1. Общие сведения.

Ф.И.О.:О.А.О.

Пол: муж.

Возраст: 24 лет.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 174 см.

Вес: 70 кг.

Окружность талии: 85см.

Индекс массы тела: 23,1 кг/м²

Профессия: певец

Адрес (постоянное место жительства): квартира в Москве.

Дата поступления в клинику: 10.02.2016.

2. Жалобы.

Основные:

Охриплость, утомляемость голоса, иногда афония.

Дополнительные:

Першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

3. Анамнез заболевания.

4. Анамнез жизни.

Отклонения в развитии в детском возрасте: не отмечает.

Образование: среднее.

Профессиональный анамнез: работа электромонтажница .

Семейное положение: замужем, есть дочь и сын.

Гинекологический анамнез: роды 2, менопауза с 51 лет.

Социальный анамнез: бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное. Больничный лист за последние 12 месяцев не открывался. Вредные привычки: наркотики отрицает, курение отрицает, алкоголь отрицает.

Лекарственная непереносимость: не отмечает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Перенесённые заболевания: отрицает.

Хирургический анамнез: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: проживание в эпидемически опасной местности – нет. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения – нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций, гинекологических и иных манипуляций – нет. Наличие туберкулеза отрицает, венерических заболеваний отрицает, парентеральных гепатитов – нет. ВИЧ-инфекций нет.

Наследственность: анамнеза ранних событий осложненный (мать умерла в 59 лет).

5. Данные физического обследования. Общий осмотр.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: пассивное.

Телосложение: нормостеническое (пропорции тела нормальные, эпигастральный угол прямой, форма грудной клетки конусовидная, соотношение переднезаднего размера грудной клетки к поперечному составляет 2/3, межрёберные промежутки не выражены).

Питание: избыточное, абдоминальное ожирение.

Температура тела: нормальная, 36,6С.

Кожа и слизистые оболочки: нормальной окраски и влажности, чистые, трофических расстройства (синяки на руках). Тургор на ногах снижен. Ногти и концевые фаланги не изменены. Расчёсов, сыпи, пигментаций, кровоизлияний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожно-жировой клетчатки чрезмерное. Абдоминальное ожирение. Отёки и пастозность нижних конечностей.

Молочные железы: без особенностей, симметричные.

Щитовидная железа: пальпаторно не увеличена.

Лимфатическая система: периферические лимфоузлы не увеличены, мягкие, подвижные, безболезненные, не связанные между собой и окружающими тканями.

Мышечная система: развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранён, болезненности при пальпации нет. Функции мышц не нарушены, параличей и парезов нет.

Кости: болей и деформаций нет. Безболезненны при пальпации и поколачивании. Изменений концевых фаланг по типу барабанных палочек нет.

Суставы: болей и деформаций нет. Безболезненны при пальпации, утренней скованности нет, движение в суставах в полном объёме.