Российский Университет Дружбы Народов

Медицинский факультет

Кафедра пропедевтики внутренних заболеваний

Зав.Кафедрой, д.м.н., проф. Кобалава Ж.Д

История болезни

Куратор: Тотаева Дана

Преподаватель: Багманова Н.Х.

Общие сведения

Фамилия, Имя, Отчество:Коротаев Александр Валерьевич

Пол:мужской

Возраст:22 года

Профессия: учащийся МГУ

Время поступления в клинику: 23.03.12 г.в 17:48.

Жалобы

Основные:

- На кашель, с отхождением слизистой мокроты.

- На температуру до 38-39 градусов.

Дополнительные:

-На общую слабость.

История настоящего заболевания

Заболел ОРВИ 2 недели назад. Принимал жаропонижающие, противовирусные препараты. Хронические заболевания отрицает. В связи с ухудшением состояния, был госпитолизирован в ГКБ № 64.

История жизни больного

Место рождения. Развитие в детском и юношеском возрасте: родился в Воронеже в благополучной семье. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительными. С раннего детства рос и развивался нормально, наравне со сверстниками.

Семейный анамнез: холост

Образование: неоконченное высшее

Профессиональный анамнез:не работает

Наследственный анамнез: не отягощен.

Жилищно-бытовые условия: живетв общежитии, бытовые условия удовлетворительные

Вредные привычки: нет.

Аллергологический анамнез:аллергий не имеет.

Перенесенные заболевания:ОРВИ.

Отрицает: СД, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ и другие венерические заболевания, онкозаболевания, психические расстройства, травмы.

Перенесенные операции:

Не переносил.

Настоящее состояние больного

Общее состояние:относительно удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение:активное.

Температура тела: 37,0° С.

Телосложение: нормостеническое (эпигастральный угол 90°).

Рост: 183 см.

Вес:89 кг.

Индекс массы тела: (вес/рост²): ИМТ= 24,3 кг/м² (нормальный вес).

Кожа и слизистые оболочки: кожа бледно-розового цвета, эластичность и тургор нормальные. Зуда нет. Сыпи, кровоизлияния, пигментации, рубцы отсутствуют. Повышенной потливости нет. Ногти и волосы без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка:нормально развита, абдоминальное ожирение отсутствует. Окружность талии 85 см. Отеков и пастозностей нет.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, околоушные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, безболезненны.

Мышечная система: жалоб нет. Степень развития умеренная. Болезненность при пальпации не выявляется. Тонус мышц и мышечная сила удовлетворительные. Атрофия, расстройства функции мышц, параличи, парезы и судороги отсутствуют.

Костная система: жалоб нет. Деформация, искривление костей, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» отсутствуют. Кости при поколачивании безболезненны. Кифоза, сколиоза, лордоза нет.

Суставы: жалоб – болей в суставах нет. Утренняя скованность отсутствует. Деформация, припухлость, болезненность суставов не наблюдается. Движения в полном объеме.

Органы дыхания

Жалобы:Кашель, с отхождением вязкой слизистой мокроты желтого цвета.

Осмотр:носовое дыхание свободное, носовых кровотечений нет. Осиплость голоса, афония отсутствуют. Голос ясный.

Форма грудной клетки: нормостенический тип телосложения. Эпигастральный угол составляет 90°. Обе половины грудной клетки симметричны. Деформации позвоночника (лордоза, кифоза, сколиоза) нет.Над- и подключичные ямки выражены слабо.

Дыхание: ЧДД – 17вмин, ритм правильный. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация:болезненных областей при пальпации грудной клетки не наблюдается. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия:При сравнительной перкуссии: перкуторный звук – легочный, одинаковый с обоих сторон, локального изменения звука нет.

Топографическая перкуссия–высота стояния верхушек спереди – 3-4 см от ключицы, сзади – VII шейный позвонок.

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
L. parasternalis	Верхний край VI ребра	-
L. mediaclavicularis	VI межреберье	-
L. axillarisanterior	VII ребро	VII ребро
L. axillarismedia	VIII ребро	VIII ребро
L. axillarisposterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X	X
L. paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии с обеих сторон – 7 см.

Аускультация:дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофонии нет.