Классификация гемолитической болезни новорожденных.

По этиологическому фактору:

• по системе резус

• по системе АВО

• по антигенам других систем

По срокам возникновения клинического синдрома:

• Внутриутробно

• Постнатально.

Клинико-морфологические формы:

• внутриутробная смерть плода с мацерацией

• отечная

• желтушная

• анемическая

По степени тяжести:

• легкая

• средней тяжести

• тяжелая

Осложнения:

• ДВС-синдром

• кардиопатия

• билирубиновая энцефалопатия

• гипогликемия

• синдром сгущения желчи.

Классификация гбн мкб х пересмотра.

1. Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

2. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного вследствие изоиммунизации.

3. Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.

ВОДЯНКА ПЛОДА

Патогенез. Данная форма ГБН развивается при длительном воздействии большого количества антител на незрелый плод в сроке гестации 20-29 недель при резус-конфликте и редко при групповой несовместимости.

Основные патофизиологические сдвиги:

1. Действие резус-антител на эритроциты, приводит к их внутрисосудистому гемолизу с развитием гемолитической анемии и гипербилирубинемии. Образующийся в результате гемолиза эритроцитов непрямой билирубин (НБ) удаляется через плаценту, что и обуславливает отсутствие желтухи и развитие гипопротеинемии у новорожденного ребенка при рождении. непрямой билирубин связывается с альбумином, что и обуславливает отсутствие желтухи. В результате гемолитической анемии развивается: во-первых - гемическая гипоксия, что ведет к метаболическим нарушениям, нарушению процессов метаболизма глюкозы, преобладанию процессов катаболизма с повышенным образование креатинина, мочевины, мочевой кислоты, во-вторых - активируется экстрамедулярное кроветворение в печени и селезенке, что ведет к их увеличению и выбросу в кровяное русло плода незрелых форм эритроцитов: ретикулоцитов и нормобластов.

Повреждение сосудистой стенки протеолитическими ферментами в результате активации фагоцитоза (нейтрофилов и макрофагов) ведет к выходу иммунных комплексов из кровяного русла, с последующим их оседанием на органах (печени, почках, сердце, селезенке) и тканях плода, что ведет к их повреждению. Гемическая гипоксия также активизирует экстрамедуллярное кроветворение в печени и селезенке, что проявляется гепатоспленомегалий.

2. Развитие отечного синдрома, обусловленного:

• гипоальбуминемией (< 45-40 г/л ), вследствие снижения синтеза альбумина в печени;

• снижением дренажной функции лимфатической системы;

• снижением фильтрационной функции почек с развитием олигурии, анурии;

• развитием альдостеронизма, с активацией АДГ;

• повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости в интерстиций;

• развитием сердечной недостаточности.

3. Развитие геморрагических расстройств в результате низкого уровня прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени.

Гемолитическая анемия приводит к гемической гипоксии плода с характерными метаболическими нарушениями, которые обуславливают повышение проницаемости сосудов, развитие кровоизлияний, геморрагического синдрома.

Гиповолемия, отеки, анемия и гемическая гипоксия ведут сначала в централизации кровообращения, затем – к истощению компенсаторных возможностей гемодинамики и развитию сердечной недостаточности.

Клиника водянки плода. Ребенок рождается с выраженными общими отеками и увеличенным в размере животом (вследствие асцита, гепатоспленомегалии). При большой массе тела имеются признаки морфо-функциональной незрелости. Выявляются симптомы угнетения ЦНС (адинамия, атония, арефлексия). Характерны резкая бледность, геморрагические проявления. Границы относительной сердечной тупости расширены, часто наблюдаются признаки острой сердечной недостаточности. Дыхательные расстройства у этих больных обусловлены гипоплазией легкого, которое было внутриутробно поджато увеличенной печенью и часто развивающейся вследствие незрелости легких БГМ.

Данные лабораторных исследований.

1. В общем анализе крови – анемия (уровень гемоглобина обычно составляет 50 – 70г/л; содержание эритроцитов – 1 – 2×10¹²/л; ретикулоцитоз до 150‰; нормобластоз).

2. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия (о. белок ниже 40 – 45г/л).

3. В коагулограмме – низкий уровень прокоагулянтов.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (желтушная и отечная формы).

Развивается вследствие попадания антител к плоду после 29 недель внутриутробного развития и/или в родах. От того, когда и в каком количестве антитела проникли к плоду или ребенку будет зависеть и форма болезни: врожденная или постнатальная, желтушная или анемическая.

Желтушная форма наиболее часто встречающаяся форма ГБН (в 90% случаев). Основной клинический признак – это раннее появление желтухи.

Желтуха, обусловленная гемолизом эритроцитов и накоплением непрямого билирубина, обладающего сродством к липидам, что может приводить к поражению ядер клеток головного мозга, оказывает цитотоксическое действие на ряд органов и систем (почки, сердце, надпочечники, иммунную систему). Цитотоксический эффект НБ проявляется в изменении структуры мембран клеток и нарушении их функции. НБ - является водонерастворимым веществом и из организма выводится с помощью печени.

При врожденной форме желтуха выявляется уже при рождении, при внеутробной появляется в первые часы или сутки жизни. Чем раньше возникает желтуха, тем тяжелее протекает ГБН. Максимальной выраженности желтуха достигает на 2 – 4 дни жизни.

У больных отмечаются также умеренное увеличение печени и селезенки, умеренная анемия, пастозность тканей.

Клиника.

У большинства детей желтуха проявляется в первые часы и сутки жизни. Чем раньше она появляется, тем тяжелее она протекает. При АВО-конфликте желтуха проявляется на 2-3 день жизни и даже позже. Это обусловлено незрелостью рецепторов на эритроцитах к антителам-агглютининам a и b, протекает более легко, чем при Rh-конфликте. Отмечается увеличение печени и селезенки при резус-несовместимости и отсутствие данного синдрома при групповом конфликте. По мере повышения уровня НБ в кровяном русле, дети становятся вялыми, адинамичными, снижаются физиологические рефлексы. При массивном проникновении антител к плоду в антенатальном периоде, у новорожденных, кроме желтушной формы ГБН, могут проявляться отечной и анемической формами. Степень тяжести гемолитической болезни новорожденных определяется уровнем гемоглобина, билирубина и характером отеков.

Показатели	Степени тяжести
	легкая	средняя	тяжелая
гемоглобин (г/л)	150-145	144-110	100 и менее
билирубин (мкмоль/л)	51-85,6	85,7-136,8	более 136,8
отеки	отечный синдром	асцит	анасарка

Гемолитическая болезнь новорожденных приводит к развитию вторичного иммунодефицита вследствие:

• повреждения клеток иммунной системы иммунными комплексами и непрямым билирубином,

• снижения уровня комплемента, вследствие связывания его антителами,

• блокирования макрофагальной системы иммунными комплексами,

• уменьшения титра защитных антител (IgG), поступающих от матери к плоду.

Анемическая форма встречается менее чем у 5% больных ГБН. При резус-конфликте она является следствием длительного поступления к плоду небольших количеств антител на фоне индивидуальных особенностей кроветворной системы плода (снижения регенераторных возможностей). Проявляется бледностью кожи и слизистых (анемия с рождения), нерезкой гепатоспленомегалией, может выслушиваться систолический шум. Желтуха отсутствует или незначительная.

Ядерная желтуха – повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. Является грозным осложнением ГБН. Первые проявления поражения мозга билирубином отмечаются обычно на 3 – 4 сутки жизни, когда содержание непрямого билирубина в сыворотке крови достигает максимальных цифр (у доношенных новорожденных – более 400мкмоль/л). Чувствительность клеток мозга к токсическому действию билирубина у недоношенных, незрелых новорожденных, детей, перенесших асфиксию, родовую травму, РДС и другие тяжелые состояния намного выше и признаки билирубиновой интоксикации могут появляться у них при меньшем уровне билирубина.

Выделяют 4 фазы течения ядерной желтухи:

1. появление признаков билирубиновой интоксикации – вялости, гипотонии, гипорефлексии, патологического зевания, срыгиваний, рвоты, снижения активности сосания, монотонного крика.

2. Появление классических признаков ядерной желтухи (через 3 – 4 дня) Характерны длительные апноэ, брадикардия, адинамия, арефлексия быстро сменяющиеся спастической стадией (появляется опистотонус, ригидность затылочных мышц, спастичные «негнущиеся» конечности, кисти сжаты в кулачки). Периодически отмечается возбуждение, «мозговой» крик, симптом «заходящего солнца», судороги.

3. Период мнимого благополучия (на 3 – 4 неделях жизни). Происходит обратное развитие неврологической симптоматики: уменьшается спастичность, улучшается двигательная активность и выраженность безусловных рефлексов. Создается впечатление, что ребенок выздоравливает.

4. Период формирования неврологических осложнений (на 3 – 5 месяцах жизни). Возникают экстрапирамидные расстройства, нарушения моторики и слуха. Формируются:

   • хореоатетоз;

   • парезы, параличи;

   • снижение слуха вплоть до глухоты;

   • задержка психомоторного развития;

   • детский церебральный паралич (преимущественно гиперкинетическая форма).

Особенности клинических проявлений ГБН по АВО-системе.

Наиболее часто развивается при группе крови матери О(І) а ребенка А (ІІ).

Заболевание развивается чаще при первой беременности.

ГБН по АВО протекает легче, чем при резус-конфликте.

Отечной и врожденной желтушной форм болезни практически не бывает, т.к. антитела к плоду проникают только в родах.

Желтуха появляется позднее (на 2- 3 дни жизни), что обусловлено незрелостью рецепторов эритроцитов новорожденных к групповым антиэритроцитарным антителам.

Редко бывает увеличение печени и селезенки.

Чаще, чем при ГБН по резус-фактору, наблюдаются постнатальные анемические формы болезни с незначительной желтухой и развитием анемии на 2 – 3 неделях жизни

Практически не бывает грозных осложнений в виде ядерной желтухи, ДВС-синдрома.

Клиническая характеристика степеней тяжести ГБН.

Легкое течение ставится при уровне гемоглобина при рождении более 140г/л, билирубина пуповинной крови менее 60 мкмоль/л. В динамике болезни отмечаются умеренно выраженные клинико-лабораторные данные, требующие только консервативного лечения. Осложнения отсутствуют.

При среднетяжелом течении желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте и в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте. Уровень гемоглобина при рождении менее 140г/л. Динамика клинико-лабораторных данных требует заменного переливания крови.

При тяжелом течении уже при рождении отмечаются: выраженная желтуха (билирубин пуповинной крови более 85 мкмоль/л), тяжелая анемия (гемоглобин мене 100г/л). Течение болезни характеризуется наличием признаков билирубиновой интоксикации. Требуется 2 и более заменных переливаний крови.

Диагностика ГБН.

Пренатальная диагностика:

• тщательный сбор акушерского анамнеза, выявление женщин из групп риска по ГБН (оценить количество беременностей и интервал между ними, имели ли место переливания крови, пересадка органов, наличие ГБН у предыдущих детей, осложнения настоящей беременности);

• определение титра антител. Во время беременности проводится не менее 3-х раз: при постановке беременной на учет, в 18 – 20 недель гестации и далее по показанием в зависимости от наличия и титра антител (при росте титра – еженедельный контроль); иммунологический мониторинг - определение титра IgM реакцией гемагглютинации ( диагностический титр для a и b-антител 1:512 и более; резус-антител в 1-й половине беременности 1:32, во 2-ой 1:128 и более; “скачущий титр”; положительная непрямая реакция Кумбса, свидетельствующая о наличии IgG,

• амниоцентез (исследование околоплодных вод). Если титр антител 1:16 – 1: 32, то в 26 – 28 недель гестации исследуют оптическую плотность околоплодных вод (повышается), содержание глюкозы, белка (повышены) эстрогенов (снижены).

• УЗИ плода и плаценты в сроке 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель. Можно выявить отечную форму ГБН (асцит, поза Будды), утолщение плаценты, гепатоспленомегалию.

• на КТГ - гипоксия плода.

Постнатальная:

1. Выделение новорожденных группы риска развития ГБН.

2. Клинические проявления: желтуха и бледность кожных покровов, отеки, неврологическая симптоматика.

3. Лабораторная диагностика:

• определение группы крови и резус-фактора у новорожденных, родившихся от матерей с О (I) группой и Rh - отрицательной принадлежностью крови,

• определение уровня билирубина в пуповинной крови (более 51-61 мкмоль/л),

• динамика уровня билирубина по его фракциям,

• определение почасового прироста билирубина (более 5-6 мкмоль/л)

Br2 - Br1

T2 - T1

• общий анализ крови: Hb, Er, Tr - снижены, ретикулоциты - более 7 %0 , нормобласты - более 50% , умеренный лейкоцитоз,

4. Иммунологическая:

• прямая реакция Кумбса, выявляет наличие комплексов АГ-АТ, исследуемым материалом являются эритроциты новорожденного, к которым добавляется антиглобулиновая сыворотка, которая способствует агглютинации имеющихся комплексов. При групповой несовместимости данная реакция положительная в первые 2-3 дня, Rh-конфликте - положительная с рождения;

• непрямая реакция Кумбса, свидетельствует о наличии свободных блокирующих антител- IgG, для этого используют сыворотку больного ребенка, куда добавляют эритроциты известной антигенной структуры (групповой и резус принадлежности), затем через определенный промежуток времени производят отмывание эритроцитов с последующим добавлением антиглобулинов сыворотки. Реакция положительная на 1-2 сутки.

• Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови новорожденных - увеличение IgM и снижение IgG.