6.6. Недержание мочи

Недержание мочи — проявление самых разнообразных заболева¬ний и пороков развития. Недержание мочи доставляет физические неудобства ребёнку и вызывает различные социальные проблемы, за¬трудняющие пребывание ребёнка в детском коллективе. Поэтому каждого больного, обратившегося с жалобами на недержание мочи, должен тщательно обследовать педиатр.

Характер недержания мочи нуждается в чёткой дифференциров-ке. Выделяют дневное, ночное и тотальное недержание мочи, а так¬же с сохранённым, усиленным (императивным), ослабленным позы¬вом на мочеиспускание и без позыва; следует дифференцировать также неудержание мочи (после эпизода потери мочи возможен сра¬зу же акт мочеиспускания) и недержание мочи (после потери мочи мочевой пузырь пуст).

Классификация

Заболевания, вызывающие недержание мочи, условно можно раз¬делить на следующие группы.

I. Пороки развития мочевого пузыря и наружных половых орга-

нов, сопровождающиеся недостаточностью сфинктерного аппарата

мочевого пузыря: экстрофия мочевого пузыря, эписпадия.

II. Пороки развития верхних мочевых путей, сопровождающиеся внесфинктерной эктопией устья мочеточника.

III. Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника с по¬ражением спинного мозга (spina bifida, агенезия крестца и копчика, диастематомиелия и др.).

IV. Воспалительные изменения нижних мочевых путей.

V. Недержание мочи функционального характера, связанное с

незрелостью систем, отвечающих за регуляцию акта мочеиспускания.

Группа I

Выяснение причины недержания мочи при заболеваниях, отно¬симых к I группе, обычно не вызывает затруднений уже при осмотре больного. Недержание мочи, как правило, бывает тотальным, хотя при эписпадии полового члена (или клиторной форме у девочек) возможно только неудержание мочи при напряжении — плаче, кашле. Устранение недержания мочи осуществляют хирургической коррекцией вызвавшего его порока.

Группа II

При заболеваниях, относимых ко II группе, обращают на себя вни¬мание жалобы на особый вид недержания мочи — на фоне нормального акта мочеиспускания с сохранённым позывом и обычными пор¬циями мочи отмечают её подтекание. Эти жалобы характерны для больных с эктопией устья мочеточника, обычно наблюдаемой при удвоении верхних мочевых путей. Подтверждению диагноза помога¬ют УЗИ и экскреторная урография. Некоторую помощь может ока¬зать проба с введением в мочевой пузырь по катетеру метилтиони-ния хлорида. Подтекание неокрашенной мочи не через катетер свидетельствует о внесфинктерной эктопии устья мочеточника. Ди¬стопию устья мочеточника у девочек встречают в 4 раза чаще, чем у мальчиков.

Лечение недержания мочи при внесфинктерной эктопии устья мо¬четочника только хирургическое. Оно заключается в наложении уре-тероуретероанастомоза (мочеточник с эктопированным устьем анас-томозируют с нормально расположенным).

Группа III

Недержание мочи, вызванное аномалиями пояснично-крестцово-го отдела позвоночника и дистальных отделов проводникового аппа¬рата спинного мозга, является самым тяжёлым. Недержание мочи то¬тальное, позыв ослаблен или отсутствует, выявляют также сочетанное недержание кала и нижний парапарез. Уточнить причину помогает рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночни¬ка (рис. 6-57).

Таким образом, тщательное изучение анамнеза, внимательный ос¬мотр больного, общий анализ мочи, регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника, а при необходимости УЗИ и эндоскопическое ис¬следование помогают разобраться в возможных причинах недержа¬ния мочи.

Лечение этой группы больных требует совместных усилий нейро¬хирурга, невропатолога, уролога, ортопеда.

Группа IV

Воспалительные изменения нижних мочевых путей могут быть при¬чиной неудержания мочи, преимущественно дневного, с императив¬ным позывом. Недержание мочи, как правило, в этих случаях появля¬ется после периода благополучия, когда ребёнок нормально удерживал мочу. Диагностике помогает выполнение общего анализа мочи. При мочевом синдроме необходимо комплексное обследование.

Группа V

Это группа больных с недержанием мочи функционального харак¬тера, обусловленным незрелостью систем, регулирующих акт моче¬испускания. В обеспечении фазного характера уродинамики (накопление и опорожнение) принимают участие все структуры нижнего от¬дела мочевого тракта: детрузор, гладкомышечный внутренний и по¬перечно-полосатый наружный сфинктеры, мышцы тазового дна. Ре¬гуляция акта мочеиспускания осуществляется с помощью сложных нейрогуморальных механизмов, из которых наиболее важны следу¬ющие:

• спинальный центр регуляции мочеиспускания, функциональ¬но разделяемый на симпатический и парасимпатический от¬делы;

• корковые и подкорковые центры регуляции мочеиспускания;

• соматическая иннервация мышц тазового дна;

• система детрузор-стабилизирующих рефлексов, отвечающих за связь соматического и вегетативного звеньев регуляции акта мо¬чеиспускания;

• система биологически активных веществ (простагландины, се-ротонин, половые гормоны).

Множественность причин, сложность патогенеза и клинических проявлений недержания мочи требуют следующей чёткой диагнос¬тической программы.

• Определение характера и выраженности расстройств мочеиспуска¬ния по регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий. Анализ по¬лученных данных позволяет уже на этом этапе выявить изменения частоты мочеиспускания как в сторону снижения частоты, так и в сторону учащения (поллакиурия), что является характерным при¬знаком нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

• УЗИ (в случае необходимости — рентгеноурологическое обследо¬вание) для выявления сопутствующих поражений почек и мочевых путей.

• Спондилограмма для выявления костных маркёров миелодиспла-зии (рис. 6-58).

• Исследование уродинамики нижних мочевых путей (урофлоумет-рия в сочетании с электромиографией анального сфинктера, рет¬роградная цистометрия, профилометрия).

Лечение больных с функциональным недержанием мочи должно быть комплексным и воздействовать на все звенья патогенеза. Фар¬макотерапия предполагает применение следующих лекарственных средств:

• м-холиноблокаторов (атропина, оксибутинина, толтеродина);

• реокорректоров (никотиноил гамма-аминомасляной кислоты, пентоксифиллина, дипиридамола, препаратов никотиновой кис¬лоты);

• антигипоксантов — средств, улучшающих энергетический обмен в стенке детрузора (цитохрома-С, левокарнитина).

Наряду с медикаментозным лечением большая роль принадле¬жит физиотерапевтическим методам, направленным на нормализа¬цию коркового и вегетативного обеспечения акта мочеиспускания (электросон, гальванический воротник по Щербаку), купирующим незаторможенные сокращения и гиперрефлексию детрузора (теп¬ловые процедуры на область мочевого пузыря, анальная электро¬стимуляция).

Диспансерное наблюдение за больными, страдающими недержа¬нием мочи, осуществляют до выздоровления ребёнка. Следует отме¬тить, что о выздоровлении можно судить не только по исчезновению жалоб на недержание мочи, но и по нормализации ритма спонтан¬ных мочеиспусканий и уродинамических показателей.

16