^ФГАОУ ВО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ  

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, Колтунов И. Е.

Руководитель: Глазырина А.А.

 

История болезни

Пациентки П 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Гемангиома мягких тканей щечной области лица

 Время курации с 19.09.15 по 25.09.15

Студент Строганов Н.А.

Москва

2015

I.Паспортная часть

Пациентка А

Пол женский

Возраст: 0+4м

Дата рождения 22.04.2015

Постоянное место жительство: Россия, г.Москва

Дата поступления в клинику 31.08.15 10:25

II.Жалобы при поступлении

Жалобы при поступлении: Активных жалоб нет

III.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В течении 1 месяца мама отмечала объёмное образование с постоянным ростом, быстро увеличивающиеся в размерах. Обратилась в МДГКБ с целью диагностики и лечения.

IV.История жизни больного (Anamnesis vitae)

Ребенок от 1 беременности, с осложнениями: отслойка плаценты на 11недели, нарушение маточной плаценты, кровотечение.

Роды 1, экстренное кесарево сечение, на 35-35 неделе.

Родился с массой 1880, рост 40 по Апгар 6-7, грим громкий, сразу; была асфиксия в связи с внутриутробной пневмонией, поэтому была направленна в реанимацию на ИВЛ на 8 суток, к груди не прикладывали.

Вскармливание искусственное с рождения

Психо-моторное развитие: начала держать голову в 3 месяца

Профилактические прививки: медицинский отвод до 6 мес.

Аллергичекский анамнез: лекарственная аллергия к атропину

Перенесенные заболевания: врожденная пневмония

Семейный анамнез: У матери врожденный порок сердца (ВПС), Дефект межжелудочковой перегородки ( ДМЖП), хронический гастрит. Вероятность рождения ребенка с пороком 3%.

V. Настоящее состояние пациента (Status praesens)

1. Общий осмотр

Общее состояние относительно удовлетворительное

Сознание ясное.

Положение активное.

Антропометрические показатели: Правильного телосложения. Конституция нормостеническая. Эпигастральный угол = 90°. Температура тела в подмышечной впадине 36,7°С.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности и эластичности, кожные покровы лица немного гиперемированы, тургор кожи сохранен. Сыпи, следов расчесов, кровоизлияний и пигментаций на кожных покровах нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатическая система: лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не пальпируются.

Костная система: деформаций, искривления костей, болезненности при поколачивании нет. Болезненности в крупных и мелких суставах нет, движения, активные и пассивные, сохранены в полном объеме.

Мышечная система: развита умеренно, болезненности при пальпации нет, тонус мышц сохранен.

Суставы: симметричны, не деформированы, изменений при осмотре не обнаружено.

2. Органы дыхания.

Осмотр: носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая.

Характер дыхания: ЧД 32 , отдышки, кашля , выделения из носа нет.

Пальпация безболезненна, отека и выпячивания межреберных промежутков – нет, стояния мягких тканей грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в норме, грудная клетка резистентная.

При перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки, локальных изменений звука нет.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек каждого легкого 3 см над ключицей;

Топографическая линия	Справа	Слева
По linea parasternalis	Верхний край 6-го ребра	-
По linea medioclavicularis	Шестое межреберье	-
По linea axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
По linea axillaris media	8 ребро	8 ребро
По linea axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
По linea scapularis	10 ребро	10 ребро
По linea paravertebralis	Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка	Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см с обеих сторон, по лопаточной линии – 6 см с обеих сторон.

Аускультация: дыхание несколько ослабленно ( норма), пуэрильное – слышен весь вдох и весь выдох; проводится во все отделы, хрипов нет.