Ф.И.О.- Степанова Екатерина Юрьевна

Возраст- 32 года

Пол- женский

Профессия- юрист-консультант

Домашний адресс- ул.Ак. Лобачевского д.37,кв 316.

Дата поступления- 15.10.11.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на приступообразные боли, усиливающиеся в ночное время суток, в левой половине нижней челюсти, при этом больная не может указать на причинный зуб. Жалобы на резкую болевую реакцию при приеме горячей пищи.

Анамнез жизни:

Родилась 12 июня 1978 года в г.Владикавказ,где и окончила гимназию №5.Окончила РУДН.

Живет с мужем и детьми в двухкомнатной квартире.

Питается 3 раза в день. Условия жизни хорошие.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: ОРВИ, детские инфекции (корь, краснуха, ветрянка).ВИЧ,Гепатит В,С,туберкулез,сифилис и др.заболевания отрицает.

Больная находится на 2ом триместре беременности.Пациентка была направленна на консультацию к врачу гинекологу,который дал заключение о возможности лечения амбулаторно.Под присмотром анестезиолога и рекомендовал применение анестезии без вазоконстрикторов.

Вредные привычки: курение,прием алкогольных и наркотических средств отрицает.

Гигиена полости рта-удовлетворительная.(чистит зубы 2 раза в день).

История настоящего заболевания

Зуб 24

Около 5 месяцев назад пациет впервые почувствовал слабые ночные боли, а также боли, появляющиеся при приеме горячей пищи, которые он купировал таблеткой “Кетарола”, к врачу не обращался.Затем появилась боль при накусывании. Эти ощущения проявлялись периодически.

Зуб 21

Больная считает себя заболевшей примерно неделю назад, начиная с появления нестерпимых ночных болей в области левой половины нижней челюсти. Примерно в 2005 году производилось лечение среднего кариеса 37 зуба, полгода назад пломба выпала, больная к врачу не обращалась, через 4 месяца появились боли при приеме пищи. Далее пациентку начали мучить резкие приступообразные ночные боли, которые она пыталась устранить аналгетиками «кетарол», последнюю неделю анальгетики не помогали.

Настоящее состояние больного:

5. Осмотр пациента

Общее состояние.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Рост 160 см, вес 73 кг, конституциональный тип - гиперстенический. Положение активное.

Внешний осмотр лица

Выражение лица спокойное. Конфигурация лица не изменена, высота нижнего отдела лица соответствует среднему и верхнему отделу. Кожа обычной окраски: шелушения, сухости, сыпи, припухлостей не выявлено; тургор кожи соответствует возрасту. Носогубная складка сглажена.

При пальпации костей лицевого скелета патологии не обнаружено. Открывание рта свободное, безболезненное. Движения нижней челюсти плавные, без щелчков.

При пальпации точек выхода тройничного нерва боль не возникает.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Исследование полости рта

Красная кайма губ без патологических изменений, губы умеренно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок не выявлено.

Слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено. Уздечки верхней и нижней губы хорошо выражены. Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, обычных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает.

Слизистая оболочка щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений, отечности не наблюдается.

Язык обычных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв не выявлено. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.

Зев бледно-розового цвета, умеренно увлажнен, отеков не выявлено. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах, налета не выявлено.

Зубная формула:

							C	P	C		Pr
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
												O	O

C- кариес

P- острый диффузный пульпит

Pr- хронический гранулематозный периодонтит

O- отсутствие

Прикус ортогнатический

Цвет зубов не изменен, аномалии положения зубов не выявлено.

Некариозных поражений зубов (гипоплазии, флюороза, клиновидного дефекта, патологического стирания зубов) не выявлено.

Описание больного зуба:

Зуб 21

имеется глубокая кариозная полость, выстланная размягченным пигментированным дентином. Зондирование и перкуссия зуба болезненны.

Зуб 24

При осмотре на жевательной поверхности обнаружена глубокая кариозная полость. Имеется широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Перкуссия вызывает незначительную болевую реакцию.

Зуб 22

При осмотре обнаружена глубокая кариозная полость на небней поверхности. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а дно и стенки полости нет.

Реакция на холод резко болезненно, после устранения раздражителя боль проходит не сразу. Перкуссия зуба безболезненна.

Дополнительные методы исследования.

ЭОД:

Пульпа 11 зуба реагирует на силу тока 4 мкА.

Пульпа 22 зуба реагирует на силу тока 6 мкА.

Пульпа 21 зуба реагирует на силу тока 24 мкА.

24 зуб реагирует на силу тока 160 мкА.

Данные рентгенографии:

24 зуб – кариозная полость расположенная на жевательной поверхности зуба, широко сообщается с полостью зуба. Обнаруживается расширение периодонтальной щели(на 0.2 мм в области веохушки зуба). Очаг деструкции в области верхушки корня с нечеткими, неровными контурами.

Дифференциальный диагноз:

Зуб 21

Острый диффузный пульпит необходимо дифференцировать от острого очагового пульпита, обострившегося хронического пульпита, апикального периодонтита, глубокого кариеса.

Дифференциальный диагноз с острым очаговым пульпитом проводится на основании длительности болевого приступа, наличия иррадиирующих болей, болезненной реакции при перкуссии, которые характерны для острого диффузного пульпита.

Для верхушечного периодонтита в отличие от острого диффузного пульпита характерны локализованная непрерывная ноющая боль, резкая боль при накусывании на больной зуб. Иногда имеются гиперемия и отечность переходной складки и боль при пальпации области проекции верхушки корня зуба. Реакция на температурные раздражители при периодонтите безболезненна, тогда как при остром диффузном пульпите имеются боли, вызванные холодными раздражителями (при этом, после прекращения действия раздражителя, боль сохраняется некоторое время).

В отличие от острого очагового пульпита, при глубоком кариесе боли не иррадиируют, перкуссия безболезненна, реакция на температурные раздражители не сохраняется, после прекращения его действия.

24 зуб

Обострение хронического гранулематозного периодонтита необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1) с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации. Общие признаки: наличие всех симптомов острого и хронического воспаления; резкая боль при перкуссии; резкая боль при прикосновении и накусывании на больной зуб; ЭОД — более 100 мкА; увеличение лимфатических узлов и болезненность их при пальпации; повышение температуры тела, озноб, общее недомогание. Различия: длительность заболевания (выясняется из анамнеза); данные рентгенографии: отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите; наличие изменений, выраженных либо расширением, деформацией периодонтальной щели, деструкцией компактной пластинки периодонта или деструктивными нарушениями костной ткани в области верхушки корня, при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита;) дисколорит эмали и дентина при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита, что связано с длительностью срока заболевания; отсутствие свищевого хода при остром верхушечном периодонтите; наличие свищевого хода, из которого выделяется гнойный экссудат, обязательно при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита. 2) с локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования. Общие признаки: наличие всех признаков воспаления; увеличение регионарных лимфатических узлов. Различия: бочкообразное изменение конфигурации и размеров 1-2 межзубных сосочков; появление обильного кровотечения при прикосновении к межзубному сосочку при гингивите и пародонтите; выделение гнойного экссудата при пальпации края десны; наличие подвижности зуба; сохранение электровозбудимости пульпы зуба в пределах 2-6мкА; на рентгенограмме - резорбция костной ткани по вертикаль­ному либо смешанному типу в области проекции больного пародонта. 3) с невралгией тройничного нерва, которая характеризуется наличием курковых зон, выявляющихся из анамнеза и при пальпации. Чаще всего при невралгии тройничного нерва подозреваемые зубы интактны, перкуссия их безболезненна, а боль может возникать только в том случае, если сам зуб является курковой зоной. 4) с хроническими верхушечными периодонтитами проводят в период ремиссии обострения околоверхушечного процесса или во время лечения обострившихся форм хронического верхушечного периодонтита. В постановке диагноза помогает тщательный сбор анамнеза и внутриротовая рентгенография больного зуба.

22 зуб

Глубокий кариес дифференцируют от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпитов.

От среднего глубокий кариес отличается глубиной поражения, зондированием. При среднем кариесе зондирование болезненно по стенкам зуба, а при глубоком - по дну полости.

От острого очагового и хронического фиброзного пульпитов глубокий кариес отличается характером болей; при пульпите более продолжительные и приступообразные боли от внешних раздражителей и самопроизвольные боли. Важным диагностическим моментом является наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба при пульпите. Снижение возбудимости пульпы в пределах 16-60 мкА также свидетельствует о поражении коронковой пульпы.

11 зуб

Средний кариес дифференцируют: 1) с клиновидным дефектом, который локализуется у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму клина, протекает бессимптомно. 2) с глубоким кариесом, для которого характерна более глубокая кариозная полость с нависающими краями, располагающаяся в пределах околопульпарного дентина, зондирование дна болезненно, механические, химические и температурные раздражители вызывают боль, быстро проходящую после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна. Для среднего кариеса характерна небольшая полость, расположенная в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению. 3) с хроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать так же бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болезненных ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизированна. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2-6 мкА, а при периодонтите – на ток силой более 100 мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня.

Диагноз и его обоснование:

Диагноз поставлен на основании основных и дополнительных методов иследования.

21 – острый диффузный пульпит

22 – глубокий кариес

16 – хронический гранулематозный периодонтит

11- средний кариес

План лечения:

1 – эндодонтическое лечение

2 – лечение кариеса

3 – удаление

4 – ортопедическое лечение( цельнолитой мостовидный протез)

Лечение:

21 зуб

16.10.11.

Состояние пациентки удовлетворительное, жалобы те же.

Под торусальной анестезией, Sol. Ultracaini 2%, произведено вскрытие полости зуба, раскрытие, пульпэктомия коронки и корня, раскрытие устья канала, механическая и медикаментозная (перикись водорода 3%, паркан) обработка канала, обработка канала эндомотром, расширение корневого канала до 30 размера, проведен контроль длины канала по апекс-локатору, длина канала 13,8 мм. Канал запломбирован эндометазоном (Endomethasone Ivory) и гуттаперчевыми штифтами, методом латеральной конденсации. Рентген-контроль, наложение временной повязки (дентин-паста)

Явка: 18.10.2011.

Состояние пациентки удовлетворительное, жалоб на боль в 3.7 зубе нет.

Извлечена временная пломба, медикаментозно обработана полость зуба (3% перекисью водорода), установлена изолирующая прокладка (Витребонд) сэндвич-техникой (до эмалево-дентинной границы, несколькими порциями, каждую засвечивая).

Произведено протравливание (полость обработана 37% ортофосфорной кислотой (20 секунд), затем промыта (30 секунд), высушена и изолирована от влаги).

Нанесена адгезивная система Adper Single Bond 2, фотоплоимеризована.

Поставлена постоянная пломба из светоотверждаемого композиционного материала Filtek Supreme XT

Шлифовка, полировка пломбы.

Рекомендации: не принимать пищу в течение 2х часов.

19.10.11.

Зуб 24

Проводим торусальную анестезию Sol. Ultracaini 2%, Sol. Adrenalini hydrосhloridi 0,1 % gtt.

[Пациента просим максимально открыть рот. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, при этом шприц располагают на уровне моляров противоположной стороны. о вкола иглы находится на пересечении горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности третьего верхнего моляра, и вертикальной линии, проходящей между латеральным скатом крыловидно-нижнелюстной складки и щеки. Иглу продвигают до кости. Вводят основное количество анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Затем иглу выводят в обратном направлении на несколько мм, инъецируют оставшееся количество анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 10-15 мин.]

Приступаем к операции удаления зуба.

1. Выполняем сепарацию круговой связки зуба и десны с помощью гладилки.

2. Осуществляем наложение щипцов (клювовидные с несходящимися щечками). Одну щечку щипцов накладывают на вестибулярную, другую – на оральную поверхность зуба. Ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.

3. Продвижение и смыкание (фиксация) щипцов.

4. Вывихивание зуба. Первое вывихивающее движение производим в оральную сторону. Вывихивание осуществляется раскачивающими маятникообразными движениями в вестибулярную и оральную стороны (люксация).

5. Извлечение зуба из альвеолы (тракция) производят после того, как корни зуба потеряли с ней связь. Эту манипуляцию проводят плавно, без рывков.

6. Кюретаж с помощью кюретажной ложки, сглаживание острых краев альвеолы (скусываем щипцами, сглаживаем бором).

7. Пальцами с марлевыми тампонами сдавливают края альвеолы, чтоб она заполнилась кровяным сгустком.

Даны рекомендации не принимать горячую пищу в течение суток, соблюдать правила индивидуальной гигиены полости рта.

25.10.11.

Зуб 22

Состояние пациента удовлетворительно. Он не предъявляет жалоб на вылеченный зуб. Проведена антисептическая обработка полости рта слабым раствором хлоргексидина 0.05 % . Больному проведена двусторонняя инфильтрационная анастезия Sol. Mepivastesini 3% - 2мл карпульным шприцом. Наложили коффердам. Далее мы провели: раскрытие, расширение кариозной полости, иссечение(некроэтомии) нежизнеспособных твердых тканей зуба, формированию полости(по первому классу) и обработка эмалевого края кариозной полости. (При формировании полости при глубоком кариесе необходимо учитывать топографию пульповой камеры поэтому дно кариозной полости не всегда имеет форму ровной плоскости, а несколько повторяет конфигурацию пульпы и ее рогов, т.е делаем ее немного выпуклой. При лечении глубокого кариеса использовали лечебные прокладки, содержащие различные медикамнтозные добавки (oдонтотропным действием, стимулируют репаративную функцию пульпы зуба, бактерицидным действием, противовоспалительное действие на пульпy, действовать обезболивающе, не раздражать пульпу зуба). Шаровидным бором мы провели вскрытие и раскрытие полости. Механическим наконечником провели некроэткомию, далее зондом проверели стенки и дно (они должны быть плотными и должен присутствовать характерный скрежет). Цилиндрическим бором cформировали дно и стенки полости. Наложение изолирующей прокладки.Затем фиссурным бором сформировали фальц на 45’.Заключительным этапом лечения мы восстановили анатомическую форму зуба и его функции при помощи композитного пломбировочного материала светового отверждения. (Filtek 3M).

24,35,36 зубы

25.11.11.

Зубы 34,37 и 23,25 препарируем под металлокерамические коронки, снимаем 2,5 мм тканей, все стенки параллельны между собой, формируем уступ с выемкой. Снимаем оттиски силиконовой массой «Bisico» с верхней (вспомагательный оттиск) и нижней (рабочий) челюстей, на оттиск нижней челюсти наносим корригирующий слой и еще раз проснимаем область отпрепарированных зубов. Определяем центральную окклюзию. Далее делаем временные коронки. Используя ранее сделанный частичный слепок нижней челюсти: в месте отсутствующего зуба на слепке вырезаем кусок, заполняем частичный оттиск пластмассой «Luxatemp» цвета А3 и отжимаем. Пластмасса заполняет пустоту между оттиском и отпрепарированным зубом, формируя зуб. Снимаем оттиск, достаем клинически изготовленные временные коронки, обрабатываем их, формируем отсутствующий зуб, полируем, смотрим не завышают ли они прикус используя копировальную бумагу, когда работа по изготовлению временного мостовидного протеза закончена, обрабатываем поверхности зубов и поверхности искусственных коронок гидролью, замешиваем временный цемент «Temp bond» и фиксируем их, удаляем излишки цемента. Обрабатываем оттиски верхней и нижней челюстей, отдаем их в лабораторию.

28.11.11.

Снятие временных коронок. Припасовка каркаса мостовидного протеза. Использование коррегирующей массы для проверки прилегания опорных коронок к культи зуба, край каркаса плотно прилегает к уступам, определение цвета будущего протеза. Основной цвет А3, пришеечная область цвета А3,5, голубая прозрачность. Фиксация временных коронок материалом «temp bond».

11.01.2012.

Снятие временных коронок. Припасовка мостовидного протеза, проверка межокклюзионного взаимоотношения протеза с зубами-антагонистами в центральной, боковой, передней окклюзиях и во всех фазах артикуляции используя копировальную бумагу. Избирательное пришлифовывание, проверка цвета. Фиксация временных коронок цементом «temp-bond».

14.01.2012.

Снятие временных коронок. Фиксация постоянного мостовидного протеза на временный цемент «Temp-bond».

Рекомендации: профессиональный осмотр через 2-3 недели, фиксация на постоянный цемент.

24.01.2012.

Снятие мостовидного протеза, фиксация на постоянный цемент «Fugi».

Рекомендации: профессиональный осмотр через 6 месяцев.

Лабораторные этапы изготовления протеза.

По полученным слепкам техник изготавливает модели, сопоставляет их в положении центральной окклюзии фиксирует в артикулятор. Моделируют восковую композицию цельнолитого мостовидного протеза. Гипсовые культи опорных зубов покрывают лаком, оставляя свободной от него пришеечную часть, тем самым обеспечивая точность прилегания литой коронки к пришеечной части культи зуба. Затем изготавливают на каждый опорный зуб по два пластмассовых колпачка, толщина первого -0,1мм, второго- 0,3мм. Вместо внутреннего колпачка часто наносят на культю зуба 2 слоя лака. Первый колпачок предназначен для компенсации объемной усадки и для прослойки цемента, второй- для получения чистой поверхности, большей жесткости восковой репродукции и предупреждения ее деформации при формовке. Для получения вырезают два диска указанной толщины, складывают вместе, фиксируют в специальном зажиме и нагрев над пламенем газовой горелки до пластичного состояния, устанавливают над кюветой в которой имеется мольдин. Взяв из модели гипсовую культю зуба, располагают ее по центру размягченного диска и погружают зуб в мольдин. При этом культя коронки зуба плотно обжимается пластмассовыми дисками. После затвердения их подрезают на уровне шейки. Установив культи опорных зубов с полипропиленовыми колпачками на модели в прежнее положение, моделируют остов всего протеза из воска. После этого подготавливают восковую композицию мостовидного протеза к литью. На оральной поверхности восковой заготовки мостовидного протеза создают литнико- питающую систему. При этом штифты с моделями резервуаров для сплава укрепляют на каждом звене протеза ( длина штифта- не более 5 мм, диаметр- не более 2-3 мм). Все муфты соединяют резервуарной полоской, которая придает восковой репродукции жесткость и предохраняет ее от деформации при снятии с рабочей модели. К резервуарной полосе прикрепляют штифты из воска, после выплавления которых в огнеупорной массе образуются каналы для прохождения расплавленного металла. Восковую репродукцию осторожно снимают с рабочей модели, удаляют внутренние колпачки, покрывающие культю зуба, оставляя наружные колпачки. Образовавшееся пространство от внутренних колпачков в литой коронке служит местом для цемента, фиксирующего после окончательного изготовления протез. Восковой остов протеза устанавливают на отливочный конус, накрывают литьевым кольцом (опокой) и заполняют огнеупорной массой. После ее затвердевания удаляют штифты, кювету- опоку подвергают термической обработке в муфельной печи при темп. от 200 до 800С в течение 1 ч. Затем заполняют форму расплавленным металлом, охлаждают кювету, отделяют отлитый протез от формовочной массы и обрабатывают на пескоструйном аппарате. Припасовку литых коронок зубной техник производит вначале к каждому в отдельности опорному зубу, удалив его из модели, а затем в целом на модели. Специальная технология, направленная на снижение усадки сплавов (покрытие опорных зубов одним-двумя слоями лака, использование низкоусадочных сплавов и специальных сортов моделировочных восков, конструирование литниковой системы, применение специальных огнеупорных масс и особый режим литья сплавов), позволяют получать достаточно точные отливки мостовидных протезов.)