальным эпителием

5. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки мочевых путей при полигиповитаминозе, повышенной кристаллурии, искусственном вскармливании, приеме лекарственных средств

6. Дисбиоз кишечника

7. Наследственная предрасположенность (HLA B5, B7)

Структура возбудителей пиелонефритов у детей

Грибы – маркеры, которые указывают на подавленное состояние клеточного звена иммунитета.

Пути проникновения микроорганизмов в мочевыделительную систему

1. Восходящий (уриногенный) – преобладающий, в первую очередь, при обструктивных пиелонефритах

2. Гематогенный путь

3. Лимфогенный путь

При различных путях проникновения имеются особенности локализации микроорганизма в мочевыводящих путях.

Пути развития пиелонефрита при различных путях инфицирования

В патогенезе пиелонефрита находится универсальная реакция воспаления, которая запускается адгезией инфекционного агента на уроэпителий, развивается ишемия с последующим повреждением уроэпителия. При самых тяжелых формах пиелонефрита воспалительный процесс может доходить до формирования микро- и макроабсцессов. Снижение почечного кровотока сопровождается нарушением функции мочеобразования и мочевыделения. В остром периоде у больных развивается стадия острой почечной недостаточности.

Морфологические варианты пиелонефрита

Классификация пиелонефритов у детей

Клиническая картина

Выделяют 2 основных варианта пиелонефрита:

1. Острое бурное начало, с ярко выраженной клиникой всех симптомов или синдромов заболевания

2. Постепенное, последовательное появление всех симптомов заболевания, клиническая симптоматика стертая, неяркая, требующая дополнительных инструментальных исследований для подтверждения диагноза. Данный вариант течения формирует хроническую форму пиелонефрита

Основные клинические синдромы заболевания:

1. Инфекционно-токсический. Характеризуется повышением температуры, снижением (нарушением) аппетита, рвота, срыгивание, расстройство стула, начальная стадия пиелонефрита может имитировать кишечную инфекцию.

2. Болевой. Боли локализуются в животе и пояснице. Могут имитировать кишечную инфекцию и клинику «острого живота», особенно у детей до 1 года жизни.

3. Дизурический. Характеризуется появлением форменных элементов в моче, протеинурией, беспокойством при мочеиспускании, длительным опорожнением мочевого пузыря.

4. Мочевой

В лабораторной диагностике пиелонефрита большое значение имеет обнаружение микробных частиц в моче. В норме обнаруживаются до 10 микробных колоний, 10 и более говорит о бактериурии. Бактериурия – более 10’000 микробных тел в 1 мл мочи.

Диагностические критерии пиелонефрита

1. Основные критерии:

   • Анамнестические указания на повышение температуры тела без локальных проявлений заболевания, боль в животе или спине, дизурические явления, включая неудержание мочи

   • Истинная бактериурия, подтвержденная подсчетом микроорганизмов в 1 мл мочи (более 10’000)

   • Патологическая лейкоцитурия, доказанная ОАМ или подсчетом клеток по Каковскому-Аддису или Нечипоренко и другими количественными методами

   • Нарушение функций почек, выявленное при помощи пробы с хлоридом аммония, фенол-ротом, по клиренс исследованию и радиоизотопным методом

   • Морфологические изменения почек, по данным рентгенологического исследования

2. Второстепенные критерии:

• Бледность и отечность лица, анорексия, диспепсические явления, гематурия, анемия, лейкоцитоз, повышенное АД

Осложнения пиелонефрита

1. Наиболее серьезным осложнением считается развитие т.н. апостематозного нефрита, который характеризуется появлением множества абсцессов в паренхиме почек. Характер заболевания принимает септический оттенок и приводит к полиорганной недостаточности и в дальнейшем усугубляет исход

2. Карбункул почки, который может имитировать опухоль почки. Клиника тяжелого токсикоза.

3. Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки. Токсический синдром, выраженная боль в животе и пояснице. На УЗИ, рентгенографии отмечается ограничение подвижности, отсутствие смещения почки при дыхании, появление припухлости в поясничной области.

4. Некроз почечных сосочков. Артериальный педункулит

5. Хроническая почечная недостаточность (у взрослых), вторично сморщенная почка, нефрогенная артериальная гипертензия (ренопаренхиматозная, ренопривная)

6. Мочекаменная болезнь (но нужно уточнить, что было первично)

Лечение

1. Режим постельный 5-7 дней. Функциональный покой – основа патогенетической терапии

2. В остром периоде стол №7, затем №5

3. Потребление жидкости до 2,5 л в зависимости от возраста

4. Тепловые процедуры на поясничную область:

• Согревающие компрессы

• Грелки

• Диатермия (с осторожностью)

5. Спазмолитики:

• Платифиллина гидротартрат

• Папаверина гидрохлорид

• Экстракты белладонны (сухой и густой) и др.

6. Антибактериальные средства в зависимости от чувствительности этиологической микрофлоры:

   • Цефалоспорины

   • Аминогликозиды (учитывать нефротоксичность)

   • Макролиды

   • Тетрациклины и др. Длительность терапии должна составлять не менее 7-10 дней, 3-4 курса!

7. Уросептики:

Налидиксовая кислота по 0,15-0,25 4 раза в сутки, 7 дней

Фурадонин по 0,05 3-4 раза в сутки, 5-8 дней

Нитроксолин по 0,1-0,2 2 раза в день 2-3 недели

Триметоприм по 0,025-0,05 на ночь или 3 раза в неделю (профилактическая доза)

8. Санаторно-курортное лечение:

• Трускавец

• Ессентуки

• Железноводск и др.

Фитотерапия

Во избежание рецидива заболевания необходимо добиться полного клинико-лабораторного и морфологического выздоровления.

Лекция № 6 (15.11.2005)

Лектор – д.м.н., доцент Маланичева Татьяна Геннадьевна

Острые лейкозы у детей

Острый лейкоз – это злокачественная опухоль, возникающая из кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются периферические бластные клетки. Пик заболеваемости и смертности приходится на возраст 2-4 года.

Этиология и патогенез до конца не установлены. Наибольшее распространение получила вирусно-генетическя теория канцерогенеза. Согласно ее модификации теория онкогенов, клетки позвоночных содержат наследственное вещество – онковирусы, но вирусные гены заторможены клеточными репрессорами и вирус находится в неактивной форме. К активации вирусов приводят:

1. Химические канцерогены (бензол и другие ароматические углеводороды, лекарственные средства: бутадион, левомицетин и др.)

2. Радиоактивные факторы: ионизирующая радиация в атмосфере, облучение по поводу различных заболеваний, применение различных радиоактивных изотопов.

3. Обменные нарушения (изменение обмена триптофана и лейкозогенные действия его метаболитов)

4. Экзогенные вирусы: вирус Эпштейна-Барр, вирус Т-лимфомы человека, ретровирусы

5. Наследственные дефекты иммунитета.

Под влиянием этих факторов клеточные репрессоры ослабевают, и вирус включается в геном клетки, изменяя ее наследственный аппарат. Клетка приобретает способность к автономному росту – малигнизируется. В дальнейшем в основе лежит клоновая теория прогрессии опухоли. Сущность ее в том, что все лейкозные клетки являются потомками одной мутированной клетки, утратившей способность к созреванию, но сохранившей способность к размножению. 1 мутированная клетка дает клон себе подобных. Лейкозные клетки обладают опухолевой прогрессией, а именно:

1. Пролиферируют в костном мозге, вытесняя нормальное кроветворение, поэтому формируется анемия, тромбоцитопения, снижение количества зрелых клеток миелоидного и лимфоидного ряда.

2. Эти клетки образуют лейкемические инфильтраты за пределами костного мозга (в лимфатических узлах, печени отсюда пролиферативный синдром, костях, нервной системе и других органах)

3. Клетки способны «уходить» из-под контроля цитостатиков

4. Имеют неодинаковые свойства в разных очагах лейкозной пролиферации.

Современная классификация лейкозов

Франко-Американско-Британская рабочая группа (FAB)

Морфологически:

• Лимфобластные лейкозы

• Нелимфобластные лейкозы

Острые лимфобластные лейкозы делятся на 3 варианта:

• L1 ОЛЛ характеризуется маленьким размером лимфобластов, ядро имеет правильную форму. Чаще встречается у детей и наиболее благоприятен в плане прогноза

• L2 ОЛЛ – лимфобласты имеют больший размер, ядро неправильной форме, чаще встречается у взрослых, прогноз мене благоприятен

• L3 ОЛЛ – редкий вариант. Крупные лимфобласты, правильной формы ядро.

Иммунологическая классификация острых лимфобластных лейкозов:

1. ОЛЛ В-клеточной линии. Выделяют пре-В-клеточный и зрелый В-клеточный варианты

2. ОЛЛ Т-клеточной линии. Выделяют пре-Т-клеточный и зрелый Т-клеточный варианты

3. Неидентифицируемый ОЛЛ (ни Т, ни В)

Прогностически неблагоприятен зрелый В-клеточный ОЛЛ.

Острые нелимфобластные лейкозы:

• М0 – недифференцированный

• М1 – острый миелобластный лейкоз недифференцированный

• М2 – острый миелобластный лейкоз с дифференциацией

• М3 – острый промиелоцитарный лейкоз

• М4 – острый миеломонобластный лейкоз

• М5 – острый монобластный лейкоз

• М6 – острый эритролейкоз

• М7 – острый мегакариобластный лейкоз

По периодам болезни различают:

1. Первично активную фазу (дебют лейкоза)

2. Стадия ремиссии

   • Частичная

   • Полная

3. Рецидив (не должно быть при современной химиотерапии)

4. Терминальная фаза

Клиническая картина

Нет ни одного патогномоничного синдрома, клиника разнообразна.

Первичная активная фаза. Начало заболевания различное: постепенное или острое, чаще постепенное. Нарастают вялость, снижение аппетита, появляются боли в костях, суставах, рецидивирующие носовые кровотечения, «синячки» на голенях, увеличение лимфатических узлов. Первоначально ставится следующий диагноз: астма, ОРЗ, ревматизм. Начало может быть острым: фебрильная температура (39ºС), резкое снижение аппетита (полная анорексия), увеличение живота (гепатоспленомегалия), выраженные геморрагические проявления. Основные синдромы лейкоза:

1. Пролиферативный. За счет образования лейкемических инфильтратов в лимфатических узлах печени и селезенки. Появляется:

   • Лимфаденопатия у 70-80% детей, наиболее часто увеличивается шейная группа лимфатических узлов, подчелюстные, реже подмышечные и паховые. Редко возникает генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы не спаяны между собой, безболезненные, эластической консистенции, размером 1-6-8 см.

   • Гепатолиенальный синдром. Печень и селезенка при пальпации плотной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.

2. Синдром интоксикации. Температура 37.5-39ºС и выше. Температурная кривая имеет неправильный характер. Гипертермия обусловлена эндогенными пирогенами – действие продуктов распада лейкозных клеток, а также наличием очагов хронической инфекции. Слабость, вялость, быстрая утомляемость.

3. Костно-суставной синдром (у каждого третьего ребенка). Беспокоят боли в трубчатых костях, чаще в нижних конечностях, реже в верхних, позвоночнике, ребрах.

• Оссалгии могут быть очень интенсивными и вызывать ограничение движений. Причина – образование поднадкостничных лейкемоидных инфильтратов и дистрофические изменения в костях.

• Могут быть артралгии. Суставы без выраженных внешних признаков воспаления, нет красноты, не горячие; но могут быть деформированы.

4. Кожный синдром. Кожа бледная (анемия), у 6-8% определяются лейкемиды – плотные образования на коже размером 0.5-1 см разного цвета (от темно-желтого до бурого)

5. Геморрагический синдром. Проявляется геморрагиями на коже – экхимозами на нижних конечностях, туловище. Возможные носовые кровотечения, из ЖКТ, у девочек маточные. Причины: тромбоцитопения, функциональная незрелость лимфоцитов, поражения сосудистой стенки лейкемиодными инфильтратами.

6. Анемический синдром. За счет резкого снижения количества эритроцитов. Бледность кожи, слабость, головокружение, тахикардия, систолический шум на верхушке. Позднее развивается дистрофический процесс в миокарде.

7. Изменения со стороны легких (легочный синдром). За счет образования лейкемоидных пролифератов в альвеолярных перегородках, на плевре, перибронхиальной ткани. Клиника разнообразна: от симптомов мелкоочаговой пневмонии до выпотного плеврита.

Сочетание вышеуказанных синдромов в первично активную фазу может быть разнообразным. Решающими в постановке диагноза являются показатели гемопоэза.

Диагностика

1. Гематологическая характеристика. В гемограмме анемия, наличие бластных и зрелых клеток, переходных клеток нет (лейкемический провал, зияние), лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Пункция костного мозга. Миелограмма (задний гребень подвздошной кости, грудина). Костный мозг имеет однообразный клеточный состав, преобладают однотипные бласты, угнетены эритропоэз, гранулоцитопоэз, тромбоцитопоэз.

3. Цитохимическое исследование бластных клеток костного мозга для определения формы и варианта лейкоза. Проводится с помощью цитохимических маркерных реакций на гликоген (ШИК-реакция) положительна в виде ожерелья про остром лимфобластном лейкозе. Реакция на миелопероксидазу и липиды положительна при миелобластном лейкозе, реакция на специфическую эстеразу положительная при монобластном лейкозе и т.д.

4. Иммунологическая диагностика.

После первично активной фазы наступает период ремиссии. Критерии гематологической ремиссии:

• Отсутствие бластов в периферической крови, а в пунктате красного мозга их не более 20%

• Полная ремиссия. Клинические и гематологические признаки лейкоза отсутствуют, а в пунктате костного мозга бластов до 5%

Период рецидива

У ряда пациентов после продолжительного периода ремиссии наступает рецидив. Критерии:

1. Появление в пунктате костного мозга бластных клеток более 20%

2. В гемограмме бластные клетки даже при нормальных показателях тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина

3. Появление клинических признаков заболевания (пролиферативный, костно-суставной, нейролейкоз). Наличие одного признака является основанием для диагностики рецидива.

Особенности рецидива. У 25% выявляется случайно при плановом обследовании. У 40% рецидив появляется с проявлением экстрамедуллярных очагов кроветворения, т.е. пролифераты лейкозных клеток выявляются в гонадах, легких, на фоне нормальных показателей крови. У 50-70% больных при рецидивах появляется нейролейкоз. Формы нейролейкоза:

• Менингеальная

• Энцефалитическая

• Менингоэнцефалитическая

Признаки нейролейкоза: головная боль, рвота, менингеальные знаки, гиперестезия кожи, понос, очаговая симптоматика (параличи, парезы, нарушение походки). Диагноз ставится на основании люмбальной пункции (повышение давления, плеоцитоз с бластными клетками).

Терминальная фаза

На первый план выступают общие симптомы, связанные с глубокими необратимыми изменениями в жизненно важных органах, а также с утратой иммунологических свойств организма. Больной находится в состоянии тяжелого токсикоза, адинамия, анорексия, рвота, кахексия. Имеются признаки сердечно-сосудистой недостаточности. У 100% тяжелые геморрагические проявления: профузные носовые кровотечения, кровоизлияние в мозг, гематурия. Усиление костной и абдоминальной боли, некротические поражения кожи и слизистых. Присоединяется вторичная инфекция с развитием тяжелых осложнений септического характера. В крови бласты 80-90%. Лейкоцитоз. В миелограмме бластов 95-100%.

Дифференциальная диагностика острого лейкоза проводится с инфекционным мононуклеозом, лейкемоидными реакциями, гипопластической анемией, геморрагическими диатезами, лимфогранулематозом и др.

Инфекционный мононуклеоз в дебюте напоминает клинику лейкоза. Вызывается вирусом Эпштейна-Барр, характеризуется лихорадкой, пролиферативным синдромом, увеличение шейной группы лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, анемией, затрудненным храпящим дыханием (увеличение глоточных миндалин). В гемограмме с 7 дня появляются атипичные мононуклеары, до 7 дня моноцитоз. Бластные клетки в крови отсутствуют. Прогноз благоприятный.

Лейкемоидные реакции – изменения в крови и органах кроветворения, всегда имеющие реактивный характер. Они могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикацией с выходом в кровь незрелых клеточных элементов. Для них характерны геморрагический и пролиферативный синдромы. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов. Костный мозг имеет разнообразный характер при лейкозах однообразный. По мере лечения основного заболевания изменения в крови проходят.

Гипопластическая анемия. Характерна панцитопения: снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов с развитием геморрагического синдрома, анемии, ангины (вторичная инфекция). Гепатоспленомегалия не характерна, бластов нет. В гемограмме костный мозг беден клеточными элементами, опустошен.

Болезнь Верльгофа (геморрагический диатез). Характерен геморрагический синдром – синяки на ногах, носовые кровотечения. В крови тромбоцитопения при нормальных показателях эритроцитов и лейкоцитов, отсутствие бластных клеток. В костном мозге содержание мегакариоцитов повышено.

Лимфогранулематоз. Характеризуется интоксикацией (лихорадка, озноб, потливость), пролиферативный синдром (увеличение лимфатических узлов шейной группы) в виде конгломератов («мешок с картошкой»). В крови бластов нет. СОЭ повышено, лимфоцитопения, частая эозинофилия. При биопсии лимфатических узлов определяются клетки Березовского-Штенберга.

Лечение

Главной направленностью современной химиотерапии является максимальное уничтожение лейкозных клеток, после чего наступает ремиссия и выздоровление. Наиболее эффективна полихимиотерапия, предусматривающая применение комплекса цитостатиков, действующих избирательно на лейкозные клетки:

• Непрограммный метод по схеме (выживаемость 12%)

• Программный метод – современная интенсивная программа терапии на основе модифицированных протоколов. Эффективность 76%.

Этапы терапии:

1. Индукция ремиссии. Назначается немедленно после установки диагноза по программе и заканчивается подтверждением ремиссии.

2. Консолидация ремиссии (лечение в ремиссии)

3. Ранняя интенсификация

4. Краниальное облучение

5. Поддерживающая терапия

Общая длительность лечение 2.5 года.

Протокол I направлен на редукцию ремиссии

Первая фаза. Преднизолон назначается из расчета 60 мг/м² с 1-го по 28 день, затем снижение дозы на 50% каждые три дня до полной отмены.

Винкристин вводится в дозе 1,5 мг/м² внутривенно на 8, 15, 22, 29-й день.

Рубомицин вводится из расчета 30 мг/м² внутривенно капельно в течение 1 часа на 8, 15, 22, 29-й день.

L-Аспарагиназа (L-ASP) – вводится в дозе 10000 ЕД/м² внутривенно капельно в течение 1 часа на 8, 15, 18, 21, 24, 30, 33-й день.

Профилактика нейролейкоза проводится эндолюмбальными введениями метотрексата в возрастной дозировке 1 раз в 2 недели.

Вторая фаза. Условия для начала фазы 2 протокола I следующие: полная ремиссия в костном мозге, менее 5% бластов в миелограмме. При начальном поражении ЦНС – полная ремиссия в ЦНС; при медиастенальной опухоли – уменьшение размеров опухоли до 30% ее начальной величины; удовлетворительное общее состояние; отсутствие тяжелой инфекции; креатинин в пределах возрастной нормы; лейкоциты более 2*10⁹/л; гранулоциты – более 0,5*10⁹/л.

Циклофосфан (ЦФ) – вводится в дозе 1000 мг/м² внутривенно капельно в течение часа на 36-й и 64-й день лечения.

6-Меркаптопурин (6-МП) – 60 мг/м² в сутки внутрь, 36-63-й дни лечения.

Цитозар (ARA-C) – 75 мг/м² в сутки внутривенно в виде 4 дневных блоков; 38-41 дни, 45-48, 52-55, 59-62 дни.

Профилактика нейролейкоза проводится эндолюмбальными введениями метотрексата на 45 и 59 дни.

Протокол М – ранняя интенсификация

Начинается через 2 недели после завершения протокола I. Основные условия для начала этого протокола: лейкоциты больше 1,5*10⁹/л; гранулоциты больше 0,5*10⁹/л; тромбоциты больше 50*10⁹/л.

6-Меркаптопурин назначается из расчета 25 мг/м² в день (внутрь), в течение 8 недель.

Метотрексат назначается в дозе 1 г/м² на 8, 22, 36, 50 день от начала протокола М.

Лейковорин (антидот метотрексата) дается из расчета 15 мг/м² внутривенно струйно или внутрь в таблетках на 42, 48, 54 час от начала введения.

Профилактика нейролейкоза проводится эндолюмбальными введениями метотрексата в возрастной дозировке 2 раза.

Протокол II также направлен на консолидацию ремиссии

Первая фаза проводится через две недели после протокола М. Условия начала II протокола следующие: продолжается полная ремиссия; хорошее общее состояние больного; отсутствие инфекции; лейкоциты больше 2,5*10⁹/л; гранулоциты больше 1*10⁹/л; тромбоциты больше 100*10⁹/л.

Дексаметазон 10 мг/м² внутрь с 1 по 21 день от начала протокола, затем дозу уменьшают каждые 3 дня на 50% до полной отмены.

Винкристин 1,5 мг/м² – 4 внутривенных введения с интервалом в одну неделю (максимальная доза 2 мг/м²).

Адриамицин (ADR) 30 мг/м², инфузия в течение 1 часа.

L-Аспарагиназа 10000 ЕД/м² – инфузия в течение 1 часа на 8, 11, 15, 18 день.

Вторая фаза. Условия для начала второй фазы протокола II: хорошее общее состояние; отсутствие инфекций; нормальный возрастной уровень креатинина в сыворотке крови; лейкоциты больше 2*10⁹/л; гранулоциты больше 0,5*10⁹; тромбоциты больше 50*10⁹/л.

Циклофосфан 100 мг/м², инфузия в течение 1 часа на 36 день от начала протокола. Контроль диуреза и профилактика цистита такие же, как в протоколе I.

6-Тиогуанин (6-TG) 60 мг/м² внутрь в 36-49 дни, всего 14 дней.

Цитозар (ARA-C) 75 мг/м² внутривенно двумя блоками через 4 дня: 38-41 день, 45-48 дни.

Метотрексат интралюмбально вводится в возрастных дозировках на 38 и 45 день от начала протокола.

Краниальное облучение

Краниальное облучение проводится при относительно хорошем самочувствии с 38 дня протяженностью 2 дня.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия проводится в течение 2 лет. 6-меркаптопурин внутрь ежедневно, метотрексат парентерально 1 раз в неделю.

Помимо химиотерапии разрабатываются перспективные методы лечения: трансплантация костного мозга, методы иммунной терапии (Ig, лейкозные антитела, иммунизированные лимфоциты) в комплексе с полихимиотерапией. Профилактика вторичных инфекций: массивная антибиотикотерапия. Асептика, уход за кожей и слизистыми. Посиндромная терапия.

Лекция №7 (29.11.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Геморрагические диатезы у детей

95% всех геморрагических диатезов у новорожденных – это патология тромбоцитарного звена. Выделяют 3 разновидности геморрагических диатезов у детей:

1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа (на втором месте в структуре среди всех геморрагических диатезов)

2. Геморрагический васкулит – болезнь Шенляйн-Геноха (на первом месте в структуре среди всех геморрагических диатезов)

3. Гемофилии А, В, С (на третьем месте в структуре среди всех геморрагических диатезов)

Тромбоцитарные факторы свертывания крови

Снижение количества тромбоцитов при тромбоцитопении и нарушение функции тромбоцитов при тромбоцитопатии сопровождается нарушением функции всех 11 факторов свертывания клеточного звена – болезнь Верльгофа. В лаборатории определяют лишь факторы 1-4.

Плазменные факторы свертывания

Эндотелиоцит

Эндотелиоцит – сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь между кровью и тканями. Стимуляторы «тормозной» реакции:

1. Изменение скорости кровотока

2. Тромбоцитарные медиаторы (серотонин, тромбоксан)

3. Циркулирующие и (или) «внутристеночные» нейрогормоны (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, гистамин, брадикинин и др.)

Ответ в норме – усиление синтеза:

• NO и его дериваты – эндотелиальные факторы релаксации (ЭФР-NO): расслабление ГМК, предупреждение тромбообразования, блокирование агрегации тромбоцитов, пролиферация ГМК, прилипание моноцитов и тромбоцитов, продукция эндотелина

• Простациклина

• Эндотелий-зависимый фактор гиперполяризации

Ответ на повреждающий фактор (гипоксия, токсины, воспаление, гемодинамические перегрузки и т.д.) – вазоконстрикция:

• Подавление экспрессии или инактивация эндотелиальной NO-синтетазы

• Снижение продукции NO и ЭФР-NO

• Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1, 6, 8, IFNγ)

• Увеличение количества свободных радикалов

• Усиление синтеза вазоконстрикторов (тромбоксан А₂, эндотелин-1 и др.)

Все эти процессы лежат в основе пролиферации ГМК, диссеминированной коагуляции, увеличения проницаемости стенки капилляра, повреждение эндотелия на фоне этих процессов является патоморфологической основой капилляротоксикоза – болезнь Шенляйн-Геноха

Схема системы гемостаза

Схема свертывания крови. Обозначения: толстые стрелки — трансформация неактивного фактора в активный, тонкие стрелки — активация процесса, пунктирные линии — торможение процесса. ВМК — высокомолекулярный кининоген, 3 пф — 3-й фактор тромбоцитов (фосфолипидные матрицы).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – заболевание, в основе которого лежат количественный дефицит или качественная недостаточность тромбоцитов. Причина – аутоиммунные процессы. Формируются АТ, направленные против Аг тромбоцитов, или мегакариоцитов, или к Аг общего предшественника эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов (бластные клетки). АТ синтезируются в селезенке. Макрофаги селезенки – основные разрушители дефектных, старых тромбоцитов, поэтому спленэктомия – «терапия отчаяния». Лимфоидная ткань – основное место синтеза АТ.

Классификация идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Клиническая картина

1. Тип кровоточивости синячковый

2. Характерен полиморфизм кровоизлияний (от мелко-точечных петехий до крупных экхимозов размером 8-12 см)

3. Полихромность кровоизлияний (ярко-красные, сине-зеленые, желтые – в зависимости от времени появления сыпи)

4. Асимметричность расположения кровоизлияний на туловище, конечностях

5. Спонтанные появления кровоизлияний ночью или после микротравм

6. Сухая форма – только геморрагические элементы на коже; влажная форма – кожные проявления сочетаются с кровотечениями (носовые, желудочно-кишечные, маточные, из лунки зуба)

7. Как правило, кровоизлияния появляются ночью

8. После 10 лет у девочек болезнь Верльгофа развивается в 3 раза чаще, чем у мальчиков

Лабораторные данные

1. Тромбоцитопения (менее 150’000*10⁹/л)

2. Увеличение времени кровотечения по Дюке более 3 минут

3. Снижение ретракции кровяного сгустка менее 75%

4. Свертываемость крови по Ли-Уайту в норме

Лечение

1. Обязательная госпитализация

2. Строгий постельный режим до увеличения концентрации тромбоцитов до 150’000*10⁹/л

3. Диетотерапия: исключение всех облигатных аллергенов.

4. Лекарственные средства:

   • Этамзилат, …, препараты магния – улучшают функцию тромбоцитов

   • ГКС. При генерализованном кожном синдроме с кровоточивостью слизистых, при влажных формах, осложненных постгеморрагической анемией, внутренним кровотечением

1. Спленэктомия:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии

• Влажная форма, которая длится более 6 месяцев

• Кровоизлияния в мозг

6. Цитостатики. Винкристин внутривенно

Геморрагический васкулит – болезнь Шенляйн-Геноха

Тяжелая форма геморрагического диатеза, которая страшна своими осложнениями. Этиология неизвестна. Предрасполагающие факторы: бактерии и вирусы. Заболевание, как правило, начинается после ОРЗ или после острой ангины, обострения хронического тонзиллита.

В патогенезе болезни Шенляйн-Геноха лежит иммунокомплексная патология (III тип). Иммунные комплексы оседают на эндотелии капилляров брыжейки, почек, суставов и запускают реакцию иммунного воспаление. Патоморфология – микротромбоз капилляров, некрозы очагов повреждения с развитием острого нагноительного процесса в органе-мишени. Помимо поражения кожи, брыжейки, почек описаны поражения микроциркуляторного русла миокарда, эндокринных желез, легких и глаз.

Классификация болезни Шенляйн-Геноха

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. Основной синдром – геморрагический. Тип кровоточивости – васкулитно-пурпурный. Сыпь мелкоточечная, симметричная, появляется одновременно. Локализация: нижние конечности и область крупных суставов. Кожно-суставная форма сопровождается аналогичными проявлениями в синовиальных оболочках. Суставы отечны, гиперемированы, болезненны. Сыпь одновременно появляется и одновременно исчезает, таких волн высыпаний может быть до 30 за период болезни. В связи с тем, что преимущественная локализацией сыпи являются нижние конечности, обязателен полный осмотр пациента! Абдоминальная форма. Болезнь имитирует клинику острого живота. Осложнение – развитие гломерулонефрита (вариант течения капилляротоксикоза). Возможен переход в хроническую форму.

Диагностика

Коагулограмма: гиперкоагуляция, сокращение времени свертывания по Ли-Уайту, увеличение плотности кровяного сгустка. В гемограмме лейкоцитоз, тромбоцитоз, резкое увеличение СОЭ, диспротеинемия в сторону увеличения γ-глобулиновой фракции. Дифференциальную диагностику проводят с острым животом (абдоминальная форма), полиартриты, артрозы (кожно-суставная форма)

Лечение

1. Госпитализация. Постельный режим до купирования геморрагического синдрома

2. Патогенетическая терапия:

   • Дезагреганты: дипиридамол 2-4 мг/кг, пентоксифиллин по 0,1 3 раза в день

   • НПВС: индометацин 2-4 мг/кг, ацетилсалициловая кислота по 0.2 на каждый год жизни (но не более 2 г)

   • Антикоагулянты: гепарин по 400 ЕД/кг в вену под кожу, можно низкомолекулярные гепарины

   • ГКС: преднизолон 1-2 мг/кг/сутки при любом подозрении на повреждение висцеральных органов

3. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет

Ребенок после выписки должен быть осмотрен участковым педиатром в течение 3 месяцев. Ежеквартально в течение 1 года, затем 1 раз в 6 месяцев.

Гемофилия

Генетически детерминированное заболевание, в основе которого лежит полом ген, ответственного за синтез одного из 2 факторов свертывания (VIII при гемофилии А, IX при гемофилии В). Основная форма – гемофилия А. Гемофилия может возникать спорадически: при гемофилии А количество спорадической заболеваемости достигает 28% (наследственность не прослеживается). Этиология – мутация гена VIII фактора в Х хромосоме сперматозоида (в результате мутации заболевают внуки мужчины, у которого произошла мутация, которую он передал своей дочери).

Классификация

• Гемофилия А

• Гемофилия В

Клиническая картина. Тип кровоточивости – гематомный. Гематома образуется в мышечной ткани: внутримышечно, между волокнами, в полости суставов, поздние кровотечения при оперативных вмешательствах.

1. Семейный анамнез (родословная), однако в 1/3 случаев он отрицателен

2. Клинически:

   • Гематомный тип кровоточивости

   • Поражение опорно-двигательного аппарата (анкилозы)

   • Поздние упорные кровотечения после травм и хирургических вмешательств

3. Лабораторные данные:

• Увеличение времени свертывания крови Ли-Уайту более 8 минут

• Снижение концентрации в крови VIII или IX фактора

Терапия

1. Гемофилия А – VIII фактор или криопреципитат, прямое переливание крови (из-за неустойчивости фактора при хранении)

2. Гемофилия В – свежезамороженная или сухая плазма, консервированная кровь

Лекция №8 (14.12.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Ревматизм у детей

Эмбриогенез

Зачатки сердца у эмбриона появляются на второй неделе гестации, на третьей неделе формируется межпредсердная перегородка, на четвертой неделе она делит сердце на правое и левое предсердия, на пятой неделе закладывается межжелудочковая перегородка, на 7-8 неделях сердце становится четырехкамерным. В первые недели эмбриогенеза закладывается синусно-предсердный узел, пучки Гиса, волокна Пуркинье. Формирование крупных сосудов заканчивается к 7-8 неделям гестации. На второй неделе гестации женщины, как правило, не знают о беременности, поэтому нарушение женщиной правил поведения беременных формирует врожденные пороки сердца и сосудов. У плода имеются определенные анатомические особенности, которые позволяют обойти малый круг кровообращения: овальное окно и артериальные проток. После рождения 6 анатомических структур претерпевают обратное развитие:

1. Овальное окно

2. Артериальный (Боталлов) проток

3. Пупочная вена

4. Венозный (Аранциев) проток

5. 2 пупочные артерии

Если не происходит облитерации или заращения этих структур, то формируются врожденные пороки сердца или сосудов. Артериальный проток должен облитерироваться в первые 10-15 часов жизни. Овальное окно должно закрыться в первые недели жизни (заслонка).

Выделяют следующие пороки развития сердца и сосудов:

1. Пороки положения сердца – декстрокардия

2. Стенозы крупных артерий (легочной артерии, аорты)

3. Аномалии клапанного аппарата

4. Трехкамерное сердце (эмбриокардия)

5. Комбинированные пороки: триада, тетрада и пентада Фалло

Современная тактика кардиохирургов: чем раньше корригируется порок сердца (сосудов), тем лучше прогноз.

Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей

• Масса сердца относительно больше, чем у взрослых (0,8% у детей, 0,4% у взрослых)

• При рождении желудочки имеют одинаковые размеры.

• Окончательная тканевая дифференциация происходит к 8-10 годам жизни.

• Кровоснабжение сердца до 2 лет имеет рассыпной тип, с 2 до 6 лет – смешанный, после 6 лет – магистральный тип.

• Периоды максимального темпа роста:

1. Первый – до 3 лет

2. Второй – 12-14 лет

3. Третий – 17-20 лет.

• До 3-4 лет у детей преобладает симпатикотонический тип иннервации.

• К моменту рождения артериальная система сформирована, венозная – находится в стадии развития. Дифференциация тканевых структур сосудистой стенки завершается к 12-13 годам жизни.

• Частота сердечных сокращений составляет:

1. Новорожденный – 140-160;

2. В 12 месяцев – 120;

3. В 5 лет – 100;

4. В 10 лет – 70-75 ударов в минуту.

• Артериальное давление у новорождённых составляет 60, в 12 месяцев – 90 мм рт. ст., после года – 90+(2*n), где n – возраст в годах

Семиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей

1. Цианоз

2. Тахикардия, нарушение ритма

3. Боль в области сердца

4. Одышка (усиление в горизонтальном положении)

5. Отеки

6. Избыточная пульсация сонных артерий

7. Деформация грудной клетки

8. Изменение сердечного толчка

9. Систолическое дрожание при пальпации

10. Расширение границ сердца при перкуссии

11. Изменения тонов сердца и появление шумов при аускультации

По МКБ-10 выделяют 3 формы ревматического процесса:

1. Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца (код 100)

2. Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца (код 101)

3. Ревматическая хорея (код 102)

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающийся в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) у предрасположенных лиц.

Эпидемиология

В 1970-е годы ревматизм составлял до 3% всех заболеваний у детей. Сейчас заболеваемость составляет 0.2-0.8% благодаря широкому применению антибактериальных средств (антибиотики пенициллинового ряда).

Характеристика β-гемолитического стрептококка группы А

(ревматические штаммы)

• Большая гиалуроновая капсула, подавляющая фагоцитарную активность нейтрофилов

• Формирование очень коротких цепей в культуральном бульоне

• Индукция типоспецифических антител

• Высокая контагиозность при близком контакте

• Наличие на поверхности клеточной мембраны перекрестно реагирующего с миокардом типоспецифического М-протеина (80 разновидностей). Он экранирует стрептококка от фагоцитов, с другой стороны подавляет антибактериальные реакции в фагоцитарной системе. Наиболее часто обнаруживаются М5, М6, М18 и М24

• Стрептолизин О и S;

• Дезоксирибонуклеаза В;

• Гиалуронидаза – деполимеризация гиалуроновой кислоты;

• Стрептокиназа – активация кининовой системы воспалительной реакции.

Врожденная предрасположенность. Обнаружение В-лимфоцитов с антигенами D8/17 – критерий предрасположенности человека к ревматическому процессу.

В основе патогенеза лежат иммунопатологические реакции немедленного и замедленного типов. Образуются АТ, которые перекрестно реагируют с эндо-, мио- и перикардом. Патоморфология: мукоидное набухание (обратимо), фибриноидное набухание (условно обратимо), гранулематоз (Ашофф-Талалаевские гранулемы), склеротические изменения. При ревматизме повреждаются все оболочки сердца.

1. Поражение эндокарда:

   • Клапанный эндокардит (митральный клапан – 70%, сочетанное поражение аортального и митрального клапанов, аортальный клапан)

   • Пристеночный эндокардит

   • Хордальный эндокардит

2. Поражение миокарда:

• Диффузный миокардит (при немедленном типе иммунопатологических реакций)

• Гранулемы с последующим очаговым миокардиосклерозом (при ГЗТ)

3. Поражение перикарда:

• Серозный перикардит

• Серозно-фибринозный перикардит

При ревматизме поражаются только синовиальные оболочки суставов, никогда не поражается хрящевая ткань, как при дегенеративных поражениях суставов. «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце».

Критерии ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова

1. Основные (большие) критерии:

   • Кардит

   • Полиартрит

   • Хорея

   • Подкожные узелки

   • Кольцевидная эритема

   • Ревматический анамнез

   • Эффективность терапии ex juvantibus в течение 3-5 дней

2. Дополнительные критерии:

2.1. Общие клинические:

• Повышение температуры

• Адинамия, быстрая утомляемость, слабость, раздражительность

• Потливость

• Носовое кровотечение

• Абдоминальный синдром

2.2. Лабораторные показатели:

• Нейтрофильный лейкоцитоз

• Ускорение СОЭ

• Диспротеинемия (повышение глобулинов)

• Повышение СРБ (++, +++)

• Повышение титров антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)

Примечание: наличие 2-х больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию группы А, свидетельствует о большой вероятности острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма)

(Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)

Примечание: при формулировке диагноза при возможности следует указать:

• Число достоверных атак ревматической лихорадки;

• Степень тяжести первичного и возвратного кардита без порока сердца;

• Тип ревматического порока сердца;

• Доказательство предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров антител к стрептококку антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Степень активности процесса предопределяется выраженностью экссудации. Острота процесса определяется выраженностью иммунопатологических реакций немедленного типа. При гиперчувствительности замедленного типа поражается клапанный аппарат и миокард.

Ревматизм начинается через 1.5-2 недели после острого тонзиллита. Артрит 1-2 суставов, летучие боли (быстро купируются). Кардиты: эндо-, эндомио- и панкардит. Характерным критерием поражения митрального клапана является появление нежного дующего шума на верхушке сердца. «Золотой» стандарт диагностики пороков сердца – ЭхоКГ.

Поражение нервной системы при ревматизме

(М.Б.Цукер)

Вторичное поражение центральной нервной системы в результате венозного кровоизлияния внутричерепного, субарахноидального, в вещество мозга вследствие сердечно-сосудистой недостаточности.

Ревматическое поражение вещества головного мозга.

1. Энцефалиты:

   • Гиперкинетические формы:

• малая хорея

• тикозные гиперкинезы

• стереотипно дистальные гиперкинезы

• миоклонии

• синдром Паркинсонизма

• Ревмаэнцефалит с рассеянной очаговой симптоматикой

• Диэнцефалит

2. Поражение оболочек мозга

3. Поражение спинного мозга

4. Поражение периферических нервов

5. Поражение сосудов головного мозга:

• Эмболия сосудов головного мозга

• Тромбоз церебральных сосудов

• Геморрагический васкулит

• Ревматический васкулит

• Преходящие нарушения мозгового кровообращения

6. Эпилепсия ревматическая

7. Гипертензионный синдром

8. Неврозоподобные состояния

9. Ревматические психозы

Классическая триада малой хореи

1. Изменение психики:

• Нарушение сна

• Аффективные вспышки

• Повышенная плаксивость

• Астеноневротический синдром

2. Диффузная мышечная гипотония вплоть до атонии (хорея mollis)

3. Хореические гиперкинезы:

• Быстрое сокращение отдельных мышечных групп лица, конечностей, туловища

• Отсутствие стереотипности движений

• Затруднения в произвольных движениях, повышенный травматизм

• Дополнительные симптомы:

• невыполнимо задание закрыть глаза и высунуть язык

• симптом Херсонского – проба письма, ребёнок не может с закрытыми глазами соблюдать строчку, размеры букв. Образец подчерка при поступлении и после выздоровления;

• проба Филатова – неравномерное рукопожатие с избыточными движениями

• нарушение координаторных проб (пальценосовой, коленно-пяточной)

• гиперкинезы пальцев, рук, туловища при вытягивании рук

• симптом Черни – при глубоком вдохе брюшная стенка больного втягивается.

Особенности форм течения. Острое течение – 3 месяца (острая ревматическая лихорадка), подострое течение – 3-6 месяцев. Непрерывно-рецидивирующее течение, затяжной ревматизм (тяжело дифференцируются друг с другом). Латентный ревматизм (нет ревматической атаки).

Лечение

В стационаре:

1. Этиотропная терапия. Пенициллины в течение 14 дней, затем перевод на пролонгированные формы (бициллины, бензатинбензилпенициллин)

2. НПВС. Ацетилсалициловая кислота по 0.2 г на каждый год жизни, но не более 2 г в течение 1-1.5 месяцев

3. ГКС. Преднизолон по 20-25-30 мг/сут с соблюдением циркадного ритма выработки кортизола в течение 1.5-2 недель, после получение четкого клинического эффекта постепенное снижение дозы. По 2.5 мг каждые 5 дней (принцип «лестницы»).

4. Постельный режим 1.5-2 недели с использованием пробы Шамовой – проба на функциональную состоятельность сердечно-сосудистой системы

5. Патогенетическая терапия. При сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды, при геморрагическом синдроме гемостатики.

6. Через 30-45 дней ребенка выписывают на второй этап лечения – санаторно-курортное лечение.

В санатории заканчивается терапия пролонгированными пенициллинами, НПВС. Проводится санация хронических очагов инфекции (в т.ч. тонзилэктомия). Через 1 месяц ребенок выписывается домой.

При одной атаке диспансерное наблюдение осуществляется в течение 5 лет. При повторной атаке – срок осмотра до 18 лет (затем пациента ставят на учет к взрослому кардиоревматологу). Наличие «светлого промежутка» в течение 5 лет – критерий снятия пациента с диспансерного учета.