5. Зміст заняття

Класифікація ран. За умовами виникнення: операційні, випадкові, що наносяться в умовах побутової та виробничої обстановки.

Операційні рани наносяться, як правило, з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей в умовах знеболювання та використання мір профілактики мікробного забруднення. Такі рани називаються асептичними (стерильними).

Випадкові рани та особливо рани, отримані в бою, виникають від дії різноманітних ушкоджуючих факторів і відрізняються від операційних бактеріальним забрудненням.

За механізмом нанесення, характером вражаючого предмета та ушкодження тканин відрізняють слідуючі рани:

• різані;

• колоті;

• рублені;

• укушені;

• рвані;

• скальповані;

• забиті;

• розчавлені;

• вогнепальні.

Основним відмінним моментом їх є різний об’єм ушкодження тканинних елементів у момент поранення.

Різана рана завдається гострим предметом, характеризується перевагою довжини над глибиною, рівними паралельними краями, мінімальним об’ємом загиблих тканин та реактивних змін навколо рани.

Колота рана відрізняється від різаної значною перевагою глибини над шириною, тобто глибоким, вузьким раневим каналом, нерідко розділених на ряд замкнутих просторів (в результаті шарів ушкоджених тканин). Ці ускладнення обумовлюють високу небезпеку виникнення інфекційних ускладнень в процесі заживлення рани.

Рублена рана виникає від удара тяжким гострим предметом, має велику глибину, кількість (об’єм) нежиттєздатних тканин у момент нанесення рани та в послідуючий період може бути значно більшим ніж в різаних ранах. Рани, що наносяться циркуляркою або смужковою пилою, характеризуються мілкоклаптиковими краями м’яких тканин та частим ушкодженням кісток.

Рвана рана утворюється при дії ушкоджуючого фактора на м’які тканини, перевищуючого фізичні можливості їх до розтягування. Края її неправильної форми, відмічається відшарування або відрив тканин та руйнування тканинних елементів на значній відстані.

Скальповані рани, що характеризуються, повним або частковим відшаруванням шкіри (а на волосистій частині голови майже усіх м’яких тканин) без суттєвого їх ушкодження. Такі рани виникають при попаданні довгого волосся в механізми, що рухаються (валки, шестерні) станків та інших машин, кінцівок в механізми, що рухаються, під колеса транспорта. Такі рани, як правило значно забруднені землею, мастильними маслами, промисловим пилом та сторонніми тілами.

Забита рана виникає від удару тупим предметом, при цьому спостерігається роздавлення та розрив тканин, що мають широку зону первинного та особливо вторинного травматичного некрозу з значним мікробним забрудненням. Іноді під дією великої сили, що викликають розрив та розмозження тканин відбувається повне відділення сегмента кінцівки, так званий травматичний відрив, суттєвою особливостю якого є відрив шкірного покриву вище рівня роз’єднання глиблежачих тканин.

Укушена рана виникає внаслідок укусу тварини або людини, відрізняється значним мікробним забрудненням та частими інфекційними ускладненнями.

Вогнепальні рани виникають в результаті дії вогнепального снаряду. При цьому пошкодження характеризується складною структурою, великою зоною первинного та вторинного травматичного некрозу, виникненням різних ускладнень.

Розрізняють рани:

• ковзні;

• сліпі;

• наскрізні;

• проникаючі і непроникаючі;

• з ушкодженням та без ушкодження внутрішніх органів;

• поодиночні;

• множинні і поєднані;

• асептичні і гнійні;

• отруєні;

• комбіновані.

При ковзних пораненнях утворившийся раневий канал позбалвений однієї стінки.

При сліпому пораненні раневий канал не має вихідного отвору і закінчується в тканинах.

При наскрізних пораненнях є вхідний і вихідний отвір.

Проникаючим називається поранення, при якому ранячий предмет попадає в яку небудь порожнину (плевральну, черевну, суглобову, порожнину черепа, камери ока, додаткові пазухи носа та ін.) при умові прободіння їм усієї товщини стінки відповідної порожнини, включаючи параетальний листок плеври, очеревину та ін..

З ушкодженням органів та без ушкодження:

Множинні поранення виникають при ушкодженні двух або більше органів (частин тіла), декільками вражаючими агентами одного й того ж вида зброї (поранення верхньої та нижньої кінцівок).

При поєднанних пораненнях має місце ушкодження двух і більше суміжних анатомічних ділянок або органів, обумовлене одиночними вражаючими агентами (кульове поранення шлунка та селезінки).

При комбінованих пораненнях рана виникає в результаті дії механічного фактора в різних комбінаціях з другими уражуючими факторами сучасної зброї – термічним, радіаційним, хімічним, бактеріологічним. Зараз вживається термін комбіновані ураження.

Бактеріальне (мікробне) забруднення.

Під бактеріальним (мікробним) забрудненням рани розуміють попадання мікробів у рану у момент її виникнення (первинне бактеріальне забруднення), або в процесі лікування при порушенні правил асептики і антисептики (вторинне бактеріальне забруднення).

Патогенез. Раневий процес – це складний комплекс загальних та місцевих реакцій організму у відповідь на поранення, забезпечуючий заживлення рани.

В неускладнених випадках загальні реакції протікають у дві фази. Для першої фази (1-4 доба після поранення) характерно збудження симпатичного відділа вегетативної нервової системи, супроводжуючий підвищеним викидом у кров адреналіну, під впливом якого підвищується життєдіяльність організму основний обмін, він підсилює руйнування білків, жирів та глікогену, знижує проникливість кліткових мембран, пригнічує механізми фізіологічної регенерації, підсилює агрегаційні можливості тромбоцитів та процеси внутрішньосудинного згортання крові. Підвищується активність коркової речовини наднирників, що виділяють глюкокортикоїдні гормони, котрі викликають протизапальну дію знижуючи проникливість судинної стінки і стабілізують кліткові мембрани. Таким чином у відповідь на отриману травму розвивається адаптаційний синдром. На початку якого клітини як би настроюються на новий характер метаболізму та мобілізуються сили організму в цілому.

Для другої фази (4-10 доба) характерний переважаючий вплив парасимпатичного відділу в.н.с. дія мінералкортикоїдних гормонів, альдостерона та інших гормонів та медіаторів, активуючих процес регенерації. У цій фазі відбувається нормалізація обміну речовин, особливо білкового, активізується процес заживлення рани.

Віділяють слідуючі фази раневого процесу:

- І фаза запалення складається з 2 періодів: періода судиних змін і періода очищення рани від некротичних тканин;

- ІІ фаза регенерації (утворення та дозрівання грануляційної тканини);

- ІІІ фаза реорганізації рубця та епітелізації.

Патологічна анатомія. За механізмом пошкодження тканин в ділянці рани розрізняють зону прямої дії ранящого снаряду (раневий дефект), зону контузії (ушиба), обумовлену бічною дією снаряда і зону комоції-струсу. Вони характерні для вогнепальних забійних та рублених ран. Морфологічні зміни у цих зонах поступово зменшуються і зникають по мірі віддалення від рани.

За характером цих змін розрізняють:

• зону первинного травматичного некрозу;

• зону послідуючого (вторинного) некрозу;

• зону порушення фізіологічних механізмів.

Раневий дефект може бути: істинним (вслід втрати тканин) або хибним (вслід ретракції роз’єднаних тканин).

Істинний дефект тканин характерний деяким видам вогнепальних ран, рваним, скальпованим. Хибний дефект (так зване зіяння рани) виникає при любій рані, але найчастіше при різаних та рублених ранах.

В залежності від характера рани дефект тканин може проявлятись у вигляді: раневої порожнини (простір обмежений стінками та дном рани); раневого каналу (ранева порожнина) глибина якої значно перевищує її діаметр; раневої поверхні.

Ранева порожнина, як правило заповнена згортками крові, сторонніми тілами, фрагментами кісткових уламків.

У зоні контузії виявляються вогнища крововиливів. Тут формуються основні вогнища вторинного некрозу. В різаних і колотих ранах ця зона практично відсутня. В тканинах з фіброзними та еластичними волокнами (фасції сухожилля, апоневрози, шкіра та ін.), ширина цієї зони при вогнепальних пораненнях не перевищує кількох міліметрів, а в паренхиматозних органах вона може сягати 1-6 см (печінка, нирки).

Зона контузії переходить в зону комоції, в якій відмічаються порушення кровообігу у вигляді спазму з послідуючим паретичним розширенням мілких кровяних судин та стазом, видні вогнища крововиливів. Це супроводжується гіпоксією тканин та порушенням їх живлення з утворенням ділянок некробіотичних змін.

При значній кількості некротичних тканин та мікрофлори ексудативно проліферативні процеси в рані розвиваються у вигляді гнійно-демаркаційного запалення, завдяки якому забезпечується розплавлення та відторгнення мертвого субстрату.

Потім за процесом ремаркації, І фаза, наступає ІІ фаза раневого процесу – фаза регенерації, що характеризується розвитком грануляційної тканини, яка починає формуватись у вигляді окремих ділянок на дні рани та стінок рани та поступово заповнює увесь раневий дефект. Основну масу грануляційної тканини складають капіляри та розташовані між ними фібробласти. Важливу роль в розвитку та визріванні грануляційної тканини відіграють тучні клітини.

По мірі наростання після колагенових волокон та їх огрублення грануляційна тканина стає все більш твердою і наступає остання ІІІ фаза раневого процесу – фаза реорганізації рубця та епітелізації. Вона характеризується прогресуючим зменшенням числа судин та кліткових елементів – макрофагів, тучних клітин, фібросластів.

Паралельно з дозріванням грануляційної тканини відбувається епітелізація рани, по мірі розвитку котрої припиняється ріст нових грануляцій. Джерелом регенерації епітеляя є клітини базального шару шкіри та слизових оболонок активно синтизуючих ДНК. Епітелізація рани та дозрівання грануляційної тканини строго синхронизовані у часі.

Клініка. Для свіжої випадкової рани характерна біль, інтенсивність та характер якої залежить від локалізації та вида рани, а також від стану пораненого (в стані афекту або глибокого алкогольного сп’яніння відчуття болю виражені слабкіше або відсутні). Виникають також порушення або обмеження функції пошкодженої частини тіла, незначні при поверхневих ранах і ссадніннях та різко виражені при ушкодженні нервових стовбурів, сухожить, кровяних судин, м’язів, кісток, суглобів, внутрішніх органів.

Спостерігаються кровотеча з уражених судин стінки рани, змішаного капілярного типу, яке зпиняється самостійно або після накладання пов’язки. При ушкодженні великої судини кровотеча загрожує життю.

Кров може проникати в тканини і буде крововилив, або збиратися у міжфасційних проміжках, підшкірній, позаочеревинній (гематоми при ушкодженні кісток миски особливо крижово-здохвинного з’єднання) навколонирковій клітковині. В деяких випадках гематома сполучається з просвітом ушкодженої артерії, утворюючи так звану пульсуючу гематому.

При проникаючих пораненнях кров може затікати у відповідну порожнину та збиратися там (гемартроз, гемоперітонеум, гемоторакс). Навіть при невеликому ссадінні шкіри черепа може бути величезна субдуральна або епідуральна гематома. Ось чому пошкодження шкіри на голові завджи повинні ретельно досліджуватись. З проникаючої рани в залежності від її локалізації може віділятись кишковий вміст, жовч, панкреатичний сік, церебральна рідина, сича і т.д.

При пораненні в різній мірі порушуються загальний стан організму. При поверхневих ранах без суттєвої кровотечі ці порушення незначні. При великих рвано-роздавлених та вогнепальних ранах, ускладнених значною крововтратою виникають порушення гемодинаміки, що проявляються зниженням АТ, загальною слабкістю, головокружінням, нудотою, блідістю шкіри та слизових, тахікардією. В тяжких випадках розвивається клінічна картина травматичного шоку.

Клінічний перебіг раневого процесу залежить від характера, локалізації та розмірів рани, ступеню мікробного забруднення, адекватності лікування, що проводиться, а також імунологічних особливостей організму. При заживленні рани первинним натягом біль у рані на кінець другої доби зменшується, або не зникає, біль при пальпації або русі зберігається довше. Клінічні ознаки реактивного запалення: гіперемія, набряк країв рани, місцеве підвищення температури виражені слабо і на кінець першого тижня зникають. На цей час завершується епітелізація і утворюється ніжний шкірний рубець. В глибоких шарах рани утворення рубця відбувається повільніше, що слід враховувати при встановленні режима праці та рухової активності хворого.

Загальні явища також мало виражені: субфебрільна температура, незначний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ, відмічаються лише в перші 3-4 доби, а потім зникають без спеціального лікування. Виникнення цих змін пов’язують з резорбцією з рани продуктів розпаду ушкоджених тканин, гіподинамією та порушенням легеневої вентиляції у ослаблених хворих.

Заживлення ран під струпом протікає більш довго але загальні явища виражені так же незначно, як і заживлення первинним натягом.

Клінічний перебіг ран, що заживають вторинним натягом в значній мірі зумовлюється розвитком інфекційних ускладнень вираженістю гнійно-демаркаційного запалення. В неускладнених випадках, коли мікрофлора рани є одним з компонентів нормального перебігу раневого процесу.

Виділяють слідуючі періоди:

1. Інкубації, що як правило співпадає з першим періодом першої фази раневого процесу на протязі якого формується мікрофлора рани, що продовжується від кількох годин до 2-3 діб. У цьому періоді стан рани зумовлюється характером пошкоджених тканин, а загальні реакції організму – важкістю поранення та крововтрати.

2. Період розповсюдження мікрофлори клінічно проявляється розвитком гнійно-демаркаційного запалення (другого періоду І фази раневого процесу), при якому мікроби проникають у глиблежачі (особливо ушкоджені) тканини та розмножуються у них. З’являються місцеві симптоми запалення та ознаки змін загального стану організма (погіршення самопочуття, підвищення температури, лейкоцитоз і т.і.) зумовлені головним чином резорбцією продуктів життєдіяльності мікробів та продуктів руйнування мертвих тканин в рані. Змінюється зовнішній вигляд рани: края її мають набряк, вкриті фібрінозно-некротичним нашаруванням, раневий вміст набуває серозно-гнійний характер. При позитивному перебізі цей період продовжується в середньому біля 2 тижнів.

3. Потім відбувається період локалізації мікрофлори на протязі якого вона подавляється та формуються процеси заживлення рани (ІІ та ІІІ фази раневого процесу). Рана поступово очищується від некротизованих тканин і виповнюється соковитими яскраво-червоного кольору грануляціями. Клінічні ознаки запалення зменшуються, а потім повністю зникають, раневі віділення стають більш густими і втрачають гнійний характер. Нормалізується температура тіла, покращується апетит та стан хворого.

Не дивлячись на те, що в цей період з глибини рани можуть відходити дрібні кісткові секвестри, сторонні тіла (лігатури, металічні осколки, клаптики одежі та ін.) процес обмеження мертвих тканин та їх елімінація можна вважати в основному закінченим. Період локалізації інфекції може продовжуватись довгий час, поки не відбудеться поновлення ушкоджених покровів шкіри та слизових оболонок.

Ускладнення. Найбільш небезпечними з них є шок та гостра крововтрата. Кровотеча в замкнуті порожнини (порожнину черепа, плеври, перикарда) може викликати стиснення життєвоважливих органів.

Проникаючі поранення черепа часто супроводжуються ліквореєю грудей – гемопневмотораксом, живота - розвитком перитоніту.

В інфікованій рані, на відміну від гнійної рани, нагноєння є ускладненням, а не закономірністю раневого процеса. Виникненню інфекційних ускладнень сприяє масивне забруднення рани патогенною мікрофлорою, скопичення раневого виділення внаслідок недостатнього його дренування, присутність зайвих тіл, порушення кровопостачання тканин в ушкодженій ділянці, зниження загальної реактивності організму.

В залежності від вида збуджувача раневий процес може ускладнитися гнійною, анаеробною та гнилісною інфекціями. При гнійній інфекції в зоні рани може розвитися гнійне запалення у вигляді абсцесу, флегмони, гнійних затіків, бешистого запалення, лімфангіїта, лімфаденіту, тромбофлебіту та ін.. В результаті гнійних процесів можлива аррозивна кровотеча.

Надходження в організм продуктів руйнування тканин, токсичних речовин мікробного походження викликає лихоманку, яку Давидовський визначив як гнійно-резорбтивну лихоманку.

Довгочасне нагноєння та затримка заживлення рани, порушення місцевих та загальних імунних процесів можуть привести до травматичного виснаження, або генералізації інфекції – сепсису.

В період заживлення можливо вторинне інфікування, яке провокується травмою або ж суперінфекцією. Ускладнення в цьому періоді зв’язані головним чином з порушенням регенеративно-репаративних процесів в рані. До таких ускладнень відносяться розходження країв рани після зняття швів при відсутності явищ нагноєння, довготривале незаживлення рани, утворення виразок, нориць, колоїдних рубців, різних деформацій. Загальні ускладнення цього періоду часто обумовлені тривалою інтоксикацією, імунологічними та метаболічними порушеннями (білкове виснаження, амілоїдоз).

Лікування. Це система мір включаюча першу допомогу, в першу чергу це зупинка зовнішньої кровотечі шляхом пережимання кровяної судини за межами рани, придання підвищеного положення або фіксованого згинання кінцівки, дав’ячої пов’язки, або джгута. Рану звільнюють від одежі і якщо дозволяють умови обробляють 5% йодом після чого накладають асептичну пов’язку.

При невеликих поверхневих ранах можна наносити плівкоутворюючі захисні речовини.

При ушкодженнях кісток, пораненнях суглобів, великих кровяних судин виконують транспортну імобілізацію з допомогою шин, або підручного матеріалу.

В лікарняних умовах хворого виводять з шоку. Оперативне лікування є основний метод. Воно передбачає хірургічну обробку рани первинну і вторинну та оперативні способи закриття раневого дефекта – накладання первинних, первинних відстрокованих, вторинних ранніх та пізніх швів.

Первинна хірургічна обробка проводиться до появи клінічних ознак раневої інфекції. Її мета – профілактика раневої інфекції та створення найбільш сприятливих умов для заживлення рани. Вона досягається радикальним висіченням усіх мертвих та нежиттєздатних тканин. Виконується гемостаз та дренування рани. Стінками раневого каналу повинні стати гарно васкуляризовані тканини.

Первинна хірургічна обробка, виконана в найбільш оптимальні строки (до 24 годин після поранення) називається – ранньою. Сучасні можливості антибактеріальної терапії дозволяють затримувати розвиток раневої інфекції і при необхідності відсрокувати хірургічну обробку до 48 годин (відстрокована хірургічна обробка ран). Первинна хірургічна обробка після 48 годин називається пізньою. В сучасній хірургії намітилась тенденція проводити первинну хірургічну обробку ран, як одномоментну первинно-поновлюючу операцію, широко використовуючи первинну та ранню відстроковану шкірну пластику, металоостеосинтез, поновлюючі операції на сухожилках, нервах, кровяних судинах.

Вторинна хірургічна обробка виконується при наявності клінічних проявів раневої інфекції з метою її ліквідації. Це досягається висіченням країв гнійної рани в межах здорових, а якщо це неможливо то розсікають кармани та порожнини.

Первинний хірургічний шов використовують, як заключний етап первинної хірургічної обробки, з метою поновлення анатомічних структур та попередження вторинного мікробного забруднення та створення умов до заживлення. Це віповідальний момент і може здійснюватись при відсутності забруднення, висіченні нежиттєздатних тканин, гарному кровопостачанні, можливості зближення країв без натягу, при гарному дренуванні.

Ранні вторинні шви накладають на гранулюючу очищуюся від гною та некротичних тканин рану (2-й тиждень після хірургічної обробки). Якщо в рані утворились рубцеві тканини, що шкодять зближенню країв рани їх висікають і накладають пізні вторинні шви (3-4-й тиждень після хірургічної обробки).

Обов’язковою умовою успішної операції є створення безперешкодного відтоку раневого вмісту з допомогою різних методів дренування. Найбільш ефективним методом активної аспірації є різні вакуумні системи.

Для профілактики раневої інфекції первинну хірургічну оброку рани поєднують з використанням антибіотиків, котрі вводять у вигляді розчинів, безпосередньо в рану або в/м, або в/в, або в лімфатичні судини, вену круглої зв’язки печінки.

Шви знімають на 6-7 день. При нагноєнні рани шви знімають частково або повністю і приміняють необхідні лікувальні мироприємства, при наявності сероми її вскривають і видаляють лігатури, що нагноїлись. Такі рани зашивають вторинним натягом.